手術(shù)優(yōu)先正頜模式治療牙頜面畸形的研究進(jìn)展

沈末倫 胡沈辰 郝新河

[摘要]牙頜面畸形傳統(tǒng)的正頜正畸聯(lián)合治療流程是正畸優(yōu)先，即術(shù)前正畸去代償，正頜手術(shù)截骨，術(shù)后正畸精細(xì)調(diào)整。這種傳統(tǒng)治療模式的療程較長，同時(shí)術(shù)前正畸去代償會使患者在短期內(nèi)的面部畸形加重。近年來，手術(shù)優(yōu)先方案（Surgery-first approach，SFA）被越來越多地應(yīng)用于牙頜面畸形的治療。與傳統(tǒng)的正畸優(yōu)先方案相比，SFA沒有進(jìn)行以牙齒去代償為目的的術(shù)前正畸治療，從而縮短了治療周期，并避免了因術(shù)前正畸去代償所導(dǎo)致的短期面型惡化問題。本文對手術(shù)優(yōu)先正頜模式在牙頜面畸形治療中的有關(guān)熱點(diǎn)問題進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生在選擇該模式治療患者時(shí)提供一定的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)優(yōu)先;正頜外科;牙頜面畸形;正畸治療;適應(yīng)證;穩(wěn)定性

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0172-04

Abstract：In surgical-orthodontic correction of dentofacial deformities， the conventional three-stage treatment protocol includes presurgical orthodontics for dental decompensations，orthognathic procedure and postsurgical orthodontic treatment.This conventional orthodontics-first approach has an unfavorable long treatment period for preoperative orthodontic decompensations.And at the same time， the patient's facial deformity will become more evident during the decompensation period. In recent years， a surgery-first approach （SFA） has been increasingly used in the treatment of dentomaxillofacial deformities.In contrast to the conventional orthodontics-first approach，the SFA without presurgical orthodontics for dental decompensations potentially shortens the total treatment time and avoids short-term facial deterioration caused by dental decompensations because skeletal problems are corrected from the beginning.In this article，some related hot issues of SFA in the treatment of dentomaxillofacial deformities were reviewed， aimed to provide clinicians with a certain reference value when choosing the SFA to treat patients.

Key words：surgery-first approach;orthognathic surgery; dentomaxillofacial deformities; orthodontics; indications; stability

牙頜面畸形，傳統(tǒng)的正頜正畸聯(lián)合治療采用的是正畸優(yōu)先方案，需要先行術(shù)前正畸去代償治療，排齊牙列，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度，然后再進(jìn)行正頜手術(shù)截骨。這種傳統(tǒng)方案旨在通過術(shù)前正畸去代償，在手術(shù)前明確所有骨性問題的嚴(yán)重程度，從而為骨骼畸形提供最佳的手術(shù)糾正。然而，在采用正畸優(yōu)先方案時(shí)，患者在術(shù)前正畸階段的骨骼畸形會變得更加明顯甚至嚴(yán)重惡化，這是患者最主要的抱怨和不滿，特別是那些骨性Ⅲ類畸形的患者。為此，近年來提出了“手術(shù)優(yōu)先”方案（Surgery-first approach，SFA），患者不做術(shù)前正畸去代償治療，先行正頜手術(shù)直接改變面型，然后再進(jìn)行術(shù)后正畸治療。SFA消除或減少了術(shù)前正畸期間面容畸形惡化的問題，并縮短了治療周期[1-2]。由于這些優(yōu)點(diǎn)，SFA在牙頜面畸形的外科矯正治療中獲得了越來越多的關(guān)注[3-4]。大多數(shù)相關(guān)研究強(qiáng)調(diào)SFA具有提高患者的滿意度和縮短治療周期的主要優(yōu)勢[2-7]。目前SFA成為了正頜外科發(fā)展的重要趨勢。由于沒有進(jìn)行術(shù)前正畸，不能以牙齒的咬合關(guān)系作為參考來設(shè)計(jì)手術(shù)方案[4]，因此，SFA在精確預(yù)測術(shù)后效果方面存在固有的局限性。對這一新的正頜模式的熱情常常使臨床醫(yī)生忽視了SFA的局限性和潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對手術(shù)優(yōu)先正頜模式在牙頜面畸形治療中的有關(guān)熱點(diǎn)問題進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生在選擇該模式治療患者時(shí)提供一定的參考價(jià)值。

