劉慧珍 ，郭樹彬，商娜，李芳，劉蘆姍，李培蘭，陳敬綿，王豐容，李俊玉

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.急診科；b.神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心，心肺腦復(fù)蘇北京市重點實驗室，北京市 100020

以往人們對維生素D 的認知主要局限于鈣磷平衡和骨代謝調(diào)節(jié)，近年發(fā)現(xiàn)它與心腦血管疾病、代謝性疾病、感染、腫瘤和自身免疫性疾病等關(guān)系密切[1-5]。25-羥基維生素D〔25-hydroxyvitamin D,25(OH)D〕是臨床檢測維生素D 水平的金標(biāo)準(zhǔn)[1,4]。維生素D 缺乏或不足在成年人中普遍存在[4,6-7]。

腦卒中是急診科常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，是世界范圍導(dǎo)致死亡和殘疾的第二大病因[8]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%，AIS 發(fā)病后1 年致死、殘疾率達33.4%～33.8%[8]。低25(OH)D 水平在心血管疾病患者中常見，與未來心血管事件和全因死亡率增高有關(guān)[9-11]。低血清25(OH)D 與更大的梗死體積獨立相關(guān)，是AIS 90 d 神經(jīng)功能預(yù)后不良的危險因素之一[12]。本研究采用前瞻性隊列研究方法，評價血清25(OH)D 對急診科AIS患者發(fā)病后180 d結(jié)局的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2019 年9 月在北京博愛醫(yī)院急診科就診的AIS 患者224 例作為病例組。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病時間≤72 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全；②惡性腫瘤；③腦外傷、腦出血；④急性或慢性感染；⑤自身免疫性疾病；⑥近3個月內(nèi)曾使用維生素D制劑。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出或失訪。

選取同期北京博愛醫(yī)院體檢中心健康體檢者240例作為對照組。

兩組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)無顯著性差異(P＞0.05)；病例組血清25(OH)D顯著低于對照組(P＜0.001)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。所有受試者自愿參加，簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI

病例組采用Philips lngenia 3.0 T 超導(dǎo)磁共振掃描儀行頭部MRI，包括常規(guī)軸位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像。根據(jù)彌散加權(quán)成像確定新發(fā)梗死病灶，計算梗死體積。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 血清25(OH)D測定

所有對象入組后24 h 內(nèi)采集空腹靜脈血3 ml，羅氏E601 全自動免疫分析儀電化學(xué)發(fā)光法檢測血清25(OH)D水平。

1.2.3 血生化測定

病例組入院后24 h 內(nèi)采集空腹靜脈血3 ml，AU2700全自動生化分析儀(德國OLYMPUS公司)測定血清甘油三酯(triacylglycerols,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TCH)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-c)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)、尿酸(uric acid,UA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。

1.2.4 量表評定

病例組入院后24 h 內(nèi)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 (Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)進行評定，NRS2002 ≥3 為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

發(fā)病后180 d 隨訪，采用改良Rank 量表(modified Rankin Scale,mRS)進行評定，分為預(yù)后良好組(mRS ≤2)和預(yù)后不良組(mRS ＞2)。

所有量表評定由2 名腦卒中綠色通道醫(yī)生共同完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 和MedCalc 19.4 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以M(QL,QH)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。無序分類資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。以結(jié)局為因變量，采用多因素Logistic 回歸分析AIS 180 d 結(jié)局的影響因素。采用基于似然比檢驗的后退法篩選自變量，采用Hosmer-Lemeshow(HL)統(tǒng)計量檢驗回歸模型的擬合優(yōu)度，相對危險度用優(yōu)勢比(odds ratio,OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。AIS 結(jié)局預(yù)測效能的檢驗采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析，曲線下面積(area under the curve,AUC)計算和比較采用MedCalc 19.4 完成。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)局

AIS 180 d 后，預(yù)后不良發(fā)生率為52.7%。預(yù)后不良組血清25(OH)D 顯著低于預(yù)后良好組(P＜0.001)，年齡、女性比例、房顫患病率、營養(yǎng)風(fēng)險率、梗死體積、NIHSS 評分、hsCRP 高于預(yù)后良好組(P＜0.05)；兩組間BMI，高血壓、糖尿病患病率，以及TG、TCH、HDL-c、LDL-c、HCY、UA 無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后組臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析

校正年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、房顫、營養(yǎng)風(fēng)險、梗死體積、NIHSS 評分、hsCRP 后，血清25(OH)D 仍是結(jié)局的獨立影響因素(OR=0.925,P＜0.05)。見表3。

