胡梅陵

摘 要：在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下，基層醫(yī)療機構正逐步走向穩(wěn)定和諧的發(fā)展，而內(nèi)部控制管理是發(fā)展中必不可少的手段。部分基層醫(yī)療機構在內(nèi)部控制方面做得不夠完善存在較多問題，阻礙了發(fā)展的步伐。本文通過對基層醫(yī)療機構內(nèi)部控制的現(xiàn)狀略作分析，重點闡述現(xiàn)階段基層醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，從而提出解決這些問題的相應對策。

關鍵詞：基層醫(yī)療機構;內(nèi)部控制;問題;對策

一、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部控制的意義

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，居民生活水平不斷提升，對醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來越高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為服務百姓的公益性事業(yè)單位，承載著國家對社會醫(yī)療服務的承諾，因此做好醫(yī)療服務工作，關系社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)療完善機構管理的重要手段，在醫(yī)院內(nèi)部的管理中起著決定性作用，對醫(yī)院建立完善的自我約束機制、防范和控制重大經(jīng)營風險、提高經(jīng)濟效益和工作效率尤為關鍵。沒有健全的內(nèi)部控制，醫(yī)院的各項營運活動將無從控制，輕則造成資源浪費國有資產(chǎn)流失，重則發(fā)生相關人員舞弊現(xiàn)象，甚者觸犯法律法規(guī)。

為了使醫(yī)療衛(wèi)生機構擁有一個健康、有序的運作環(huán)境，對社會真正做到公益性事業(yè)為百姓健康服務，對醫(yī)院內(nèi)部建立正常運轉模式、防止各類違紀違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)，加強內(nèi)部控制，完善內(nèi)部控制制度具有重大意義。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，進一步完善內(nèi)部控制體系，才能保證財政資金安全、完整，財務信息真實、可靠。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.未建立全面完善的內(nèi)控體系

（1）內(nèi)控制度不完善。就目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)狀而言，沒有完整的理解內(nèi)部控制概念，部分單位錯誤地認為內(nèi)部控制就是財務部門的審核監(jiān)督，只要財務部門加強監(jiān)管，內(nèi)部控制就做到了，而沒有意識到內(nèi)部控制是單位為了實現(xiàn)其整體經(jīng)營目標，確保經(jīng)營方針的貫徹執(zhí)行，保證經(jīng)營活動的經(jīng)濟性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評價和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。它貫穿于醫(yī)院日常經(jīng)營活動的方方面面，是各個部門之間相互溝通、協(xié)助共同完成的。因此，基層醫(yī)療機構的內(nèi)控制度部分不完善，基本有以下幾種情況：①有些單位是由財務部門撰寫的，制度所涉及的內(nèi)容基本是和財務部門相關的崗位職責、收入支出、費用報銷等方面的;②有些單位直接從網(wǎng)上下載或?qū)⑵渌麊挝坏闹贫日瞻徇^來，沒有結合本單位實際情況加以修改制定適合本單位的制度，造成制度可操作性很低，相關業(yè)務人員無法根據(jù)這些規(guī)定進行操作。

（2）人員配備有缺陷，無法按內(nèi)控要求設置崗位?；鶎俞t(yī)療機構因規(guī)模小、人員編制限制，特別是前幾年實施后勤社會化后大批在職人員提前退休或換崗，造成行政人員缺失嚴重。有些單位一人兼數(shù)職、不相容職務未做到相分離等現(xiàn)象屢屢存在;有些單位雖然設置了不同的科室但不同科室的人員卻是同一批人。一個人做著本該由兩個甚至幾個人完成的事。

2.內(nèi)控流程不完善的后果

有些基層醫(yī)療機構雖然有相應的內(nèi)部控制制度，但在實際工作中因為內(nèi)部控制不完善而未建立完整的采購流程，合同管理制度、基建項目管理制度等，使得單位對相關業(yè)務的控制力度不足，從而使內(nèi)部控制失去存在的價值。

（1）政府采購內(nèi)控流程的不足。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構目前實行的政府采購主要由兩種，一種是在政府采購目錄內(nèi)的商品及服務，這類產(chǎn)品只需在采購平臺內(nèi)選擇即可。但就是這看似簡單不應有錯的采購方式，部分單位還是會由于忽略內(nèi)部控制而違反流程。有的采購人員直接在平臺采購，忽略了單位內(nèi)控制度的規(guī)定，當采購金額達到“三重一大”標準時，未通過中心領導班子會議進行決策;有些辦公用品及耗材的采購未在采購平臺采購，例如硒鼓、墨盒，因此類耗材用量較大，規(guī)格型號較多，采購人員為圖方便未在采購平臺采購。

另外一種采購方式為自行采購，基層醫(yī)療機構在這種采購方式中隨意性強，金額未到公開招標的采購既不委托第三方進行遴選，也無相關產(chǎn)品的比價流程，采購人員憑借自身關系選擇供應商，有些單位從選定供應商、簽訂合同、到貨品驗收都是一人操作;使得商品采購處于失控管理狀態(tài)。

（2）合同內(nèi)控管理的不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務量大，經(jīng)濟合同種類繁多，涉及面廣，覆蓋了基建、設備、材料采購、服務等各個方面，醫(yī)院在合同管理中存在問題有：①基層醫(yī)療機構合同簽訂基本是由業(yè)務相關人員自行簽訂，沒有專人進行審核，因為業(yè)務人員不具備專業(yè)的法律知識，所以簽訂的合同往往有漏洞，從而增加了單位的風險;②未建立合同歸口管理，各部門簽訂的合同歸在部門內(nèi)部保管，沒有建立統(tǒng)一的檔案號，在外部審計時常常找不到，給審計人員留下內(nèi)控混亂的印象。

