王莉，王成，李金貴，李旭，周煒，田甜

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院麻醉科，合肥 230031)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和婦科手術(shù)的增多，腹腔鏡手術(shù)因其切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但因患者術(shù)前多有恐懼、緊張等負(fù)面心理情緒，以及術(shù)中氣腹、創(chuàng)口疼痛等，在麻醉后的蘇醒期會(huì)產(chǎn)生煩躁、興奮的臨床表現(xiàn)，患者在手術(shù)的刺激下亦易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[1]。ERAS理念下麻醉需要保證患者手術(shù)過程中安全、無痛、快速康復(fù)，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行平穩(wěn)的麻醉，可以減輕患者的不適，縮短患者在手術(shù)室中的停留時(shí)間[2]。因此，選擇一種有效且舒適的麻醉方法是非常有必要的。七氟烷吸入麻醉是目前臨床常用的方法，能夠參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，減輕機(jī)體過度免疫應(yīng)答，對(duì)機(jī)體有一定保護(hù)作用[3]。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，可抑制交感神經(jīng)活性，降低血液中腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生[4]，具有器官保護(hù)作用[5]，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。本研究旨在探究圍手術(shù)期七氟烷聯(lián)合右美托咪定麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后的躁動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期明確聯(lián)合使用的臨床效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年12月在本院行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者60例(卵巢囊腫及卵巢良性腫瘤)，年齡20～58歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ—Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量48～75 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分成兩組：七氟烷組(S組)，七氟烷聯(lián)合右美托咪定組(SD組)。研究方案經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腹部手術(shù)史，嚴(yán)重的肝腎功能不全，心率小于45次/分，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，精神及心理疾病，阿片類藥物過敏或?yàn)E用者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，給予心理疏導(dǎo)。入室后給予面罩吸氧4 L/min，開放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征、Narco-Trend監(jiān)測(cè)麻醉深度?；颊咝g(shù)中吸入七氟烷0.8%～1.5%MAC，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg,待麻醉深度<60，順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。記錄各麻醉誘導(dǎo)藥物應(yīng)用的量。待患者睫毛反射消失，肌松完全，麻醉深度穩(wěn)定在40，完成氣管插管并行機(jī)械通氣，維持PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入、根據(jù)手術(shù)野肌松情況間斷靜脈給予順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉深度維持在40～60，縫皮結(jié)束停用瑞芬太尼。術(shù)后未給予阿片類止痛藥及止吐藥。

SD組患者在按照上述方法時(shí)，還需要在誘導(dǎo)前15 min先給予負(fù)荷量右美托咪定1 μg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司產(chǎn))泵注10 min，之后按照0.3 μg·kg-1·min-1速率持續(xù)靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄在麻醉前15 min(T0)、手術(shù)開始后40 min(T1)、手術(shù)結(jié)束10 min(T2)、的平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)數(shù)值。記錄患者的術(shù)后2 h、12 h、24 h的視覺模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 本研究共納入60例患者均順利完成本研究，且年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)構(gòu)成比以及手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析，術(shù)前兩組患者比較：MAP、SpO2、HR水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中、術(shù)后比較：SD組優(yōu)于S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段的MAP、SpO2、HR水平對(duì)比

2.3 兩組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比 整體分析比較知：疼痛評(píng)分組間差異、時(shí)間差異及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：兩組患者術(shù)后2、12、24 h的VAS評(píng)分，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率SD組低于S組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)常因氣腹、體位、操作時(shí)間長等因素影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而影響患者術(shù)后蘇醒?；颊咛K醒時(shí)躁動(dòng)也會(huì)引起各種不適，導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、術(shù)后出血等[7]。研究[8]表明，患者術(shù)后躁動(dòng)的主要因素可能有麻醉深度變淺、患者煩躁、疼痛等，這些刺激都會(huì)引起患者體內(nèi)交感興奮，從而使患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，進(jìn)而影響患者的血流動(dòng)力學(xué)變化[9]，影響著患者的愈后，同時(shí)也加重了患者家庭乃至社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。所以在婦科腔鏡手術(shù)中，是否可以聯(lián)合應(yīng)用吸入麻醉藥和小劑量鎮(zhèn)靜藥來預(yù)防應(yīng)激性高血流動(dòng)力學(xué)變化，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中和術(shù)后生命體征平穩(wěn)，更安全、有效、經(jīng)濟(jì)，術(shù)后并發(fā)癥少。

本研究結(jié)果顯示,表2中的兩組患者麻醉前15 min的 MAP、SpO2、HR水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SD組手術(shù)開始40 min、手術(shù)完畢10 min 后MAP、SpO2、HR水平均優(yōu)于S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這個(gè)結(jié)果顯示術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用吸入麻醉藥和小劑量鎮(zhèn)靜藥可以預(yù)防應(yīng)激性高血流動(dòng)力學(xué)變化，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中和術(shù)后生命體征平穩(wěn)。七氟烷的麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都很快，通過肺泡濃度可控，在術(shù)中平穩(wěn)的維持血流動(dòng)力學(xué)。右美托咪定具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和增強(qiáng)術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性等作用[11]。S組的術(shù)中和術(shù)后相對(duì)麻醉前有輕微的變化，而SD組相對(duì)麻醉前更穩(wěn)定的變化，說明聯(lián)合用藥可以更好的維持血流動(dòng)力學(xué)變化。

以往研究認(rèn)為七氟烷吸入會(huì)增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)，但近期的一項(xiàng)婦科腔鏡手術(shù)研究表明低濃度的七氟烷聯(lián)合丙泊酚相比丙泊酚全憑靜脈不增加PONV發(fā)生率[12]。本研究中表3中的SD組在術(shù)后的VAS評(píng)分均低于S組，說明SD組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于S組。證明七氟烷聯(lián)合右美托咪定可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，起到減輕術(shù)后疼痛，可以有效的鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物用量。本研究中SD組惡心嘔吐、嗜睡等發(fā)生率降低，說明聯(lián)合藥物的作用強(qiáng)于單獨(dú)用藥。

綜上所述，對(duì)行腹腔鏡婦科手術(shù)采取圍手術(shù)期麻醉藥物干預(yù)處理，可有效的維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，七氟烷聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中效果顯著，有利于患者早期康復(fù)。