1? SFA的適應(yīng)證和禁忌證

SFA的選擇標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上取決于外科醫(yī)生和正畸醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好。關(guān)于SFA的適應(yīng)證和禁忌證尚未達(dá)成共識[8]。在早期關(guān)于SFA的文獻(xiàn)中，Baek等認(rèn)為，SFA的適應(yīng)證是沒有或只有很少的橫向不調(diào)，沒有涉及拔牙矯治，并且上下牙弓之間至少有三個(gè)咬合接觸點(diǎn);對于輕度至中度的Spee曲線異常或垂直向畸形，SFA也可以接受[9]。Liou等提到，在SFA中可以允許正常至輕度的前傾或后傾的切牙傾斜;他們認(rèn)為，嚴(yán)重前傾或后傾的切牙或垂直向畸形的病例是SFA的禁忌證[10]。后來，根尖下截骨術(shù)被用于對切牙嚴(yán)重前傾的骨性雙頜前突病例進(jìn)行手術(shù)去代償[11]。這也說明了SFA的適應(yīng)證和禁忌證會隨著技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的改變而變化。

在面部不對稱的患者中，很難確定病例是否可以通過SFA治療。如果存在明顯的面部不對稱或橫向牙弓畸形，則牙齒也表現(xiàn)出對基骨的軸向傾斜。如果沒有進(jìn)行牙齒去代償，那么最終矯正中線偏差或咬合差異是非常困難的。因此，不鼓勵(lì)對這些病例采取SFA治療[12]。然而，也有一些報(bào)道顯示，SFA可成功應(yīng)用于嚴(yán)重面部不對稱的病例[4， 13]。對于開牙合的病例也是如此。以前，預(yù)計(jì)手術(shù)后會開牙合的病例是SFA的禁忌證。然而，目前已有報(bào)道采取SFA成功治療了開牙合病例[14]。

目前，SFA的適應(yīng)證范圍正在不斷變化，有時(shí)會因技術(shù)的進(jìn)步而得到拓寬。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，對SFA禁忌證的唯一共識是可能會影響手術(shù)過程或臨床結(jié)果的任何咬合條件，這一共識不是明確的，而是存在灰色區(qū)域。

2? SFA的術(shù)前準(zhǔn)備

骨折或手術(shù)后骨改建的速度要超過正常骨代謝，這被稱為“區(qū)域加速現(xiàn)象”（Regional acceleratory phenomenon，RAP）。王婷等[5]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，SFA正頜模式的整體治療時(shí)間縮短可能與正頜手術(shù)后的RAP有關(guān)。Liou等[10]建議，當(dāng)先進(jìn)行正頜手術(shù)時(shí)，可以增強(qiáng)RAP，因此，SFA使得臨床醫(yī)生可以利用RAP進(jìn)行正畸牙齒的加速移動(dòng)。

盡管SFA不涉及術(shù)前正畸，但通常在術(shù)前就安裝正畸固定矯治器來促進(jìn)術(shù)后的正畸治療。為了利用手術(shù)后出現(xiàn)的RAP，在手術(shù)前安置正畸托槽和弓絲是很重要的[10]。如果在手術(shù)前沒有安置正畸裝置，則由于術(shù)后腫脹、不適和張口受限，患者通常很難在術(shù)后即刻安置正畸裝置，錯(cuò)失利用RAP的機(jī)會。

考慮到術(shù)后正畸的問題，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，12，15]，可以選擇以下幾種方法進(jìn)行SFA的術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前安置牙弓夾板，不用正畸弓絲;②術(shù)前安置牽引螺釘，不用正畸弓絲;③術(shù)前安置細(xì)的圓絲或方線;④術(shù)前安置常規(guī)被動(dòng)適應(yīng)的附有牽引鉤的方線。由于牽引鉤無法放置在細(xì)的圓絲或方絲上，因此，經(jīng)常需要使用額外的牽引螺釘用于上下頜頜間結(jié)扎固定。常規(guī)方形不銹鋼絲的被動(dòng)適應(yīng)對于嚴(yán)重?fù)頂D的牙列來說，操作很不容易。

