郭瑜修　馮尚克　韋建華　覃大烈　盧曉芳　藍(lán)柳婷

[摘要]目的探討阿奇霉素序貫治療肺炎支原體肺炎對患兒細(xì)胞免疫和炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的影響。方法選擇2018年1月至2019年4月在百色市人民醫(yī)院住院的肺炎支原體肺炎患兒129例，按病情分為普通組（84例）和重癥組（45例），56例健康兒童為對照組;兩組肺炎支原體肺炎患兒均給予阿奇霉素序貫治療;采用流式細(xì)胞術(shù)檢測兩組肺炎患兒序貫治療前后和對照組兒童的T淋巴細(xì)胞亞群絕對計數(shù)和百分比，及酶聯(lián)免疫吸附試驗法ELISA）檢測白細(xì)胞介素（interleukin，ID）-17、IL-1β水平。結(jié)果治療前，兩組肺炎支原體肺炎患兒的CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)低于對照組，重癥組降低明顯（P<0.01），重癥組患兒血清IL-17、IL-1β水平均明顯高于對照組和普通組（P<0.01），對照組和普通組的血清IL-17、IL-1β水平差異不明顯（P>0.05）。治療后，兩組肺炎患兒CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+均較治療前增高（P<0.05）;重癥組血清IL-1、L-1B水平明顯降低（P<0.05）。結(jié)論臨床中檢測T淋巴細(xì)胞亞群絕對計數(shù)和血清IL-17、IL-1β水平有助于肺炎支原體肺炎的病情評估;阿奇霉素序貫治療能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和減輕炎癥反應(yīng)的作用。

[關(guān)鍵詞]阿奇霉素;支原體肺炎;序貫治療;淋巴細(xì)胞亞群;白細(xì)胞介素

[中圖分類號]R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]2107-2306（2020）04-066-03

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）在各年齡段兒童均有發(fā)病，尤其是學(xué)齡期兒童明顯，在低齡兒童中發(fā)病有逐漸增多的趨勢，其住院病例在住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的占比高達(dá)10%～40%[1]。MPP由肺炎支原體（Mycoplasmapneumonia，MP）感染引起，目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制可能是多樣的，除了由MP菌體本身直接損傷，宿主自身的免疫反應(yīng)亦引起，在重癥及難治性MPP中后者可能起更重要的作用[2、3]。本文探討了機(jī)體在MP感染后免疫功能和炎癥因子表達(dá)的變化，及阿奇霉素序貫治療對MPP患兒細(xì)胞免疫和炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，為臨床選擇合理有效的用藥方案提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年4月在百色市人民醫(yī)院住院的129例MPP患兒，按病情嚴(yán)重程度分為普通MPP組（簡稱普通組）和重癥MPP組（簡稱重癥組），普通組84例，其中女36例，男48例;年齡1～7歲，平均年齡（2.6±1.5）歲;病程2～10d，平均病程（4.2±2.1）d。重癥組45例，女22例，男23例;年齡1～9歲，平均年齡（2.7±1.7）歲;病程2～12d，平均病程（4.0±2.3）d。選擇同時期兒童保健門診體檢的56例健康兒童為對照組，女20例，男36例;年齡1～9歲，平均年齡（2.7±1.4）歲。三組兒童性別、平均年齡及兩組MPP患兒的平均病程比較差異不明顯（P>0.05）。

納人標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)的MPP患兒，經(jīng)胸部影像學(xué)和雙次肺炎支原體抗體（MP-IgM）滴度檢測，符合MPP或重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1、4];經(jīng)我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且向患兒及其家屬說明并得到同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：人院前已予靜脈用或口服大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物;阿奇霉素過敏;近1月有全身使用激素;有免疫系統(tǒng)疾病;有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙;有其它嚴(yán)重或進(jìn)行性基礎(chǔ)疾病。

