經尿道前列腺等離子電切術后尿道狹窄發(fā)生率及危險因素分析

馮 偉，朱笑叢，胡雅芳

(北京積水潭醫(yī)院泌尿外科，北京 100096)

良性前列腺增生是中老年男性常見的泌尿外科疾病之一，成為影響患者生活質量的主要原因，外科手術被公認為緩解患者下尿路癥狀的最有效治療策略[1]。經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)已廣泛用于治療良性前列腺增生，當然也存在手術風險，術后并發(fā)癥對預后的影響不容忽視。尿道狹窄是PKRP后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達8%，臨床癥狀以尿潴留、排尿不暢和性功能障礙等為主，缺乏特異性，易與下尿路梗阻癥狀或尿道感染混淆，甚至誤診、漏診。對此，及時診治PKRP后尿道狹窄具有重要的臨床意義。然而PKRP后尿道狹窄的原因及病理機制仍不十分清楚，可能與圍術期多種因素影響有關，如年齡、病理特征、手術創(chuàng)傷等[2]。目前國內外關于PKRP后尿道狹窄的相關危險因素的臨床報道較多，但仍缺乏大樣本研究，尚未形成統(tǒng)一定論。鑒于臨床醫(yī)師對PKRP后發(fā)生尿道狹窄的初步評估起著關鍵作用，由此可見，分析PKRP后尿道狹窄的發(fā)生情況及危險因素，可能為及時采取有效的尿道狹窄預防措施提供依據。本研究基于上述問題，采取前瞻性對照研究，目的在于分析PKRP后尿道狹窄發(fā)生率及危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院自2015年1月至2019年3月收治的541例接受PKRP患者作為研究對象，年齡52～83歲，平均(68.54±1.87)歲；病程0.5～16年，平均(5.98±1.74)年。納入標準：術前問病史、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、直腸指診、彩超和術后病理證實為良性前列腺增生；具有PKRP治療指征，無手術及麻醉禁忌證；經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知悉研究內容，簽署知情同意書；具有準確的聯系方式，預計獲得隨訪超過6個月。排除標準：①合并其他泌尿系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重的重要臟器功能不全者；②中轉開放手術者；③有沁尿系統(tǒng)外科手術史者；④術前并發(fā)尿道狹窄或尿道閉鎖者。

1.2手術方法:所有患者均行PKRP，具體如下：采取腰麻或全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，準備齊全和調試相關設備，經尿道置入Gyrus 27F電切鏡，依次觀察尿道、膀胱和輸尿管口，準確識別相關解剖標志，評估前列腺增生情況，分別沿著5～7點的切除順序，將部分兩側葉及中葉增生組織切除，直至精阜上緣，深度直至前列腺包膜，充分止血，分別沿著相應切除順序，自膀胱頸部切除，直至精阜水平，修整膀胱頸部，注意保護尿道括約肌，待創(chuàng)面止血后，使用Ellik沖洗器吸出切除碎片，排尿試驗結果滿意后，留置氣囊導尿管，適當牽位，觀察沖洗液呈淡紅清亮后，結束手術，并將切除的標本送檢。術后給予膀胱沖洗、抗感染、輸液和營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.3隨訪方法:以查閱病歷系統(tǒng)、門診復查或電話聯系的方式進行隨訪，隨訪6個月，若出現排尿不暢、困難、時間延長，尿流無力等臨床表現，返院行尿道探子檢查、尿道內鏡檢查或尿道造影，以明確是否發(fā)生尿道狹窄。

1.4觀察指標:根據是否并發(fā)尿道狹窄分為尿道狹窄組和尿道正常組，比較兩組年齡、病程、術前基礎病、術前導尿、術前合并尿道感染、術前前列腺大小、切除重量、術中行尿道擴張整形、術中出血量、持續(xù)牽引時間、手術時間、術后尿管型號、氣囊注水量、術后留置導尿管時間，對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，以Pearson相關性分析PKRP后尿道狹窄患者相關獨立危險因素與最大尿流率的關系，使用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評價相關獨立危險因素對PKRP后尿道狹窄的預測效能。