表3 AIS 180 d結(jié)局的多因素Logistic回歸分析(n=224)

2.3 結(jié)局預(yù)測價值

以AIS 180 d 結(jié)局為狀態(tài)變量，血清25(OH)D、hsCRP 以及兩者聯(lián)合產(chǎn)生的聯(lián)合變量模型為檢測變量，繪制ROC 曲線(圖1)。AUC 依次為0.795、0.746和0.825。見表4。

單獨應(yīng)用25(OH)D 或hsCRP 對結(jié)局的預(yù)測效能無顯著性差異(P＞0.05)；聯(lián)合變量模型預(yù)測效能高于單獨hsCRP的預(yù)測效能(P＜0.05)。見表5。

以約登指數(shù)最大值為標(biāo)準(zhǔn)，血清25(OH)D 預(yù)測AIS 180 d結(jié)局的最佳分界點為13.17 ng/ml；對應(yīng)的敏感性74.6%，特異性80.2%。見表4。

3 討論

人體維生素D 主要由7-脫氫膽固醇在皮膚上皮細胞經(jīng)紫外線作用合成，與維生素D 結(jié)合蛋白結(jié)合，經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)運至肝，在維生素D 25-羥化酶作用下生成25(OH)D，隨后轉(zhuǎn)運至腎，在25(OH)D31α-羥化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?α,25-(OH)2D3。1α,25-(OH)2D3是一種類固醇激素，具有生物學(xué)活性[4-6]。除維持鈣穩(wěn)態(tài)和骨代謝外，維生素D 還廣泛作用于免疫調(diào)節(jié)、細胞周期調(diào)控、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，是維持健康的重要因素[6]。維生素D 缺乏與一些系統(tǒng)性疾病相關(guān)，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、心腦血管疾病、高血壓、2 型糖尿病、腎臟病、感染性疾病、免疫失調(diào)和腫瘤、衰弱等，并增加全因死亡率[4-6,13]。

圖1 血清25(OH)D、hsCRP及兩者聯(lián)合對AIS 180 d結(jié)局的預(yù)測效能

1α,25-(OH)2D3體內(nèi)半衰期較短(4～6 h)；25(OH)D是維生素D 在血液中的主要存在形式，濃度穩(wěn)定，半衰期達2～3 周，是反映人體維生素D 狀況的最佳指標(biāo)[1,4]。血清25(OH)D ≥30 ng/ml (75 nmol/L)、20～30 ng/ml (50～75 nmol/L)、＜20 ng/ml (50 nmol/L)分別定義為維生素D 充足、不足和缺乏[12]。維生素D 缺乏是全球性問題，美國61%白人和91%非洲裔美國人維生素D 缺乏[6,14]；王琪等[7]流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，北京老年男性25(OH)D 缺乏和不足比例為84.53%。本組北京240 例健康體檢者(年齡中位數(shù)68 歲)血清25(OH)D 中位數(shù)為15 ng/ml，缺乏和不足比例達89.16%；其中161 人缺乏(67.08%)，53人不足(22.08%)。

25(OH)D 水平降低在心腦血管疾病患者中非常普遍[13,15]。Poole 等[16]報道，75%急性腦卒中住院患者血清25(OH)D 水平低于20 ng/ml。Tu 等[17]的研究顯示，AIS 組血清25(OH)D 水平低于正常對照組。與本研究結(jié)論相同。25(OH)D 可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善胰島素抵抗，降低高血壓和高血糖所致動脈硬化的風(fēng)險[13,18]；25(OH)D 還可抑制血栓形成和炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能[4,15]。內(nèi)皮功能障礙是介導(dǎo)動脈粥樣硬化性血管疾病的常見途徑，是心血管事件的獨立預(yù)測因子[15]。

