牙弓橫向寬度不足的測量分析進展

張明燦 張馨勻 李洪發(fā)

[摘要]牙弓橫向寬度不足是臨床正畸常見問題，許多原因可導致這一錯牙合，如侏儒癥、佝僂病、垂體前葉功能不足等全身性因素，或者小舌癥、口呼吸等口腔頜面部局部因素。牙弓橫向寬度不足會對口系統產生不良作用，對于錯牙合畸形的治療，一般首先要矯治橫向寬度不足，因此，它的診斷分析尤為重要。臨床上常用的測量方法有模型測量、X線片測量、Pont測量分析等。近年來，隨著三維數字化技術的不斷發(fā)展，CBCT、磁共振成像、3Shape數字化掃描等實現了牙列及頜骨三維重建及測量，本文就橫向寬度不足的測量分析方法及新進展綜述如下。

[關鍵詞]橫向寬度不足;測量分析;WALA嵴：Pont測量分析;錐形束CT

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0183-04

Abstract：Dental transverse width deficiency is a common clinical problem in orthodontics.Many reasons can cause this malocclusion， systemic factors such as dwarfism， rickets， and anterior pituitary insufficiency，.maxillofacial local factors such as small tongue disease and mouth breathing.Dental transverse width deficiency has negative effect on the oral system. For the treatment of malocclusion， the dental transverse width deficiency should be corrected priority， so its diagnostic analysis is particularly important.The commonly used diagnostic methods in clinic include model measurement and X-ray film measurement、Pont，s analysis. In recent years， with the development of 3D digital technology， CBCT，MRI，3Shape digital scanning have achieved three-dimensional reconstruction and measurement of dentition and jaw bones， some new technologies and methods appear. In this review， the progress of measurement and diagnosis in recent years is summarized

Key words：transverse width deficiency;measurement and diagnosis;WALA ridge;Pont，s analysis; cone beam computed tomography

牙弓橫向寬度不足常引起后牙反牙合、對刃等，上下協調的牙弓橫向關系是牙合關系穩(wěn)定的基礎。牙弓橫向寬度不足分為骨性與牙性不足，由于基骨狹窄導致的骨性不足，常需要正畸矯形治療或外科手術治療。由于牙傾斜或牙槽骨寬度不足引起則為牙性不足。牙弓橫向寬度不足導致的牙弓狹窄，會對口牙合系統產生不良作用，在錯牙合畸形臨床治療中，一般首先要矯治橫向寬度不足，因此臨床上診斷分析牙弓寬度不足尤為重要，為后期擴弓治療提供指導。

1? 橫向寬度不足與口頜系統的關系

橫向寬度不足常表現為牙弓狹窄而前突，頰旁暗區(qū)過大。早在1920年Lundstrom[1]強調牙弓間協調才能具有良好的咬合和長期穩(wěn)定的口頜系統?？陬M系統正常是保障咀嚼、呼吸及語言等功能良好的基礎。這提示對橫向寬度不足需進行系統分析，包括動態(tài)和靜態(tài)兩個方面。

1.1 橫向寬度不足與氣道：橫向寬度不足通常由內外肌力不平衡所致，多由于頰側肌力過大而舌側力量過小導致[2]。氣道狹窄、鼻呼吸道不通暢的兒童主要形成異常的呼吸習慣口呼吸。舌位于口底以允許空氣流通，因此，舌無法提供支撐。并且舌頭在口腔中的位置較低，患者可能還會出現大角度的下頜形狀，下頜骨后下旋，增加了睡眠呼吸暫停的風險。所以這類橫向寬度不足的患者可能由于鼻、鼻咽腔阻塞就診于耳鼻喉科，也可能由于打鼾就診于呼吸科，或因錯牙合畸形就診于口腔正畸科。Ricketts[3]對“腺樣體面容”的描述暗示了狹窄的氣道與狹窄的上頜骨之間的關系。研究顯示，上頜基骨及牙弓寬度增加可使鼻底寬度、容積顯著增加，腭后鼻咽段容積增加[4]，有學者認為可使口咽段容積增加，改善氣道阻塞癥狀[5]。