2 結 果

2.1PKRP后尿道狹窄發(fā)生情況:在541例接受PKRP患者中，共獲得隨訪532例，隨訪率為98.34%；尿道狹窄31例，發(fā)生率為5.83%，其中前尿道狹窄23例、后尿道狹窄8例；狹窄長度5～10mm，平均(7.53±1.32)mm。

2.2兩組圍術期各項信息比較:尿道狹窄組與尿道正常組年齡、術前導尿、術前合并尿道感染、術中行尿道擴張整形、術中出血量、持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。數據見表1。

表1 兩組圍術期各項信息比較

2.3多因素Logistic回歸分析:經多因素Logistic回歸分析，術前合并尿道感染、術中行尿道擴張整形、持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間均是PKRP后尿道狹窄的獨立危險因素(P<0.05)。數據見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.4Pearson相關性分析:PKRP后尿道狹窄患者最大尿流率8.0～14.0mL，平均為(9.52±1.87)mL/s；經Pearson相關性分析，PKRP后尿道狹窄患者持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間均與最大尿流率呈負相關(r分別為-3.642、-2.985、-5.478，P分別為0.016、0.025、0.000)。見圖1。

圖1 持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間與最大尿流率的散點圖

2.5ROC曲線分析:經ROC曲線分析，持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間預測術前合并尿道感染或術中行尿道擴張整形的PKRP患者術后發(fā)生尿道狹窄的最佳截斷值分別為18.65h、78.49min、9.02d，AUC分別為6.653、6.048、7.229，三者聯合的AUC為0.915，明顯大于單一指標的AUC，差異均有統(tǒng)計學意義(Z分別為3.524、4.125、3.026，P均為0.000)。見圖2。

圖2 相關因素預測PKRP患者術后發(fā)生尿道狹窄的ROC曲線分析

3 討 論

良性前列腺增生是導致中老年男性排尿困難的主要泌尿系統(tǒng)疾病之一，盡管治療此病的方法較多，但PKRP的地位仍不可替代，也存在明顯的手術風險和術后并發(fā)癥[3]。尿道狹窄是PKRP后的主要并發(fā)癥之一，可發(fā)生在多個部位，一般在PKRP后數周至數月多見，隨著行PKRP的患者越來越多，臨床急需提高對PKRP后尿道狹窄的認知水平。迄今為止，關于PKRP后尿道狹窄的危險因素尚未形成統(tǒng)一定論，有待前瞻性對照研究予以證實。對此，本研究現就PKRP后尿道狹窄的發(fā)生情況，分析尿道狹窄的危險因素。從本研究結果可知，在獲得隨訪的532例患者中，尿道狹窄發(fā)生率為5.83%，提示PKRP后尿道狹窄并不少見。

從本研究表1結果可知，尿道狹窄組與尿道正常組年齡、術前導尿、術前合并尿道感染、術后留置導尿管時間等因素比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與Sinanoglu[4]等的研究結果相符，究其原因，考慮在于PKRP后尿道狹窄是多種因素作用的結果，有待進一步明確其危險因素。筆者通過多因素Logistic回歸分析，發(fā)現術前合并尿道感染、術中行尿道擴張整形均是PKRP后尿道狹窄的獨立危險因素(P<0.05)，與楊森[5]等研究表明中、重度良性前列腺增生患者往往伴隨著尿路感染，易因術前未完全控制或術后抗感染不到位時，增大手術風險的這一觀點相似?；谂R床實踐，筆者認為術前合并尿道感染可加重行PKRP患者局部組織水腫，延長創(chuàng)面愈合時間，導致瘢痕化愈合，形成狹窄環(huán)，進而增加尿道狹窄發(fā)生。值得注意的是，在本研究31例PKRP后尿道狹窄患者中，以前尿道狹窄為主，容易導致術中手術器械大小與尿道口直徑之間不適當，術中需要行尿道擴張整形，才能置入電切鏡，而在插入鏡鞘過程中易損傷尿道粘膜，導致局部組織黏膜缺血、壞死、纖維化增生、瘢痕愈合，最終形成尿道狹窄，這可能就是術中行尿道擴張整形是PKRP后尿道狹窄獨立危險因素的主要原因。當然，也有研究認為，在尿道擴張整形后充分潤滑尿道口時置入鏡鞘，并不必然增大PKRP后尿道狹窄發(fā)生風險[6]，與本研究結果不同，原因考慮在于兩項研究樣本量及病情嚴重程度不同。