1.2治療方法

兩組MPP患兒均給予常規(guī)治療（視病情予吸氧、化痰、改善循環(huán)、補液等對癥支持洽療），在常規(guī)治療基礎(chǔ)上均只給予阿奇霉素素貫治療抗感染，先給予注射用阿奇霉素（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，規(guī)格：0.25g，生產(chǎn)批號：H20000083），10mg/（kg：d），連續(xù)靜滴5d;停4日后改口服阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.1g/袋，生產(chǎn)批號：H10960112）治療，10mg/（kg：d），連續(xù)口服5d，療程共14天。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：采集兩組MPP患兒人院時、序貫治療結(jié)束后和對照組，兒童外周靜脈血4ml，分兩管，其中2ml全血用EDTA抗凝，采用流式細(xì)胞術(shù)（貝克曼庫爾特公司CytomicsFC500流式細(xì)胞儀）進(jìn)行檢測T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）絕對計數(shù)和百分比;另管2ml，不抗凝，離心后留取血清，采用ELISA檢測IL-17、IL-1p水平，按照ELISA檢驗試劑盒說明書操作（試劑盒購自美國R&DSystems產(chǎn)品）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（元±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗或t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組MPP患兒治療前T淋巴細(xì)胞亞群絕對計數(shù)與對照組的比較

兩組MPP患兒CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)均比對照組降低（P<0.001），重癥組較普通組降低明顯（P<0.001）;兩組MPP患兒及對照組兒童的CD8+T絕對計數(shù)無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2阿奇霉素序貫治療前后兩組MPP患兒T淋巴細(xì)胞亞群百分比的變化

治療前重癥MPP組患兒的CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+水平較普通低（P<0.01）;治療后兩組MPP患兒的CD3+%、CD4+%、CD4+/CD8+水平均比治療前有所上升（P<0.05），重癥MPP組患兒的CD4+%、CD4+/CD8+水平偏低于普通組（P<0.05）。見表2。

2.3阿奇霉素序貫治療對MPP患兒血清l-17、IL-1β水平的變化

治療前，普通組與對照組兒童血清IL-17、IL-1β水平比較無明顯差異（P>0.01）;重癥組患兒IL-17、IL-1β水平較對照組和普通組明顯增高（P<0.01）。兩組MPP患兒經(jīng)阿奇霉素序貫治療后，血清IL-17水平均降低，重癥組降低明顯（P<0.05）。普通組患兒治療前后的血清IL-1β表達(dá)水平無明顯變化（P>0.05）;重癥組患兒治療后的血清IL-1β水平明顯低于治療前水平（P<0.05）。見表3。

3討論

肺炎支原體肺炎是兒童呼吸道疾病常見的病種之一，感染起病較隱匿，可出現(xiàn)小流行，低齡兒童發(fā)病逐年增多，一部分患兒可并發(fā)嚴(yán)重的肺外器官損害?，F(xiàn)學(xué)者認(rèn)為MP激發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)，致機(jī)體免疫紊亂，引起MPP的原因之一，對重癥和難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生起重要作用”。阿奇霉素口服容易被吸收，半衰期較長，副作用少，耐受性較好，較適合兒童臨床用藥。阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物不僅具有抗菌的功能，另外能發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用"。阿奇霉素序貫治療可以明顯減少靜脈用藥時間，減少靜脈穿刺次數(shù)和輸液所致的不良反應(yīng)，減輕患兒治療過程中的不適感和提高依從性。國內(nèi)報道，采用阿奇霉素序貫治療兒童MPP獲得比較好的治療效果B、別，另外能明顯減輕支原體肺炎患兒炎癥反應(yīng)和改善其免疫功能"。