1.2 橫向寬度不足與咬合干擾：由于上頜骨寬度不足，上頜磨牙代償性傾斜度增大，導致Wilson曲線過大，腭尖較頰尖下垂。研究顯示[6]，Wilson曲線過大可能與CR/CO位不一致有關，在沒有后牙咬合的情況下，腭尖下垂和Wilson曲線過大成為正中關系位到最大牙尖交錯位干擾點，成為髁突位置不穩(wěn)定的因素。除此之外，還會增加工作側/非工作側咬合干擾的可能。研究表明[7-8]，咬合干擾與咀嚼肌活動增加有關;在消除這些干擾后，閉口肌的異?；顒訙p少;人為制造的非工作側干擾會使肌肉活動增加。這些研究結果提示，正畸治療需改善橫向頜骨關系，并平整Wilson曲線，以消除潛在的咬合干擾，保證關節(jié)的穩(wěn)定。

1.3 橫向寬度不足與牙周組織健康：骨性橫向寬度不足通常會表現為后牙反牙合，然而部分患者后牙并沒有反牙合或對刃，而是上頜后牙頰傾，下頜后牙舌傾代償了骨骼不協調。這種代償會使牙齒上存在離軸力產生牙合創(chuàng)傷。牙周纖維韌帶的排列，對垂直力可以很好地承受，但對側向力或離軸力卻只有較小的彈性。如果是開口型豎直向下的正常咀嚼，這種牙齒排列尚可，只要施力是生理性，并且存在正?；蚝颀l型的組織生物型。但是牙齒在基骨中傾斜，降低了患者牙周適應性，并且這種牙性代償使患者容易發(fā)生正中早接觸、功能移位和非工作側咬合干擾，更對牙周組織健康產生不利影響。Harrell[9]研究發(fā)現，糾正橫向寬度不調，消除咬合干擾，可改善易患牙周病患者的長期牙周預后，對有牙周病的成年患者有益，并且可以預防性地降低年輕患者的風險。

2? 橫向寬度不足測量分析方法

Vanarsdall[10]認為臨床后牙牙合的存在與否并不表明不存在橫向寬度不調。僅通過后牙咬合狀況判斷橫向寬度是否不調并不科學。Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類錯牙合都可以具有橫向不調成分。但是目前對于橫向寬度不足尚無一致的診斷標準[11]，以下介紹幾種常用的測量方法。

2.1 牙弓寬度測量：如果測量的目標是雙側牙弓寬度，則應進行牙弓寬度測量。若后牙的傾斜度隨時間變化未改變，則牙弓寬度測量也可用于量化骨骼橫向生長變化。

傳統的測量方法是使用石膏牙科模型和游標卡尺進行手工測量，直接測量雙側尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙及磨牙上標志點間寬度[12]，牙弓寬度測量標志點常用的定點位置包括：牙齒舌面牙齦邊緣、頰面的牙齦邊緣、牙尖點及牙齒的中央窩等。隨著科學技術的發(fā)展，對牙科模型特點的研究越來越精確，傳統的游標卡尺測量已不能滿足需要，三維數字化技術的發(fā)展可利用患者頜面部掃描數據，如：計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），3Shape數字化掃描儀數據等，通過三維重建系統生成三維模型，進行更為精細準確地數字化測量。

但是必須要明確牙齒標志點不能替代骨骼點。比如擴弓后磨牙顯示傾斜度增加[13]，這時牙齒標志點發(fā)生變化，而基礎骨骼結構可能沒有變化，但牙齒最終傾向于恢復到治療前的傾斜度。此外，不同的牙弓可以具有相同牙弓寬度測量值，但是，牙齒根尖的基骨可能會明顯不同。在這種情況下，患者的解剖結構及咬合系統功能會有所不同，但單純的牙弓寬度測量無法發(fā)現這一不同。未記錄骨骼數據會使研究中一個重要的獨立變量出現誤差。

