面部支持韌帶在有回路的單極射頻治療中的意義

王莉 高妮 錢琳翰 高琳 王剛 李凱

[摘要]面部支持韌帶是一種走行于軟組織之間的結(jié)締組織復(fù)合物。作為淺表肌腱膜系統(tǒng)（superficial muscularis aponeurotic system，SMAS） 和真皮與深筋膜和骨膜的錨定點(diǎn)，起支持、固定其相應(yīng)區(qū)域面部的皮膚和皮下軟組織，維持正常的解剖位置的作用。單極射頻是一種通過(guò)升高組織溫度而使皮膚松弛得到改善的治療方法，可以穿透到達(dá)真皮及皮下組織，所以筆者科室在做單極射頻治療時(shí)提出一種新的治療理念，即根據(jù)面部支持韌帶的走行和錨定點(diǎn)的位置，改變常規(guī)單極射頻治療策略，在重要部位加強(qiáng)治療，以達(dá)到更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]面部支持韌帶;有回路的單極射頻;面部老化;錨定點(diǎn);治療策略

[中圖分類號(hào)]R339.3+8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0187-03

Abstract： The facial retaining ligament is a connective tissue complex that travels between soft tissues.As an anchor point， it connects the superficial muscularis aponeurotic system （SMAS），dermis，deep fascia and periosteum， supporting and fixing the facial skin and subcutaneous soft tissue in the corresponding area. The monopolar radiofrequency is a procedure commonly used for the treatment of skin laxity from an increase in tissue temperature.The monopolar radiofrequency can penetrate into the dermis and subcutaneous tissue， so we propose a new treatment concept when doing monopolar radiofrequency treatment， that is， changing the conventional monopolar radiofrequency treatment strategy according to the position of the facial retaining ligament and the position of the anchor point.The intensive treatment in importantareas may achieve better therapeutic results.

Key words：facial retaining ligament;monopolar radiofrequency;facial aging;the position of the anchor point;treatment strategy

隨著年齡的增長(zhǎng)，面部老化的現(xiàn)象逐漸出現(xiàn)，如：粗糙、皺紋、松弛、容積缺失及疲憊面容等，造成這些的原因很多，如光老化導(dǎo)致的彈力纖維變性、面部脂肪重分布、筋膜、韌帶的松弛下垂、肌肉張力減弱及腺體組織萎縮等。其中，面部支持韌帶的松弛是導(dǎo)致面部組織松弛下垂的重要原因之一[1]。

1? 面部支持韌帶

面部支持韌帶（Retaing Ligaments）是走行于軟組織之間的結(jié)締組織復(fù)合物，作為淺層的淺表肌腱膜系統(tǒng)（Superficial-musculoaponeurotic system，SMAS）和真皮與深層的深筋膜和骨膜的錨定點(diǎn)，起支持、固定其相應(yīng)區(qū)域面部的皮膚和皮下軟組織，維持正常的解剖位置的作用[1]。Furnas[2]（1989） 首次提出了面部支持韌帶并詳細(xì)描述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶。有學(xué)者定義面部支持韌帶是在面部起自骨膜或纖維膜止于皮膚的強(qiáng)韌纖維束帶[3]。面部支持韌帶分為真性韌帶和假性韌帶兩種[2]。真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起于淺筋膜或SMAS，都止于皮膚。面部支持韌帶支撐面部軟組織在其正常解剖位置，抵抗重力變化[3]。