表4 血清25(OH)D、hsCRP及兩者聯(lián)合對AIS 180 d結(jié)局的預(yù)測效能

表5 血清25(OH)D、hsCRP及兩者聯(lián)合對AIS 180 d結(jié)局的預(yù)測效能的比較

25(OH)D是中國AIS患者短期(90 d)功能結(jié)局和死亡的獨立預(yù)測標(biāo)志物，預(yù)測準(zhǔn)確性高于其他血清預(yù)測因子[17]。Park 等[19]的研究證實，AIS 患者預(yù)后良好組血清25(OH)D 水平明顯高于預(yù)后不良組。一項隊列研究顯示[20]，25(OH)D 水平與NHISS 評分及梗死體積顯著負相關(guān)，低血清25(OH)D 與AIS 患者卒中復(fù)發(fā)和更差的結(jié)局相關(guān)，血清25(OH)D 水平是AIS 患者180 d功能不良和卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。Meta 分析提示[21]，低25(OH)D 水平與缺血性腦卒中患者更差的神經(jīng)功能、復(fù)發(fā)和全因死亡相關(guān)，可以作為腦卒中預(yù)后的生物標(biāo)志物。維生素D 缺乏在韓國也非常普遍，低水平25(OH)D與AIS患者的不良預(yù)后相關(guān)[22]。

本研究顯示，調(diào)整年齡、性別、NIHSS 評分等影響因素后，25(OH)D 依然是AIS 180 d 預(yù)后不良的保護性因素。以往多數(shù)研究[12,17]觀察終點為缺血性卒中發(fā)生后90 d的短期結(jié)局，本研究初步探索血清25(OH)D 對AIS 患者180 d 功能結(jié)局的預(yù)測價值，結(jié)論與Ji等[20]的研究一致。

25(OH)D 對AIS 神經(jīng)血管損傷保護作用的機制尚存爭議，可能包括以下5 個方面。①改善危險因素：血清25(OH)D 水平降低與高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等腦卒中的危險因素相關(guān)，低25(OH)D 水平還可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和巨噬細胞形成泡沫細胞，并與較低的脂聯(lián)素水平相關(guān)；脂聯(lián)素在改善胰島素抵抗、糖和脂肪代謝、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和抗動脈粥樣硬化中起重要作用[18,23]。②抑制免疫炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)在腦卒中病理發(fā)展過程中至關(guān)重要，失控的炎癥反應(yīng)可加重神經(jīng)細胞損傷。維生素D 對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，可減弱腦缺血后的炎癥反應(yīng)[6]。它通過刺激白細胞介素(interleukin,IL)-10 的生成，抑制IL-2 的產(chǎn)生[4]；下調(diào)促炎因子如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-6 及hsCRP 的表達；脂聯(lián)素也可通過減少TNF-α 的生成與釋放而發(fā)揮抗炎作用[4,23-24]。動物實驗顯示[25]，補充1α,25-(OH)2D3后，缺血再灌注損傷小鼠腦梗死體積較對照組縮小50%，與調(diào)節(jié)小鼠腦缺血再灌注后的炎癥反應(yīng)有關(guān)。③降低血栓負荷：維生素D減少血漿纖溶酶原激活劑抑制物，增加組織型纖溶酶原激活劑的分泌，促進血栓溶解，降低血栓負荷，改善預(yù)后[12]。④抗氧化應(yīng)激：1α,25-(OH)2D3可減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕神經(jīng)細胞氧化應(yīng)激損傷[6]。⑤維持鈣穩(wěn)態(tài)：1α,25-(OH)2D3可下調(diào)小鼠海馬區(qū)L 型電壓門控Ca2＋通道表達，減少Ca2＋內(nèi)流，抵抗細胞變形，保護神經(jīng)細胞功能[4]。

本研究為單中心病例對照和隊列研究，樣本量偏小，存在一定選擇偏倚；AIS 結(jié)局的影響因素眾多，尚有許多因素未被納入研究；未開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)研究。有待進一步完善。

綜上所述，血清25(OH)D 水平能較好預(yù)測AIS 的結(jié)局，有助于改善AIS 患者的風(fēng)險分層，早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良和復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，采取更為積極的醫(yī)療照護措施[20]。補充維生素D 能否降低心血管事件風(fēng)險，目前研究結(jié)果并不一致[1,26]。一項研究顯示[15]，對血清25(OH)D ＜75 nmol/L 的腦卒中患者補充維生素D 8周、16 周后，24 h 平均收縮壓、舒張壓無明顯改變，但血管內(nèi)皮功能有改善；Sugden 等[27]對血清25(OH)D ＜50 nmol/L的糖尿病患者進行同樣干預(yù)，除改善血管內(nèi)皮功能外，還可使血壓顯著降低。Meta 分析顯示[28]，補充維生素D 對于血壓和糖化血紅蛋白沒有益處；血清LDL-c 于補充維生素D 后下降。在提倡不同高危人群使用維生素D 替代之前，需要有明確的證據(jù)證明它對心血管健康有益[15]。有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。