SFA的另一個(gè)問題是手術(shù)期間托槽脫落。手術(shù)期間托槽等裝置脫落并不常見，并且在手術(shù)優(yōu)先方案和傳統(tǒng)方案中都可能發(fā)生。據(jù)報(bào)道，在常規(guī)正頜外科手術(shù)中使用頜間結(jié)扎固定正畸托槽的患者，正畸裝置松脫的發(fā)生率為16%。在雙頜手術(shù)病例中，托槽脫落的發(fā)生率更高[16]。由于SFA更常采用雙頜手術(shù)，并且正畸托槽上通常不會放置粗弓絲，因此，SFA中的托槽和弓絲經(jīng)常無法承受或分布頜間結(jié)扎固定的緊固應(yīng)力，托槽脫落的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能高于傳統(tǒng)方法。雖然使用頜間牽引釘有損傷牙根的風(fēng)險(xiǎn)，但是在正頜手術(shù)中應(yīng)用額外的牽引螺釘進(jìn)行頜間固定要比依靠托槽固定更好，特別是對于SFA。根據(jù)外科醫(yī)生和正畸醫(yī)生的偏好，SFA的術(shù)前準(zhǔn)備方案各不相同。與傳統(tǒng)方案不同，SFA使用牽引螺釘進(jìn)行術(shù)中頜間固定是有實(shí)際意義的，并且可以同時(shí)安置細(xì)圓絲或細(xì)方絲以便于術(shù)后正畸的開始。

在存在咬合干擾的情況下，外科醫(yī)生經(jīng)常通過在正頜手術(shù)之前或手術(shù)期間對早接觸點(diǎn)進(jìn)行調(diào)牙合處理來消除干擾。傳統(tǒng)正畸優(yōu)先方案可以通過術(shù)前正畸來最大限度地減少這些咬合干擾，而相比之下，SFA需要更頻繁地對咬合干擾進(jìn)行調(diào)牙合處理。

3? SFA能否準(zhǔn)確預(yù)測矯正效果？

正頜外科治療中手術(shù)技術(shù)的選擇主要基于手術(shù)治療目標(biāo)（Surgical treatment objectives， STO）。在傳統(tǒng)的正畸優(yōu)先模式中，術(shù)前治療計(jì)劃可以進(jìn)行兩次制定：正畸前階段的初始STO和手術(shù)前階段的最終STO。因此，可以在最終STO中根據(jù)在該間隔期間進(jìn)行的正畸變化來修改手術(shù)治療計(jì)劃。然而，對于SFA，STO只能制定一次，換句話說，初始STO就是最終STO，這意味著需要準(zhǔn)確預(yù)測正畸牙移動(dòng)，沒有機(jī)會像傳統(tǒng)方案那樣根據(jù)實(shí)際術(shù)前正畸治療情況來修改STO。如果存在牙弓寬度不調(diào)，牙弓橫向不對稱，或嚴(yán)重的深覆蓋或深覆牙合，則難以模擬用來解決這些問題的正畸牙移動(dòng)。因此，在這種情況下，采用SFA矯正時(shí)，精確預(yù)測正畸后的咬合關(guān)系是極具挑戰(zhàn)性的。盡管目前可以使用3D虛擬咬合設(shè)計(jì)，但難以準(zhǔn)確預(yù)測和模擬術(shù)后正畸治療之后的咬合關(guān)系。因此，通常在SFA中設(shè)計(jì)分塊截骨方案來解決咬合問題，而不是模擬術(shù)后正畸移動(dòng)[15]。如果外科醫(yī)生根據(jù)骨骼畸形確定了手術(shù)計(jì)劃，則正畸醫(yī)生必須根據(jù)指定的位置完成術(shù)后正畸移動(dòng)。SFA中的計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃與傳統(tǒng)模式的虛擬規(guī)劃相當(dāng)，并且可以在SFA中常規(guī)應(yīng)用3D模擬。然而，3D虛擬正畸排牙技術(shù)的引入并不能完全解決計(jì)劃的正畸牙移動(dòng)與實(shí)際正畸牙移動(dòng)之間的潛在偏差問題。關(guān)于SFA中咬合關(guān)系的預(yù)測，文獻(xiàn)中仍缺乏深入的分析討論，并且鼻旁或唇部區(qū)域軟組織的預(yù)測仍需要進(jìn)一步研究[17-18]。