1.1 真性支持韌帶：真性支持韌帶短而結(jié)實(shí)，將皮膚與骨膜牢固聯(lián)系起來(lái)。位于五個(gè)部位：眶部、顴部、下頜部、頰上頜骨部、頸闊肌下頜部[4]?？糁С猪g帶6～8mm長(zhǎng)，中心位于顴額縫之上，數(shù)條結(jié)實(shí)繃緊的白色纖維位于顳嵴旁。起自顴額縫骨膜表面，止于相應(yīng)區(qū)域的皮膚[5]。顴支持韌帶呈束狀，稱之為Mcgregor片段，約1cm長(zhǎng)，起自顴弓的前1/3、顴顳縫及顴骨體的后半部骨膜表面，止于相應(yīng)區(qū)域的皮膚，有時(shí)可見(jiàn)數(shù)支，典型的一支為一束白色結(jié)實(shí)的纖維，寬3mm，厚0.5mm。頰上頜支持韌帶是唯一含有真性和假性韌帶的復(fù)合體。其真性部分位于上部：上頜韌帶。上頜韌帶厚3～5mm，長(zhǎng)1～1.5cm，含有粗壯致密的彈性纖維組織。起自顴上頜縫骨膜表面，止于相應(yīng)區(qū)域的皮膚。上頜韌帶從前面部形成籬笆狀懸吊于頰部，向上沿顴上頜縫延伸至眶緣。下頜支持韌帶短、粗、結(jié)實(shí)，厚3～4mm，起自下頜骨下緣的前1/3骨膜表面，止于頰下部皮膚[4]。

1.2 假性支持韌帶：假性支持韌帶呈卷須狀的結(jié)締組織，將覆蓋口腔、內(nèi)為中空的頰部組織的淺筋膜與深筋膜聯(lián)系起來(lái)。主要位于頰部的四個(gè)區(qū)域：頸闊肌耳韌帶，位于頰后下頜角之上;咬肌皮膚韌帶，位于中頰部咬肌前面;頰上頜韌帶，位于頰前方鼻唇溝的外側(cè)，如寬大的籬笆狀分布;腮腺筋膜皮韌帶，位于周前下方，耳前垂直方向[1，4]。頸闊肌耳韌帶是較厚的腱膜，將頸闊肌后上緣、耳垂和SMAS、下頜角之上的皮膚緊密聯(lián)系起來(lái)。咬肌皮膚韌帶是咬肌前緣肌膜纖維的延伸部分，形似籬笆樁，與面頰中部的皮膚相連。對(duì)頰部?jī)?nèi)側(cè)的軟組織具有支持作用，由于它的松弛是顴骨下變的中空，是面部老化過(guò)程的特征。頰上頜韌帶為面部最容易衰老的區(qū)域提供支持軟組織的作用，此區(qū)域是臨近鼻唇溝的前頰部，長(zhǎng)1～2cm，厚3～4mm的疏松、高度彈性的纖維組織，支持前頰部致密的淺、深層脂肪。此韌帶最為薄弱，因?yàn)樗鼈兤鹪床⒏采w于非常不穩(wěn)定的中空的、可伸展的上頜骨頰黏膜隱窩，在所有支持韌帶中它們含有最高比例的彈性纖維，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)說(shuō)明了為什么前頰部容易隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)皮膚松弛[4]。腮腺筋膜皮韌帶，頸闊肌后界為致密筋膜區(qū)，其上方與皮膚緊密相連，頸闊肌與耳前下方皮膚牢固結(jié)合，耳大神經(jīng)的皮神經(jīng)位于韌帶淺面或穿插其中為下方的腮腺筋膜提供感覺(jué)神經(jīng)支配[1]。

2? 中面部老化的蹦床效應(yīng)

中面部和頰部的組織可被看做是通過(guò)四個(gè)主要支撐點(diǎn)（顴韌帶、頰上頜韌帶、下頜韌帶和頸闊肌耳韌帶）懸掛于骨膜蹦床的彈網(wǎng)。隨著日光性彈性組織變性作用，漸進(jìn)性筋膜和韌帶的松弛以及局部脂肪的堆積，中面部下垂愈發(fā)顯著[4]。面部支持韌帶的作用一旦減弱，面部脂肪將下降至表淺筋膜和深筋膜中間，面部老化的特征性體征出現(xiàn)[4]。中面部支持韌帶的松弛、脂肪墊下垂及光老化彈性組織改變，出現(xiàn)頰部皺紋、贅頰、鼻唇溝、顴下部空虛凹陷，如顴弓韌帶變薄松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，形成了深陷的鼻唇溝;咬肌皮膚韌帶松弛，頰部軟組織下沉出現(xiàn)“羊腮”等[1]。