3.缺乏內(nèi)部監(jiān)督部門及監(jiān)督措施

內(nèi)部審計是內(nèi)部控制不可或缺的重要組成部分，也是實現(xiàn)內(nèi)部控制目標的重要手段。為了全面保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部控制制度能夠有效進行，必須要加強監(jiān)督管理，不斷建立健全監(jiān)督管理機制，現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本未建立單獨的內(nèi)審部門，雖然按照《審計法》的規(guī)定配備了內(nèi)審人員，但絕部分的內(nèi)審人員都是由財務部門人員兼任，財務和審計本是相對立的兩個崗位，由財務人員兼任的內(nèi)審人員往往聽任于財務部門負責人，無法獨立開展工作因而無法保證內(nèi)審的公正性。另有單位內(nèi)審人員是由辦公室或人事等行政部門人員兼任，缺乏基本的財務審計知識，所謂的內(nèi)部審計形同虛設。在沒有優(yōu)質(zhì)的內(nèi)審人員的保證下，醫(yī)院也就無法開展高質(zhì)量的內(nèi)部審計，繼而無法對醫(yī)院的內(nèi)控提出合理化的建議。

三、加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部控制的對策

1.建立完善的內(nèi)控體系

（1）制定規(guī)范的內(nèi)控手冊。通過制定適合本單位實際情況的內(nèi)控，可以有效梳理各類經(jīng)濟活動的業(yè)務流程，明確業(yè)務環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟活動風險、充分利用內(nèi)部控制的作用，使內(nèi)控手冊成為規(guī)范醫(yī)院日常業(yè)務流程的標準。《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》提出，單位負責人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責，對于內(nèi)控手冊的編寫，應由單位負責人牽頭，組織各個部門，相互協(xié)調(diào)共同參與建立一套全面完整的內(nèi)控手冊，有條件的單位還可以委托專業(yè)的機構編寫。

（2）合理分配人員，規(guī)范崗位設置。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要對單位內(nèi)部的崗位進行科學合理的調(diào)研，合理設置崗位，嚴格執(zhí)行不相容崗位相分離的原則，既有明確的職責劃分，使各部門、各崗位都各自獨立，又要相互制約、互相牽制。

2.完善單位各項業(yè)務的內(nèi)控流程

（1）完善政府采購流程?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應建立采購工作小組，將公開招標作為政府采購的主要采購方式。對于非公開招標的采購項目，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在資金允許的情況下，盡可能委托第三方機構進行招標，對于第三方機構的遴選，應由單位采購工作小組集體參與選擇且經(jīng)常性的替換，不能一家到底。由單位自行采購的項目，負責招標的人和評選供應商的人不能重復，在流程上杜絕可能發(fā)生的舞弊現(xiàn)象。單位要配備專人進行貨物的驗收，驗收人不能負責貨物的出入庫管理，在涉及設備、信息等專業(yè)性強的驗收任務時，可邀請外部專家或單位相關業(yè)務人員共同參與。

（2）完善合同管理流程。合同管理包括合同的簽訂、合同的履行、合同的保管等，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來講，合同的簽訂是重中之重，不能因簽訂不規(guī)范的合同導致單位的損失。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立內(nèi)部合同簽訂流程尤為重要。首先應設置簽訂權限，對于哪些金額、種類的合同可有業(yè)務部門自行簽訂，哪些合同須由單位層面簽訂，要在制度中予以明確，同時，可由內(nèi)審人員或財務人員對合同的相關的條款進行審查，防止合同中存在的漏洞。其次，如果合同發(fā)生變更等情況，應報相關部門備案或?qū)彶?。最后，單位選定相關部門負責所有合同的歸檔，做到歸口管理，定期分類及統(tǒng)計。在執(zhí)行各類經(jīng)濟業(yè)務相關的內(nèi)部控制流程時，還需特別注意的是“三重一大”的執(zhí)行，無論哪項經(jīng)濟業(yè)務的發(fā)生，一旦達到“三重一大”標準，必須集體決策。

3.建立獨立的內(nèi)部審計機構，增強內(nèi)審震懾力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人應重視內(nèi)部審計機構的建立，配備專業(yè)的高素質(zhì)內(nèi)審人員，必要的時候可以從外部引入，增強單位的內(nèi)審能力，適時的開展有質(zhì)量、有建設性的內(nèi)審項目，例如：政府采購執(zhí)行情況審計、合同執(zhí)行流程審計、“三重一大”執(zhí)行情況、重大公衛(wèi)、基本公衛(wèi)等專項經(jīng)費審計，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部在業(yè)務開展過程中存在的各類問題及漏洞，內(nèi)審部門應及時將所涉及的內(nèi)審項目的審計情況進行全面的評價、并形成評價結論、出具評價報告向醫(yī)院管理層匯報。

四、結語

只有建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部控制制度才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更加持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，單位負責人必須從思想上加以重視，業(yè)務部門在工作中不斷發(fā)展和完善，制定一套行之有效符合單位實際情況的內(nèi)部控制制度，才能發(fā)現(xiàn)問題，及時改正，杜絕各種漏洞。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）