4? SFA是否需要更多的外科手術(shù)干預(yù)？

據(jù)報(bào)道，84.7%的SFA病例為雙頜手術(shù)。大部分SFA被用于矯正骨性Ⅲ類畸形，正頜手術(shù)時(shí)必須通過Le Fort I型截骨術(shù)（伴或不伴分塊截骨）的方式，來后退矯正突出的上頜切牙角度[15，19]。而在正畸優(yōu)先方案中，通過拔除上頜前磨牙可以去代償改善上頜切牙的傾斜度。雖然正畸優(yōu)先方案的術(shù)前正畸治療可能比SFA更耗時(shí)，但可以最大限度地減少額外的手術(shù)干預(yù)，如手術(shù)矯正橫向不調(diào)。最近開發(fā)的采用種植釘或鋼板支抗的正畸治療，可以實(shí)現(xiàn)更加微創(chuàng)的和更少的外科手術(shù)操作[1]。因此，需要告知患者，SFA雖然可以快速改善面部輪廓，并加速治療進(jìn)程，但可能需要更多的外科手術(shù)干預(yù)。

5? SFA能否縮短治療周期并確保矯治效果的穩(wěn)定？

有Meta分析研究表明，SFA可以縮短總體治療周期[8]。然而，這并不一定意味著SFA的術(shù)后正畸時(shí)間也比傳統(tǒng)方法短。相反，與傳統(tǒng)正畸優(yōu)先方案相比，SFA術(shù)后正畸期似乎明顯更長[8]。這意味著SFA中的正畸治療需要更多的關(guān)注。然而，有時(shí)精心策劃的傳統(tǒng)治療方法也可以縮短治療時(shí)間。Yang等的Meta分析研究顯示，SFA的術(shù)后穩(wěn)定性似乎與傳統(tǒng)三階段治療模式相當(dāng)[8]。楊斌等研究顯示，SFA治療AngleⅢ類牙頜面畸形后頜骨和咬合關(guān)系的穩(wěn)定性與傳統(tǒng)模式相近[20]。安樂樂等的研究顯示，SFA治療骨性Ⅲ類牙頜面畸形時(shí)，在水平向上的穩(wěn)定性與傳統(tǒng)方法相似，但在垂直向上的穩(wěn)定性較傳統(tǒng)方法低[21]。

但是，文獻(xiàn)中不斷提出有關(guān)SFA的穩(wěn)定性問題。據(jù)報(bào)道，與常規(guī)方法相比，在SFA的雙頜或單下頜手術(shù)中，下頜向前復(fù)發(fā)更為明顯[15，22]。有研究顯示，超過50%的采用SFA治療的骨性Ⅲ類畸形病例，頦前點(diǎn)復(fù)發(fā)超過2mm[15]。另有研究表明，SFA組的復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)組（57.9% vs 26.3%）[23]。SFA病例已顯示出由于早接觸引起的垂直向高度增加，并且表現(xiàn)出術(shù)后更多的垂直向咬合沉降，這可能導(dǎo)致隨后的下頜向前復(fù)發(fā)[15]。這些研究的作者強(qiáng)調(diào)，采用SFA進(jìn)行正頜手術(shù)后要注意垂直高度的增加。此外，SFA的正頜手術(shù)移動(dòng)量要大于傳統(tǒng)方案，因?yàn)镾FA需要對上下頜骨進(jìn)行額外的手術(shù)移動(dòng)，以解決在傳統(tǒng)方案中通過術(shù)前正畸解決的去代償移動(dòng)[9]。因此，即使SFA的穩(wěn)定性與傳統(tǒng)方法相當(dāng)，在制定手術(shù)計(jì)劃期間也必須考慮到下頜向前復(fù)發(fā)的可能性。