3? 有回路的單極射頻治療面部老化

3.1 射頻（radiofrequency， RF）：是一種高頻交流變化的電磁波，其頻率范圍為 3KHz～30GHz，射頻設(shè)備根據(jù)電極數(shù)目可分為雙極射頻、單極射頻和多極射頻[5]。1920年，Lakhovsky提出電磁能量（包括射頻）用于生物治療的理論，他指出活細(xì)胞是一個(gè)完整電路，以固有的頻率振動(dòng)，發(fā)射和接收電磁波。隨著人們對(duì)射頻技術(shù)原理和作用機(jī)制的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，以電熱效應(yīng)為基礎(chǔ)的射頻可以在醫(yī)學(xué)康復(fù)治療中發(fā)揮安全、高效的作用[6]，因而被廣泛應(yīng)用。自2003年用于皮膚緊致以來(lái)，美容醫(yī)學(xué)的射頻技術(shù)迅速發(fā)展，如緊膚、減脂、除皺等，其中研究較多、應(yīng)用較成熟的是單極射頻用于緊膚和減脂塑形，另外在瘢痕、痤瘡等治療中也有較好的療效[7]。

大量研究證實(shí)，單極射頻作用于皮膚后將會(huì)激發(fā)一種反向溫度梯度的產(chǎn)生，會(huì)使表皮下方的組織（真皮等組織）比表皮有更顯著的溫度升高效應(yīng)，這種效應(yīng)可防止熱損傷，從而使表皮得到保護(hù)，而且刺激深層皮膚甚至皮下組織的柱狀加熱（或容積性加熱）。由于皮膚及皮下組織對(duì)電磁波存在阻抗，故組織中的帶電粒子在電磁波的作用下會(huì)劇烈振蕩摩擦而產(chǎn)熱，穿透表皮基底色素細(xì)胞的屏障，對(duì)真皮膠原纖維加熱到55℃～65℃，使膠原纖維發(fā)生即刻收縮和變性，而變性的膠原則會(huì)誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，新生更多的相互交結(jié)的膠原纖維，繼發(fā)持續(xù)的膠原新生和重塑，從而產(chǎn)生持續(xù)的緊膚效應(yīng)。此外，有回路的單極射頻（Thermage）可以使皮下脂肪層中的縱行纖維隔也可能受熱收縮，從而在垂直于皮膚的方向上拉緊皮膚[8]。與激光不同的是，射頻能量不被黑素吸收，因此更適合較深膚色人種，且停工時(shí)間很短，這是射頻治療最突出的優(yōu)勢(shì)[9]。

3.2 治療方法：既往大量研究表明，單極射頻可以作用于真皮及皮下組織，因此，其對(duì)面部支持韌帶，尤其在與SMAS和真皮錨定點(diǎn)處有著明顯的加熱作用，因此，為大家使用單極射頻提供了新的治療理念。

以常用的單極射頻設(shè)備Thermage 平臺(tái)（型號(hào)：TG-2B，Solta Medical international Inc，美國(guó)）Total Tip3.0為例，治療前使用網(wǎng)格紙?jiān)诨颊呙娌慨?huà)出網(wǎng)格，治療能量級(jí)別根據(jù)患者的反饋調(diào)整，在患者反饋水平2～2.5，“熱，但可以忍受”的條件下進(jìn)行治療，一般起始等級(jí)為3.5（22J/cm2）。治療時(shí)定期涂抹大量耦合液，900脈沖的治療大約使用一瓶60ml的耦合液。全面部操作時(shí)間共60～90min，治療分三部分：第一部分：全面覆蓋，采用“Super Pass”推薦的覆蓋方法，每一行脈沖交替采用此方法，一行的正方形覆蓋之后是一行的圓形覆蓋，依次覆蓋全面部，面部治療3遍;第二部分：矢量覆蓋，主要按照面部假性韌帶的分布部位進(jìn)行治療，如沿頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶、腮腺筋膜皮韌帶等矢量進(jìn)行治療;第三部分：韌帶起止點(diǎn)覆蓋，根據(jù)患者個(gè)體的面部老化特征，以面部支持韌帶的理論為基礎(chǔ)，對(duì)老化較重部位所對(duì)應(yīng)的面部真性韌帶止點(diǎn)及假性韌帶起止點(diǎn)治療。

