徐倩倩 朱振華

肺癌是國內(nèi)腫瘤發(fā)生率位居前三的惡性腫瘤之一，由于早期并無特異性癥狀，大部分患者在確診時已屬于晚期[1]，具有較高的發(fā)病率及病死率[2]。化療作為肺癌晚期的主要治療手段，治療過程中可能引起機體免疫功能損傷，這也導致晚期肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率增加[3]

研究報道，晚期肺癌化療患者院內(nèi)死因中醫(yī)院感染是重要原因[4]。對晚期肺癌化療患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素進行分析、明確病原菌分布特點對預防晚期肺癌患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染具有重要指導意義。本研究旨在分析晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染的病原微生物特點及院內(nèi)感染相關影響因素，為制定醫(yī)院感染預防控制方案提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、基礎資料搜集于2016年1 月～2018年12月在本院接受治療的363例肺癌患者作為研究對象，其中85例晚期肺癌患者化療后感染。排除標準：嚴重肝、腎功能不全；合并其他惡性腫瘤；合并嚴重代謝性疾??；合并自身免疫性疾病。肺癌診斷標準：(1)符合WHO肺癌診斷標準；(2)經(jīng)過病理組織學或者細胞學方式確診；醫(yī)院感染診斷標準：符合《醫(yī)院感染診斷標準》；患者入院時發(fā)生的感染與上次住院相關，也確診為醫(yī)院感染。

二、病理資料調(diào)查方法

病例資料回顧性分析內(nèi)容包括：(1)化療后系統(tǒng)感染部位情況分析；(2)病理類型，臨床分期，解剖學類型病例數(shù)；(3)患者基礎資料包括：性別、年齡、住院時間、病程長短、侵入性操作、抗生素使用、免疫抑制劑的使用、其它慢性病史(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病)及血液學指標：白細胞、血清白蛋白及淋巴細胞等。

三、感染研究方法及病原菌鑒定收集感染患者的呼吸道分泌物、尿液、口咽分泌物、血液等標本，對病原菌進行分離培養(yǎng)并采用全自動微生物分析系統(tǒng)(法國biomerieux公司)進行病原菌菌種鑒定，質(zhì)控菌種為銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、晚期肺癌患者化療后感染系統(tǒng)分布情況

85例晚期肺癌患者化療后感染主要感染部位為呼吸系統(tǒng)45例(52.94%)、消化系統(tǒng)：胃腸道20例(23.53%)、口腔14例(16.47%)、泌尿系統(tǒng)4例(4.71%)、血液系統(tǒng)2例(2.35%)(見表1)。

表1 晚期肺癌患者化療后感染系統(tǒng)情況分布

二、晚期肺癌患者化療后感染的病原菌分布

晚期肺癌感染者中各部位感染性分泌物中分離出85株病原菌，其中，革蘭陰性菌50株占病原菌的58.82%，其中銅綠假單胞菌24株(28.24%)，肺炎克雷伯菌14株(16.47%)，鮑曼氏不動桿菌12株(14.12%)，革蘭陽性菌35株占41.18%，其中金黃色葡萄球菌21株(24.71%)，糞腸球菌6株(7.06%)，真菌8株占9.41%(見表2)。

表2 晚期肺癌患者化療后感染者病原菌分布情況

三、晚期肺癌病理類型，臨床分期及解剖分型與感染的關系

小細胞型肺癌患者罹患感染率稍高于非小細胞癌患者(P<0.05)；臨床病理分型及分期統(tǒng)計結(jié)果來看，小細胞肺癌中局限期肺癌患者感染發(fā)生率高于廣泛期肺癌患者(P<0.05)；非小細胞型肺癌患者中晚期罹患感染發(fā)生率高于早中期罹患感染率(P<0.05)；解剖學分類結(jié)果顯示，中央型肺癌患者感染率高于周圍型肺癌患者的感染率(P<0.05)(見表3)。

表3 晚期肺癌病理類型、分期及解剖學分型與醫(yī)院感染的關系

四、晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染影響因素

表4 晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染影響因素結(jié)果分析

表5 影響晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染的logistic回歸分析

討 論

一、晚期肺癌患者化療后感染情況及危險因素分析

肺癌患者早期癥狀不典型甚至不存在任何臨床癥狀。而待出現(xiàn)咯血、胸痛等癥狀時表明腫瘤已經(jīng)侵犯周圍組織甚至血管。而肺部血管及淋巴組織豐富，肺癌在病程早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，降低手術清除腫瘤組織的可能性[5-6]。而肺癌在老年肺癌患者中不斷增多，而老年人由于多系統(tǒng)累積病患，使肺癌癥狀更為不典型[7-8]。

對于晚期肺癌患者，如不能進行手術根除治療，以化療為主的治療在延緩腫瘤發(fā)展以及延長患者生存期方面具有重要作用。晚期肺癌化療患者由于長期化療引起的免疫系統(tǒng)功能減低，使其引起醫(yī)院感染的發(fā)生率大增，從而影響抗癌治療及預后效果，甚至危及生命。因此，醫(yī)院感染作為影響晚期肺癌患者生存期長短的重要因素，亟須引起臨床醫(yī)務工作者的高度重視。