T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體防御的重要組成。肺炎發(fā)生時，CD4+T細(xì)胞受刺激后大量增殖及分化為Th1、Th2等輔助性T細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，在炎癥因子的介導(dǎo)下凋亡增多，感染并發(fā)生重癥時多表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)及CD4+/CD8+比值的降低，而CD8+T細(xì)胞計數(shù)升高，說明重癥時細(xì)胞免疫功能受損傷程度明顯，CD4+/CD8+的比值結(jié)果可作為判斷患者病情預(yù)后的獨立危險因素[10]。本研究提示MPP患兒CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)降低，重癥組CD3+.CD4+T細(xì)胞計數(shù)明顯減少，也比普通肺炎組降低（P<0.01），說明肺炎支原體肺炎的發(fā)病及發(fā)生重癥MPP與細(xì)胞免疫損傷程度相關(guān)。李娜等研究發(fā)現(xiàn)，重癥MPP患兒CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)明顯低于普通MPP患兒水平，CD4+T細(xì)胞在普通MPP和重癥MPP的臨界值為599.89個/μL，有較高的敏感性（90%）和特異性（70%），對兒童RMPP有較高的預(yù)測價值";本研究也發(fā)現(xiàn)重癥MPP患兒的CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)較健康兒童和普通MPP患兒明顯降低，對早期判斷識別重癥MPP有很重要意義。臨床研究也證實，免疫損傷可促進(jìn)兒童肺炎病情的進(jìn)展";MPP的治療除了需要選擇敏感的抗生素，患兒的免疫紊亂是否得到糾正也是影響病情轉(zhuǎn)歸的重要因素。本研究的結(jié)果顯示，兩組MPP患兒治療后的T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)均有顯著的改善，可重癥組患兒CD4+%、CD4+/CD8+水平仍低于普通組，這說明阿奇霉素序貫治療可能有效改善支原體肺炎患兒的細(xì)胞免疫狀態(tài)。阿奇霉素在有效控制MP感染同時，可調(diào)節(jié)患兒的免疫功能，有助于糾正紊亂的細(xì)胞免交，減少肺部炎癥加重可能，利于病情的轉(zhuǎn)歸。

學(xué)者研究認(rèn)為IL-17所介導(dǎo)的體液及細(xì)胞免疫損傷在MPP發(fā)病中具有重要的病理意義并與重癥MPP的發(fā)生相關(guān)[13]、[14]、[15]。有實驗發(fā)現(xiàn)，IL-17A、Il-17F表達(dá)下降，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞不能聚集及活化，這時小鼠肺部受MP感染，會增加小鼠的死亡率，說明IL-17具有抗支原體作用”。機(jī)體保持IL-17水平相對平衡，可避免受抵抗病原損傷和損傷加重。IL-1β參與了肺部炎癥的發(fā)病過程，在急性肺損傷中，IL-1β產(chǎn)生較早，可誘發(fā)和放大炎癥反應(yīng)，在臨床上可以其水平的高低來判斷肺損傷的程度[16].本研究發(fā)現(xiàn)，重癥MPP患兒血清IL-17、IL-1β水平的表達(dá)明顯高于普通組和對照組，普通組患兒血清Il-17、IL-1β水平較健康兒童無明顯增高，重癥MPP患兒機(jī)體中IL-17.IL-1β表達(dá)增高明顯，說明在MP感染后，IL-17、IL-1β過度分泌，促炎作用加強，導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生。Lieberman等研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎中，由MP感染引起的肺炎患者Il-1水平在急性期和恢復(fù)期比較肺炎鏈球菌性肺炎患者均有升高，提示L-1在MP感染炎性反應(yīng)中有一定作用”。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒機(jī)體的炎癥細(xì)胞因子水平顯著升高”;患兒IL-1β水平升高與肺炎的嚴(yán)重程度有相關(guān)性”2測。也有研究認(rèn)為血清I-1B水平與MPP的嚴(yán)重程度無相關(guān)叫。本研究也發(fā)現(xiàn)重癥MPP患兒的IL-17、IL-1β水平升高明顯;經(jīng)阿奇霉素序貫治療，普通組和重癥組MPP患兒血清IL-17表達(dá)水平均有下降，重癥組患兒IL-1β水平降低明顯，但普通組治療前后差異不明顯（P>0.05），提示阿奇霉素明顯改善支原體肺炎患兒炎癥反應(yīng);說明減輕MPP患兒炎癥反應(yīng)、減輕炎癥損傷可能是阿奇霉素治療MPP的機(jī)制之一。

綜上所述，檢測T淋巴細(xì)胞亞群絕對計數(shù)和血清I-17、IL-1β水平有助于診斷和病情評估;給予肺炎支原體肺炎患兒使用阿奇霉素序貫治療，可減輕患兒痛苦和提高依從性，可改善機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子減輕炎性反應(yīng)，減少對機(jī)體的進(jìn)一步損傷，可以將其作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選方案。

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[基金項目]百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題（百科技20171132）