4? 討論

2002年，從第一臺(tái)單極射頻儀器（ThermaCool; Thermage，Hayward，CA，USA）由美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于皺紋的治療后，各種射頻設(shè)備隨后被各個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)于臨床應(yīng)用[10]。它是電流通過(guò)真皮組織引起電子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生熱效應(yīng)，產(chǎn)生為即刻效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)，即刻效應(yīng)是能量可破壞膠原分子中的氫鍵，改變膠原分子的三螺旋結(jié)構(gòu)，使皮下的膠原纖維立即收縮，皮膚緊致;長(zhǎng)期效應(yīng)是由于熱損傷，可促進(jìn)膠原纖維合成，產(chǎn)生新的膠原[11]。在射頻作用下可促進(jìn)膠原的修復(fù)和再生，達(dá)到重建和緊致肌膚的目的。

有回路的Thermage 單極射頻由美國(guó) Solta Medical international Inc 制造，新一代Thermage Total Tip 3.0 全方位探頭，雙倍加熱皮膚體積，讓膠原蛋白受熱更均勻。并增長(zhǎng)熱能于皮膚組織的停留時(shí)間，持續(xù)刺激膠原蛋白增生[12]。體積加熱是單極射頻治療基本原理基于體積的加熱。單極射頻作用于皮膚的表皮及真皮，因組織對(duì)電場(chǎng)內(nèi)電流的阻力產(chǎn)生熱量，這種熱刺激導(dǎo)致膠原纖維短縮，所以可以立即產(chǎn)生皮膚收緊的效果[13]。射頻能量穿透真皮達(dá)更深的皮下組織后，皮下脂肪層中的縱行纖維隔也可受熱收縮，從而在垂直于皮膚的方向上拉緊皮膚[8]。此外，深部加熱也會(huì)促進(jìn)毛細(xì)血管的血流，增加脂肪代謝。由于深部加熱導(dǎo)致的損傷繼而引起的炎癥，后期又會(huì)刺激新的膠原蛋白合成與重塑，進(jìn)一步產(chǎn)生皮膚緊致和輪廓改變。所以，在治療的即時(shí)和遠(yuǎn)期都可以產(chǎn)生膠原的收縮和重塑[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，射頻電流可能會(huì)上調(diào)SIRT6的表達(dá)，同時(shí)下調(diào)SIRT1、SIRT3、SIRT5 和SIRT7等的表達(dá)，為新生膠原的沉積提供有利環(huán)境，延長(zhǎng)成纖維細(xì)胞的壽命[14]。林中梅等[15]采用Thermage CPT系統(tǒng)，對(duì)30例面部老化的患者進(jìn)行單級(jí)射頻治療，并隨訪分析治療后1、6、12 個(gè)月的臨床療效和不良反應(yīng)。皺紋評(píng)分在治療后6個(gè)月改善更為明顯，且前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者滿意率在治療后6個(gè)月更高。該研究提出單極射頻用于面部年輕化是一種安全有效的方法，具有誤工期短、風(fēng)險(xiǎn)低、效果持久的特點(diǎn)。回薔等[14]對(duì)32例光老化患者進(jìn)行射頻治療，結(jié)果顯示患者的皺紋、緊致性較治療前明顯改善，F(xiàn)itzpatrickIII型皮膚治療效果更顯著。