本次研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)是晚期肺癌患者化療后感染的主要部位為45例，其它部位感染率(見表1)。肺癌患者呼吸系統(tǒng)腫瘤細胞浸潤并持續(xù)分泌免疫抑制因子，機體天然屏障功能受抑制，導致肺泡、支氣管分泌物增加，腫塊阻塞支氣管等均引發(fā)呼吸道感染，特別是老年肺癌患者[9-11]。肺癌患者由于接受氣管切開、插管、吸氧、吸痰等侵入性操作，也極易破壞機體自然防護屏障和防御功能導致肺部感染。分離出85株病原菌(見表2)。但肖海勵等的研究中報道的革蘭陰性菌感染率相比本研究偏低，而真菌感染率則較本研究偏高[4],袁秀娟等[12]對168例肺癌化療患者的臨床資料進行分析，病原菌檢測中，以檢出革蘭陰性菌最多,檢出率為73.58%,其次為革蘭陽性菌與真菌。姚健等[13]早期肺癌合并肺部感染患者病原學分析顯示革蘭陰性菌79株占54.86%,革蘭陽性菌38株占26.39%,真菌27株占18.75%?？傊捎谕砥诜伟┗颊邫C體免疫功能衰竭，加之免疫抑制治療進一步降低了患者免疫力，對病原菌抵抗力較弱，這也是導致其繼發(fā)性感染重要原因，雖然化療后感染的病原菌分布的研究結(jié)果并不一致，但革蘭陰性菌仍是檢出率較高病原菌。

肺癌病理類型與患者發(fā)生醫(yī)院感染的關系：小細胞型肺癌患者感染率高于非小細胞癌患者(P<0.05)；臨床病理分型及分期中，小細胞肺癌中局限期肺癌患者感染發(fā)生率高于廣泛期肺癌患者(P<0.05)；非小細胞型肺癌中晚期肺癌患者感染發(fā)生率高于早中期肺癌患者(P<0.05)；解剖學分類結(jié)果，中央型肺癌患者感染率高于周圍型肺癌患者的感染率(P<0.05).小細胞癌惡性程度更高，增殖快、分化差、易播散；非小細胞肺癌患者中晚期肺癌患者多機體免疫力低下，腫瘤組織阻塞支氣管。中央型肺癌由于腫瘤侵犯組織對氣管、支氣管阻塞作用更為明顯，導致肺不張、阻塞性肺炎。因此對肺癌化療患者，尤其是分型為小細胞肺癌、小細胞肺癌中局限期肺癌患者、臨床分期為晚期的中央型肺癌患者應提高對肺部感染預防的重視程度。

患者既往患有慢性阻塞性肺疾病病史、病程長短、住院時間長短、侵入性操作有與否、白細胞水平、血清白蛋白水平、淋巴細胞水平、抗生素的使用、使用免疫抑制劑均是晚期肺癌患者醫(yī)院感染的危險因素(P<0.05)。肺癌是一種慢性惡性腫瘤，使機體長期處于慢性消耗狀態(tài)，機體免疫能力降低；且隨著住院時間的延長，顯著增加患者與院內(nèi)環(huán)境中病原菌的接觸及暴露機會，并且，院內(nèi)致病菌多為耐藥菌，導致長期住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險高于短期住院患者。侵入性操作則是患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要途徑，氣管切開操作、氣管插管使用、呼吸機的長期使用等使處于低免疫狀態(tài)的患者極易感染病原菌。化療藥物對腫瘤細胞殺滅的同時也會殺死或抑制機體正常增殖細胞，導致機體免疫細胞的下降，引起患者抗感染能力下降隨之醫(yī)院感染的風險增加。

二、 預防晚期肺癌患者化療后感染的控制措施

肺癌晚期患者化療期間應應采取有效干預措施：(1)定期復查血常規(guī)，密切監(jiān)測白細胞及淋巴細胞的水平變化，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。(2) 加強營養(yǎng)支持：術前術后評估患者營養(yǎng)狀況，均加強營養(yǎng)支持，針對營養(yǎng)缺乏的患者提高患者營養(yǎng)儲備，以高熱量、高蛋白、多種維生素食物為主,有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，增強機體抵抗力。(3)臨床中進行侵入性操作嚴格執(zhí)行無菌操作流程，盡量縮短手術時間，減少手術視野在空氣中暴露時間，減少致病菌感染的機會。臨床治療時嚴格執(zhí)行抗菌藥物規(guī)范化管理；對年齡較大且具備感染風險因素的肺癌患者做好重點監(jiān)護工作。(4)治療期間加強空氣流通及環(huán)境物表消毒。呼吸道感染患者采用口腔護理或口腔消毒劑，減少肺部感染；對術前存在慢性呼吸道疾病的患者，進行呼吸鍛煉結(jié)合霧化改善肺功能。對咯血患者指導患者保持平穩(wěn)心態(tài)，癥狀較輕者可給予化痰止咳平喘藥，癥狀嚴重者給予止血敏和垂體后葉素。(5)在確診患者發(fā)生感染時，及時進行分泌物的病原菌鑒定及耐藥性檢測，合理選用抗菌藥物。護理人員要充分意識到嚴格消毒隔離制度的意義，加強衛(wèi)生學監(jiān)測，有效地預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。