2.2 WALA嵴測量法：Andrews提出的口頜系統協調六要素中[14]，其中要素Ⅲ專門用于分析橫向關系不調，他認為可以利用WALA嵴測量下頜弓寬度，以此為標志對牙弓和基骨寬度之間的相關性作了定量分析。WALA嵴是附著齦與牙槽黏膜交界軟組織帶上的最凸點[15]，從咬合面觀察，WALA嵴與頰側齒槽骨最突出的部分重合，WALA嵴位于膜齦聯合處，并且接近下頜磨牙的阻力中心，常規(guī)正畸治療無法改變WALA嵴和下頜骨的寬度。因此，WALA嵴為寬度測量分析奠定了穩(wěn)定的基礎。Andrews認為上下后牙在基骨中應直立、居中，并為良好的牙尖交錯關系。要確定橫向不調，第一步是確定下頜基骨的寬度或從右側的WALA嵴到左側的WALA嵴的水平距離。根據Andrews的說法，下頜磨牙的最佳位置將在基骨中直立，其軸面（FA）點或牙冠中心將在距WALA嵴2mm的水平位置。根據此信息，下頜弓的寬度被定義為WALA-WALA距離減去4mm。上頜弓的寬度基于上頜磨牙的角度變化，測量左側磨牙的FA點到右側磨牙FA點的水平距離即可。Andrews認為，為了能達到最佳位置和牙尖交錯的咬合，上頜弓的寬度必須比下頜弓大5mm。

2.3 牙槽嵴中心點測量法：本綜述介紹了一種牙科模型新測量技術[11，16]，使用模型確定在磨牙處的“牙槽嵴中心點”（Center of the alveolar crest，CAC），然后對其進行雙邊測量以記錄基骨的橫向寬度，對基骨寬度分析很有幫助。方法是使用游標卡尺測量牙槽嵴頰舌側，釉牙骨質界稍偏根尖的牙槽嵴區(qū)。將卡尺放在上頜磨牙的近中舌尖位置處進行測量，在代表牙槽嵴中點的牙齒上進行二等分標記，記錄雙邊測量值。對于下頜，使用下頜磨牙的中央窩進行測量，并進行二等分標記，記錄雙邊測量值。

牙槽嵴中心點測量法（CAC法）相較于傳統模型測量，牙弓頰面的測量變化較小。這項技術避免了使用X線片或CBCT來診斷患者的橫向基骨狀況。先前的測量方法中，沒有一種測量技術沒有缺點。但其測量的簡便性和位置變量小使其成為重復性高的基骨橫向測量分析方法。

2.4 Pont測量分析：1909年，法國學者Pont提出牙冠寬度與牙弓寬度有一定的比例關系，使用4個上切牙的總寬度來預測上頜牙弓寬度，即Pont指數分析法。Pont指數包括前磨牙指數和磨牙指數，前磨牙指數：上頜4個切牙近遠中徑之和/上頜雙側第一前磨牙中央窩點間的距離×100;磨牙指數：上頜4個切牙近遠中徑之和/上頜雙側第一磨牙中央窩點間的距離×100。正畸臨床可測量上頜4個切牙近遠中徑之和通過Pont指數預測正常牙弓寬度，比較實際磨牙的寬度，評價牙弓橫向寬度不足的量，并對后期需要擴弓的數值提供指導。在理想的牙弓中，近遠中切牙寬度與橫向牙弓寬度之比在前磨牙區(qū)為80，在磨牙區(qū)為64[17]。但是由于種族差異，使用Pont指數預測理想弓形一直存在爭議[18]，Pont建議在不同人種測試該指數的可靠性。外國學者對三個不同種族測量后發(fā)現Pont指數存在種族差異和性別差異[19]，國內眾多研究顯示不同地區(qū)正常牙合的Pont指數相差較大，聶瓊[20]報道的北京地區(qū)正常牙合前磨牙指數和磨牙指數分別為76.83和58.98;王萍等[21]研究重慶地區(qū)正常牙合前磨牙指數為 82.38，磨牙指數63.63;與其他地區(qū)測量值均有較大差異[22]。Pont指數作為參考，牙弓寬度受多種因素影響，牙弓形態(tài)不同，其指數也會不同，需綜合分析。

2.5 骨骼寬度測量：如果測量的目標是記錄由于生長或治療引起的骨骼變化，使用骨骼標志點將更有意義。早在1969年，Ricketts[23]描述了橫向骨骼寬度的測量分析，作為他的頭顱測量診斷方法的一部分。他的方法是使用頭顱正位片，通過定位兩個上頜骨骼點顴牙槽嵴點（Mx）來確定上頜寬度，兩個下頜附加骨骼點（Ag）確定下頜寬度，并且與頜骨的尺寸與年齡調整后的標準值表進行比較。Mx點與磨牙相鄰，與根尖相鄰，是上頜骨有解剖意義的標志點，但測量可能因骨骼影像重疊或偽影導致不準確。下頜點Ag盡管在X線片上易于讀取，但其與相應牙槽骨距離太遠，因此下頜骨上沒有與解剖結構高度相關的點。此外，下頜骨下邊界的形態(tài)個體差異性太強，兩名患者可能具有不同的Ag-Ag寬度，而同時其根尖基骨可能相同，這將導致是否需要擴弓治療結論的差異問題。