既往對(duì)于單極射頻的治療，通常采取全覆蓋，多遍數(shù)的治療方法，治療沒(méi)有重點(diǎn)，往往不能達(dá)到最滿意的效果。而面部支持韌帶即上述縱行纖維隔的重要部分，筆者科室提出在治療中根據(jù)支持韌帶的解剖位置進(jìn)行個(gè)性化加強(qiáng)治療，將治療分為三個(gè)步驟，首先進(jìn)行全面覆蓋，采用“Super Pass”推薦的覆蓋方法，一行的正方形覆蓋之后是一行的圓形覆蓋，依次覆蓋全面部，面部治療3遍;其次進(jìn)行矢量覆蓋，主要按照面部假性韌帶的分布部位進(jìn)行治療，如沿頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶、腮腺筋膜皮韌帶等矢量進(jìn)行治療;最后，在韌帶起止點(diǎn)覆蓋，根據(jù)患者個(gè)體的面部老化特征，以面部支持韌帶的理論為基礎(chǔ)，對(duì)老化較重部位所對(duì)應(yīng)的面部真性韌帶止點(diǎn)及假性韌帶起止點(diǎn)治療。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，這種治療方式產(chǎn)生的效果明顯優(yōu)于原有治療方式，故可作為單極射頻治療的一個(gè)思路，后續(xù)會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)性的試驗(yàn)得到更加客觀的數(shù)據(jù)。

面部老化的治療已經(jīng)成為大家越來(lái)越關(guān)注的話題，而在面部支持韌帶基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)角度進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)治療方案，合理分配治療發(fā)數(shù)，有的放矢，重點(diǎn)部位著重治療，使得有回路的單極射頻治療更加精準(zhǔn)及高效，獲得更滿意的效果，故面部支持韌帶理論可以作為單極射頻治療的依據(jù)和思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李秀琪，王佳琦.面部支持韌帶的解剖學(xué)進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（17）：3178-3180.

[2]Furnas DW.The retaining ligaments of the cheek[J].Plast Reconstr Surg，1989，83（1）：11-16.

[3]王鵬，李俊岑，朱玲，等.以面部韌帶支撐法理論為基礎(chǔ)局部注射透明質(zhì)酸的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（2）：7-10.

[4]Gregory Stephen LaTrenta 原著.李健寧，秦榮生，尤維濤主譯.面頸部美容外科手術(shù)圖譜[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：7-11.

[5]Simmons BJ，Bray FN，F(xiàn)alto-Aizpurua LA，et al.The use of radiofrequency in combination with lasers for acne scars[J].Int J Dermatol，2016，55（5）：e312-e315.

[6]Suzuki T，Hirayama T，Aihara K，et al.Experimental studies of moderate temperature burns[J].Burns，1991，17（6）：443-451.

[7]Krueger N，Sadick NS. New-generation radiofrequency technology[J]. Cutis，2013，91（1）：39-46.

[8]李倩，李俊，高艷麗，等.單極射頻在面部年輕化治療中的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（2）：274-277.

[9]孫雯佳，吳家強(qiáng)，項(xiàng)蕾紅，等.點(diǎn)陣射頻在皮膚美容領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2016，49（10）：751-754.

[10]Alexiades-Armenakas M，Dover JS，Arndt KA.Unipolar versus bipolar radiofrequency treatment of rhytides and laxity using a mobile painless delivery method[J].Lasers Surg Med，2008，40（7）：446-453.

[11]Richard D，GentileBrian M，Kinneyneil S.Radiofrequency technology in face and neck rejuvenation[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2018，26（2）： 123-134.

[12]岑景暉.點(diǎn)陣激光聯(lián)合單極射頻治療60例痤瘡凹陷性疤痕的近期臨床療效觀察[J].心理醫(yī)生，2017，23（32）：18-19.

[13]Erkiert-polguj A，Algiert-zielinska B，Zdunska K，et al.The evaluation of elasticity after nonablative radiofrequency rejuvenation[J].J Cosmet Dermatol，2019，18（2）：511-516.

[14]回薔，穆曉馳，常鵬，等.射頻技術(shù)用于面部年輕化的療效觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2016，27（7）：407-409.

[15]林中梅，劉積東，王潔晴.單極射頻應(yīng)用于面部年輕化的臨床觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2019，30（10）：594-597.

[收稿日期]2019-12-21

本文引用格式：王莉，高妮，錢琳翰，等.面部支持韌帶在有回路的單極射頻治療中的意義[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：187-189.