骨旁骨肉瘤的影像學表現(xiàn)及相關病理改變

孫文萍 李 梅 孫貞魁 郗 艷 胡丁君 袁俊清

骨旁骨肉瘤又稱為皮質旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma）是一組起源于骨表面的低度惡性成骨性腫瘤，是骨肉瘤中的一種少見亞型，約占原發(fā)性骨肉瘤的3.7%[1]。臨床上由于發(fā)病緩慢，病程長，貌似良性骨病，容易被忽視、誤診，影像學作為重要的檢查手段之一，對腫瘤的診斷、治療起著關鍵作用。本文回顧性分析了36例經(jīng)手術病理證實的骨旁骨肉瘤，總結其影像學、病理學特征及鑒別診斷，以提高對本病的認識，減少誤診。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析本院2010 年1 月-2016 年10 月我院收治的36例骨旁骨肉瘤。其中女性21例，男性15例，年齡15 ～56歲，平均36歲，中位32歲。各年齡段分布：10 ～20歲5例（13.9%），21 ～30歲12例（33.3%），31 ～40歲10例（27.8%），41 ～50歲6例（16.7%），50歲以上3例（8.3%）。股骨遠端21例（58.3%），脛骨近端4例（11.1%），肱骨近端4例（11.1%），股骨近端1例（2.8%），股骨干1例（2.8%），脛骨干1例（2.8%），橈骨干1例（2.8%），鎖骨1例（2.8%），肋骨1例（2.8%），顳骨1例（2.8%）。臨床主要表現(xiàn)為局部緩慢生長的無痛性腫塊（52.8%，19/36）和/或伴有關節(jié)活動受限（33.3%，12/36），部分患者有疼痛（19.4%，7/36）。1例患者為外傷后就診發(fā)現(xiàn)，1例為髖關節(jié)滑膜軟骨瘤術后隨訪發(fā)現(xiàn)。病程從1個月至4 年不等，其中超過1 年的有19例。36例均行外科手術治療，6例分別于術后1 年（2例）、2 年（1例）、4 年（2例）、4 年和6 年（1例）復發(fā)。1例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時即已有肺內(nèi)轉移，1例為術后4 年發(fā)生肺內(nèi)轉移。

2.影像學檢查

28例患者行X 線正側位檢查，27例CT 檢查，27例MRI 檢查（其中19例MRI 增強），12例ECT檢查，1例PET/CT 檢查。其中X 線、CT 及MRI檢查均有的15例。CT 使用西門子Definition AS 64排128 層螺旋機，層厚5mm，薄層重建1.5mm。骨窗：窗位300 ～500HU，窗寬1500 ～2000HU。軟組織窗：窗位45 ～60HU，窗寬：350 ～500HU。采用MPR 及VR 進行圖像后處理。磁共振采用PHLIPS MR Achieva 3.0T 超導磁共振儀掃描，行冠狀面、矢狀面及軸位平掃及增強。掃描序列包括FSE T1WI(TR 450 ～750ms，TE20 ～50ms)，F(xiàn)SE PDW 脂肪抑制序列(TR 3000 ～5000ms，TE30 ～50ms)，F(xiàn)SE-T2WI 脂 肪 抑 脂 序 列(TR 3000 ～5000ms，TE50 ～100ms)。增強掃描所用對比劑為釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，康臣藥業(yè)），且以2ml/s 速率經(jīng)肘正中靜脈注入，劑量為0.1mmol/kg。

3.病理組織學檢查

對手術及穿刺活檢組織標本進行大體觀察，經(jīng)脫鈣液脫鈣、4%的中性甲醛溶液固定，4μm 厚連續(xù)切片，常規(guī)HE 染色，于光鏡下觀察。

4.圖像分析

影像學上，通過X 線、CT 及MRI 圖像綜合分析腫瘤部位、大小、骨皮質破壞、骨髓侵犯以及骨膜異常情況。在CT、MRI 橫斷面圖像上，取腫塊最大包繞皮質面，通過PACS 系統(tǒng)（Kingstar winning）中的角度測量工具對皮質包繞區(qū)（包繞范圍＜180°）或者正常未包繞區(qū)（包繞范圍＞180°）進行多次角度測量，最終取平均值計算腫塊包繞皮質的百分比。病理學上，回顧分析腫瘤的組織學成分以及骨髓受累情況。