6? SFA的術(shù)后管理

在采用SFA正頜模式時(shí)，需要更加關(guān)注術(shù)后咬合引導(dǎo)的處理，因?yàn)槠湟Ш贤耆蕾囉谝Ш蠈?dǎo)板。當(dāng)患者術(shù)后存在有咬合干擾的、不利的咬合接觸時(shí)，這種咬合接觸的本體感受會誘發(fā)姿勢位下意想不到的下頜位置。這可能會影響手術(shù)的長期結(jié)果。術(shù)后佩戴和調(diào)整咬合導(dǎo)板是穩(wěn)定咬合關(guān)系和獲得長期骨骼穩(wěn)定性的重要步驟[24]。當(dāng)術(shù)后預(yù)計(jì)會出現(xiàn)明顯的咬合偏差時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮使用樹脂咬合導(dǎo)板來穩(wěn)定術(shù)后即刻的咬合關(guān)系。由于SFA無法獲得最佳的術(shù)后咬合關(guān)系，因此，手術(shù)優(yōu)先正頜模式的術(shù)后管理和傳統(tǒng)模式完全不同。在SFA中，術(shù)后不良的正畸移動(dòng)可能更快地加重術(shù)后咬合錯(cuò)亂[22]。當(dāng)使用常規(guī)的細(xì)的正畸圓絲進(jìn)行矯治時(shí)，強(qiáng)調(diào)使用矯形牽引而不是正畸牽引。術(shù)后管理的方案因臨床而異。大多數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)在SFA的術(shù)后正畸階段要進(jìn)行更密切和更頻繁的隨訪。需要正畸醫(yī)生對患者進(jìn)行密切的隨訪，并進(jìn)行持續(xù)的交互式溝通，特別是對于采用SFA的病例[1]。

在SFA中，由于最終的咬合關(guān)系在很大程度上取決于術(shù)后正畸治療，因此，建立一個(gè)為最終正畸治療而服務(wù)的現(xiàn)實(shí)手術(shù)目標(biāo)是非常重要的。越來越令人擔(dān)心的是，臨床上某些被誤導(dǎo)的外科醫(yī)生在術(shù)前沒有正畸醫(yī)生會診的情況下，先行正頜外科手術(shù)，然后在手術(shù)干預(yù)結(jié)束后才將患者轉(zhuǎn)給正畸醫(yī)生處理，這樣可能在術(shù)后出現(xiàn)意想不到的問題。手術(shù)優(yōu)先方案（SFA）不應(yīng)該等同于“外科醫(yī)生獨(dú)立完成”方案，而是需要多學(xué)科醫(yī)生之間更清晰地討論正畸治療和手術(shù)治療的局限性，尤其對于SFA正頜模式。

7? 小結(jié)

SFA能夠從一開始就迅速矯正骨骼的畸形，并縮短總體治療時(shí)間。文獻(xiàn)中已經(jīng)提出了針對SFA的各種適應(yīng)證，但沒有達(dá)成共識。此外，由于沒有進(jìn)行術(shù)前正畸治療，牙齒咬合關(guān)系不能用作制定手術(shù)治療計(jì)劃的參考，因此，SFA在準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后結(jié)果方面存在固有的局限性。最近，術(shù)后正畸治療的概念在不斷變化和發(fā)展，廢除了術(shù)前正畸階段，可能會改變正頜外科的治療規(guī)范，但仍然需要謹(jǐn)慎地選擇合適的病例，并且在正頜手術(shù)治療目標(biāo)的確定和術(shù)后處理方面，仍然需要正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生進(jìn)行深入的討論和緊密的合作。正畸醫(yī)生對牙齒正畸移動(dòng)可行性的判定在很大程度上決定了能否采用SFA的治療計(jì)劃。

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[收稿日期]2019-12-31

本文引用格式：沈末倫，胡沈辰，郝新河.手術(shù)優(yōu)先正頜模式治療牙頜面畸形的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：172-175.