在本研究中，尿道狹窄組持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間均明顯短于尿道正常組，與Liu[7]等的研究結果相似，這可能與隨著持續(xù)牽引時間、手術時間和術后留置導尿管時間的延長，醫(yī)源性損傷的可能性隨之增大有關。Sachin[8]等研究指出，PKRP后導尿管持續(xù)牽引時間超過24h的患者尿道狹窄發(fā)生率高達8%。盡管本研究絕大多數患者導尿管持續(xù)牽引時間短于24h，但尿道狹窄組持續(xù)牽引時間明顯短于尿道正常組，提示臨床醫(yī)師應制定合理的牽引時間，在有效控制術后出血的情況下，盡可能地縮短牽引時間，期望減輕氣囊導尿管對尿道外口的壓迫及尿道黏膜的損傷。也有研究認為，縮短氣囊導尿管的牽引時間，有助于避免尿道黏膜因長期受壓而出現纖維化，減小術后尿道感染發(fā)生風險，最終降低尿道狹窄發(fā)生率[9]。對于接受PKRP的患者而言，保持留置導尿管的通暢，是獲得良好手術效果的重要保證，然而一味延長術后留置導尿管時間并不可取，原因在于導尿管可能導致過敏反應，還增大尿道感染和尿道黏膜形成瘢痕組織的可能性，最終導致尿道狹窄發(fā)生?；谏鲜鲇^點，提示PKRP后待患者有尿意時，應及時拔管，避免長時間留置。值得注意的是，本研究發(fā)現手術時間是PKRP后尿道狹窄的獨立危險因素，與張建軍[10]等的研究結果不同，這可能與本研究中的部分患者前列腺體積較大、術中出血量較多或沖洗時間較長等原因有關，具體原因有待日后擴大研究規(guī)模予以證實。

鑒于PKRP后發(fā)生尿道狹窄的時機并不固定，跨幅較大，僅根據其獨立危險因素，并不能準確預測尿道狹窄發(fā)生，不利于及時診治，臨床急需進一步提高對尿道狹窄的預測效能?；谏鲜銮闆r，本研究分析PKRP后尿道狹窄患者相關因素與最大尿流率的關系，結果顯示持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間均與最大尿流率呈負相關(P<0.05)，說明上述指標在判斷接受PKRP患者預后上具有一定作用，有望在預測PKRP患者術后發(fā)生尿道狹窄上取得重要進展。對此，本研究通過ROC曲線分析，發(fā)現持續(xù)牽引時間、手術時間聯合術后留置導尿管時間預測術前合并尿道感染或術中行尿道擴張整形的PKRP患者術后發(fā)生尿道狹窄的AUC為0.915，明顯大于單一指標的AUC，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明上述指標聯合預測尿道狹窄的效能較好，與施云峰[11]等研究表明持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間均有助于評估PKRP患者預后的這一觀點相似。與此同時，本研究結果顯示持續(xù)牽引時間、手術時間、術后留置導尿管時間預測術前合并尿道感染或術中行尿道擴張整形的PKRP患者術后發(fā)生尿道狹窄的最佳截斷值分別為18.65h、78.49min、9.02d，提示在臨床實踐中，應謹慎操作，在確保充分切除前列腺組織、控制出血和引流的前提下，應盡可能地縮短PKRP患者的持續(xù)牽引時間和手術時間，及時拔出留置導尿管。

綜上所述，PKRP后尿道狹窄并不少見，與術前合并尿道感染、術中行尿道擴張整形、持續(xù)牽引時間、手術時間和術后留置導尿管時間有關，分析PKRP后尿道狹窄的危險因素，有助于預測尿道狹窄發(fā)生，值得臨床予以重視。當然，本研究亦存在不足之處，如發(fā)生尿道狹窄的樣本量不多，均來源于單一中心，隨訪時間不長，有待日后擴大研究規(guī)模，深入分析PKRP后尿道狹窄的危險因素對制定預防方案的指導意義。