結 果

影像學上，X 線表現(xiàn)為緊貼骨皮質寬基底的高密度腫塊（96%，27/28），腫塊多較大，長徑1 ～14cm，腫塊中央密實，周圍疏松（圖1A），皮質增厚；1例未見明顯軟組織腫塊，僅表現(xiàn)為皮質增厚、硬化。8例（28.6%）可見腫瘤與附著骨皮質之間有一狹窄透亮區(qū)，即線征，1例（3.6%）可見放射狀骨膜反應伸入腫塊。CT上表現(xiàn)為高密度腫塊部分包繞骨皮質，所有病例均可見低密度軟組織成分（圖1B）；25例（93%）骨皮質破壞，20例（74%）可見髓腔浸潤。CT 顯示腫瘤包繞情況25%～ 95%，平均為50%。MRI 上腫瘤呈低信號為主混雜信號，19例增強掃描顯示軟組織成分多呈中度至明顯強化（圖1C，圖2），部分可見出血壞死區(qū)（15.8%，3/19）（圖2）；24例（89%）可見皮質破壞，23例（85%）髓腔浸潤；8例（30%）腫塊表面可見不規(guī)則的T1WI 等低、T2WI高信號的“軟骨帽”（圖1C）。12例術前ECT、1例PET/CT 提示腫瘤核素濃聚，未見明顯遠處轉移。13例（36.1%）術前分別誤診為普通型骨肉瘤（16.7%，6/36）、骨化性肌炎（8.3%，3/36）、骨軟骨瘤（5.6%，2/36）（圖3）及骨膜骨肉瘤（5.6%，2/36）。

表1 36例皮質旁骨肉瘤的影像及病理特征

圖1 女，28歲，左肱骨近段骨旁骨肉瘤。A.X 線平片示左肱骨近段見一密實的、形態(tài)不規(guī)則的腫塊（白箭）。B.CT 橫軸位示腫瘤部分包繞骨皮質，骨皮質局部增厚、破壞，腫瘤內(nèi)見中央致密、周邊疏松的腫瘤骨（白箭）及低密度軟組織腫塊（白箭頭）。C.MRI T1WI 壓脂橫斷面增強掃描示腫塊實性部分中度強化，局部可見“軟骨帽” (白箭頭)。D.病理示成熟的腫瘤骨（o）及表面覆蓋的不規(guī)則排列的軟骨細胞（*）（HE×40）。

組織學上，34例（94.4%，34/36）鏡下主要由分化較好的腫瘤性骨組織和浸潤于其間的梭形成纖維細胞組成。骨組織為較成熟，多分布在腫瘤的基底部及中心，愈向邊緣成骨愈少，具有層狀結構。2例（5.6%，2/36）鏡下為分化較成熟板層骨及編織骨，部分骨小梁周圍有骨母細胞被覆，組織學上與骨化性肌炎相似，結合影像學考慮低度惡性骨旁骨肉瘤傾向。12例（33.3%，12/36）腫瘤內(nèi)可見不規(guī)則的軟骨細胞成分（圖1D）。4例（11.1%，4/36）腫瘤細胞密度及異型性明顯，出現(xiàn)去分化區(qū)域，其中3例去分化為普通型骨肉瘤（圖2），1例去分化為富于巨細胞型骨肉瘤。27例（75%）可見骨髓侵犯?；居跋駥W及病理特征見表1。

圖2 男，24歲，左股骨遠端骨旁骨肉瘤，局部去分化。A、B. T1WI、PDW 壓脂冠狀面掃描示腫塊信號不均勻，其內(nèi)軟組織成分較多 (白箭頭) ，并可見T1WI 低信號、PDW壓脂高信號壞死區(qū) (白箭)。C.MRI T1WI 壓脂冠狀面增強掃描示腫塊軟組織成分明顯強化 (白箭頭) ，其內(nèi)壞死區(qū)無強化 (白箭)。D.病理示成片的瘤骨成分為主，肉瘤細胞異型程度小 (O) ，局部見梭形肉瘤細胞及其直接形成的骨樣基質（*）（HE×100）。

圖3 40歲，右側第9 后肋骨旁骨肉瘤。A. CT 橫軸位示肋骨表面一向胸腔內(nèi)隆起腫塊（白箭），腫塊與骨皮質有蒂相連，髓腔局部呈高密度浸潤（彎箭）。B. CT 斜冠狀面重建示腫瘤附著處骨皮質增厚破壞（黑箭頭），鄰近髓腔有浸潤（彎箭）。

討 論

骨旁骨肉瘤是骨表面骨肉瘤中最常見亞型，約占所有表面骨肉瘤的75%[1]。女性多于男性，患者大多為年輕成人，1/3 發(fā)生于20 ～30歲，該腫瘤好發(fā)于長骨干骺端，以股骨遠端后側骨皮質最為常見[2]，其次為股骨和肱骨近端，發(fā)生于骨干及長骨以外的病變少有報道[2]。