2.6 錐形束CT：準確、定量地進行頜面部硬組織形態(tài)、位置分析是進行診斷與治療的重要前提。傳統的測量分析如頭顱側位片和后前位片僅局限于二維平面，且存在影像重疊、失真、定點個體誤差等問題，影響分析的準確性。近10余年來，三維影像技術越來越多的應用于頜面部形態(tài)結構研究，畸形診斷分析和手術方法設計。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的出現，使測量從二維的平面測量發(fā)展到了三維的空間化測量，CBCT能夠可視化任何選定的矢狀面標點的橫斷面[24-25]，通過CBCT分析和測量牙牙合指標、牙槽基骨等項目得到越來越多的應用，有學者[26]利用CBCT在三維數字化牙模上進行牙弓寬度測量，認為石膏模型CBCT掃描重建的的數字化模型精確度高。在測量牙弓寬度時，選擇測量雙側牙舌側頸部最下點間的距離，可以減少因牙尖磨耗造成的定點誤差[27]。近年來，眾多國內外學者[28-29]使用CBCT實現了頜骨及氣道的三維重建及測量，甚至腭中縫的測量[30]，因此，CBCT有可能成為橫向測量新的金標準。

3? 橫向寬度不足的治療

橫向寬度不足的正畸治療，應在耳鼻喉科醫(yī)師檢查后，排除呼吸道阻塞性病變后開展。擴弓是治療橫向寬度不足的主要手段。傳統的擴弓方法包括：快速擴弓 （Rapid maxillary expansion，RME）、慢速擴弓（Slow maxillary expansion，SME）、手術輔助擴弓（Surgically assisted maxillary expansion，SAME）。近年來，隨著數字化技術及種植體支抗技術的發(fā)展應用，磁力擴弓、種植體輔助快速擴弓（Microimplant assisted rapid palatal expansion，MARPE）成為治療上頜橫向發(fā)育不足的新方法，不同擴弓方法各有優(yōu)缺點，醫(yī)生應根據患者的生長發(fā)育情況、錯牙合類型及臨床經驗選擇。

快速擴弓使應力在腭中縫快速堆積擴開骨縫，并且擴弓效果不僅僅局限于基骨和上頜骨，研究表明[28，31]，擴弓會使鼻腔組織結構移位、鼻上頜復合體增寬，鼻咽氣道體積和表面積增大，解除呼吸道狹窄。慢速擴弓較快速括弓加力緩慢，更輕柔，近乎生理反應，頰側骨皮質和腭部組織損傷小，治療后復發(fā)更少[32-33]。但慢速擴弓是否能獲得足夠骨性改變，目前還存在爭議[34]。

牙弓嚴重狹窄的患者，擴弓效果常不理想，需輔助外科手術。最近的研究發(fā)現[35-36]，腭中縫融合的成年患者，種植體輔助擴弓可有效地擴大上頜橫向寬度，且不易造成牙齒的頰傾，為患者提供了一種很好的治療方法選擇。特點是矯形力直接加載到骨骼，骨塊平行打開，沒有牙周損傷和不利的牙齒移動。使用種植釘保持的同時可進行正畸治療，有助于擴弓效果的穩(wěn)定與保持。因其操作方便、創(chuàng)傷小、支抗強、舒適度好及避免磨牙頰傾等優(yōu)點，為橫向寬度不足患者提供了一種新的治療方法。

4? 小結

橫向寬度不足的診斷基于各種測量分析技術，不同的測量技術各有優(yōu)缺點。用于診斷的一些測量方法不涉及骨骼測量。目前診斷橫向寬度不足缺乏統一的標準。CBCT有可能成為骨骼橫向診斷的金標準。橫向寬度不足患者的治療，除傳統擴弓方法外，近年來關于種植體輔助快速擴弓的應用研究逐漸增多，以其微創(chuàng)舒適、避免不利的磨牙頰傾等優(yōu)點，為患者提供了一種新的治療方法。

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[收稿日期]2020-02-20

本文引用格式：張明燦，張馨勻，李洪發(fā).牙弓橫向寬度不足的測量分析進展[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（7）：183-186.