臨床上，骨旁骨肉瘤表現(xiàn)為骨表面緩慢生長的無痛性腫塊，病程較長，可達數(shù)年，因此易被忽視、誤診。骨旁骨肉瘤預后較普通型骨肉瘤好，但后期可轉移到肺部[3]。本研究中，骨旁骨肉瘤術后更容易局部復發(fā)，遠處轉移卻少見。

骨旁骨肉瘤的影像與病理特征具有高度一致性。影像上，骨旁骨肉瘤主要成分為大片腫瘤骨，組織學上腫瘤主要由分化較好的腫瘤性骨組織組成。增強掃描軟組織成分可呈中度至明顯強化，這與血管豐富的腫瘤組織和其內(nèi)纖維成分有關。X 線攝片及CT 上腫塊中央密實、周圍疏松反映了腫瘤性骨小梁在病理上的層狀結構。文獻報道，約1/4 腫塊邊緣可見軟骨細胞，形成類似骨軟骨瘤表現(xiàn)的“軟骨帽”[4-5]。本組病例中，8例患者的MRI 上可見軟組織腫塊邊緣有不規(guī)則T1 低、T2 高信號的類似“軟骨帽”結構。16%～43%的骨旁骨肉瘤可出現(xiàn)去分化[6]，文獻報道[7]，腫瘤內(nèi)部富血供的軟組織區(qū)提示去分化。本研究中4例病理提示去分化，3例MRI 檢查（其中2例增強）均可見≥50%的軟組織成分，2例軟組織成分明顯強化，1例增強后可見出血壞死區(qū)。本研究組經(jīng)驗提示，骨旁骨肉瘤出現(xiàn)大片明顯強化軟組織成分，伴出血壞死時應高度警惕去分化可能（圖2）。由于本組去分化樣本量較少，其影像特征還有待大樣本進一步研究。

影像學上，骨旁骨肉瘤需與普通型骨肉瘤、骨化性肌炎、骨軟骨瘤、骨膜骨肉瘤及高度惡性表面骨肉瘤等鑒別。對于不典型部位（圖3）或不典型影像學表現(xiàn)的骨旁骨肉瘤，X 線、CT 和MRI 多種影像檢查方法的綜合分析有助于提高其診斷準確率。本研究中，1例肱骨近端病變因缺少CT 檢查，單純X 線及MRI平掃對腫瘤骨判讀不清而誤診為骨化性肌炎。1例脛骨近端生長方式類似于骨軟骨瘤的病灶，因未綜合X線、CT 及MRI 對骨皮質、骨小梁及骨髓腔情況進行仔細分析而誤診。當不典型骨旁骨肉瘤影像上與其他病變鑒別困難時，其確診有賴于病理。本研究中6例術前診斷為普通型骨肉瘤，2例診斷為骨膜骨肉瘤，影像學上兩者具有相似表現(xiàn)，難以鑒別，但是病理上兩者組織學成分迥異，易于診斷。當影像及病理組織學均難鑒別時，需臨床、病理、影像三結合綜合分析。本組研究中，2例影像學上診斷為骨化性肌炎，病理組織學上亦無法完全排除骨化性肌炎。此時，術后密切隨訪對其確診及預后都有重要意義。近年研究認為[4，8]，CDK4 和MDM2 是骨旁骨肉瘤具有診斷意義、較為特異的免疫表型，即使腫瘤出現(xiàn)去分化，亦可同時或單獨表達該兩種蛋白。因而，免疫組織化學中CDK4 和MDM2 的高表達或將成為不典型骨旁骨肉瘤與其他骨病鑒別的重要輔助手段。

總之，骨旁骨肉瘤的影像具有一定特征性——股骨遠端后緣寬基底富含腫瘤骨的軟組織腫塊，包繞骨皮質生長，部分可見“線征”，骨皮質增厚和/或破壞，骨膜反應少見，髓腔浸潤多見。腫瘤易局部復發(fā)，但遠處轉移相對少見。當腫瘤內(nèi)軟組織成分含量較多并伴明顯強化、出血壞死時需警惕去分化的可能。有時不典型骨旁骨肉瘤與其他良性骨病、高級別骨肉瘤鑒別困難，免疫組織化學的輔助應用有助于提高其診斷準確率。像其他骨腫瘤一樣，骨旁骨肉瘤需要通過臨床、病理及影像學表現(xiàn)的密切結合才能做出準確的診斷及全面的評估。