余長(zhǎng)永 劉武新 王強(qiáng)

縱隔氣腫(mediastinal emphysema，PM)是指縱隔內(nèi)氣體的異常聚集，其臨床表現(xiàn)與縱隔積氣量的性質(zhì)有關(guān)，積氣量少，癥狀較為輕微；若積氣量多或合并張力性氣胸、支氣管斷裂等，可壓迫縱隔內(nèi)重要器官引起呼吸循環(huán)障礙，甚至危及生命。PM在人群中發(fā)病率較低，按病因分類主要有SPM、TPM和醫(yī)源性縱隔氣腫(Iatrogenic mediastinal emphysema，IPM)。目前對(duì)PM的臨床報(bào)道主要集中在SPM[1-2]， 而對(duì)IPM和TPM[3-4]較為少見(jiàn)，IPM主要集中在有明確手術(shù)或醫(yī)療治療操作的人群中，發(fā)生率更為少見(jiàn)，臨床數(shù)據(jù)收集比較困難，我們暫不作為考察目的。已往研究不管是SPM或者是TPM多是單獨(dú)報(bào)道的，而能將兩組疾病特征對(duì)比報(bào)道極為罕見(jiàn)，因此，我們?yōu)榱颂岣邔?duì)兩組疾病臨床特征的認(rèn)識(shí)，回顧性分析我院41例PM患者的臨床資料，了解兩組疾病臨床特征的差異。

資料與方法

一、資料

2013年1月至2019年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的PM患者41例，所有患者經(jīng)胸部CT掃描、以及臨床表現(xiàn)證實(shí)有PM存在。根據(jù)病因分為無(wú)外傷史的SPM組14例和有明確外傷史的TPM組27例。并以統(tǒng)計(jì)表樣式收集所有患者基本資料(包括身高、體重、職業(yè)、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查等)、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、治療方式等資料。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)(T<5)，結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

(表1，表2)顯示PM患者絕大多數(shù)為中青年男性患者，女性僅占極少數(shù)，該兩組疾病人群的基本特征，如身高、體重、入院時(shí)血壓、心率以及既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但我們發(fā)現(xiàn)，TPM和SPM人群有明顯不同的特征，SPM患者更為年輕，且多數(shù)集中在青年學(xué)生群體，而TPM主要集中在中青年工作人群，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 自發(fā)性縱隔氣腫與創(chuàng)傷性縱隔氣腫的基本特征

表1 自發(fā)性縱隔氣腫與創(chuàng)傷性縱隔氣腫的基線

TPM的病因主要是車禍傷，其次是高處墜落和刀刺傷；而SPM主要誘因是咳嗽和劇烈活動(dòng)(見(jiàn)圖1、2)。

圖1 創(chuàng)傷性縱隔氣腫的發(fā)病人數(shù) VS 發(fā)病原因

二、臨床表現(xiàn)

兩組疾病的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀為胸痛，(表3)顯示胸悶、咳嗽、咽喉腫痛或異物感也是SPM患者較為常見(jiàn)的癥狀，體征以皮下氣腫為多見(jiàn)，Hamman征則較為少見(jiàn)；而TPM患者多數(shù)有顯著的皮下氣腫體征，咳嗽、胸悶、呼吸困難是TPM患者較常見(jiàn)的癥狀。

表3 自發(fā)性縱隔氣腫與創(chuàng)傷性縱隔氣腫的臨床表現(xiàn)

三、治療方式及預(yù)后

SPM患者絕大多數(shù)經(jīng)抗感染、吸氧、禁食等治療，經(jīng)歷5 d左右的住院觀察治療時(shí)間，出院前復(fù)查胸部CT顯示縱隔氣腫明顯吸收或完全吸收12例，吸收不明顯或未吸收自動(dòng)出院2例；13例患者經(jīng)門診CT檢查隨訪提示恢復(fù)良好，均無(wú)后遺癥，1例失訪未知。而TPM患者多數(shù)需在抗感染、吸氧、鎮(zhèn)痛、霧化、化痰等保守支持治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的有創(chuàng)治療，胸腔閉式引流治療是TPM最常見(jiàn)的有創(chuàng)治療方式。TPM出院前復(fù)查胸部CT顯示縱隔氣腫明顯吸收或完全吸收，且相關(guān)合并傷無(wú)需進(jìn)一步住院處理，只需或無(wú)需藥物支持治療，定義為預(yù)后良好。TPM預(yù)后良好18例，自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院7例，院內(nèi)死亡2例；經(jīng)電話或門診隨訪提示20例恢復(fù)良好無(wú)其他后遺癥，4例失訪未知，3例死亡，包括2例院內(nèi)死亡(1例嚴(yán)重胸腹部及骨盆多發(fā)創(chuàng)傷；1例因嚴(yán)重的腦干損傷)和1例因顱腦損傷嚴(yán)重，轉(zhuǎn)外院治療后仍治療無(wú)效院外死亡。

討 論

目前對(duì)SPM定義存有一定爭(zhēng)議，為了更清楚地闡述我們的研究對(duì)象，我們作以下定義：①SPM是指排除明確外傷、手術(shù)和機(jī)械通氣等醫(yī)源性操作等原因后的縱隔積氣，如劇烈咳嗽、嚴(yán)重哮喘、分娩或慢性肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的縱隔氣腫均納入SPM[5]。②TPM是指有明確的外傷病因如頸胸部的擠壓傷、銳器傷、重物撞擊傷等引起的肺、食管、氣管破裂導(dǎo)致氣體進(jìn)入縱隔，少見(jiàn)于腹部、會(huì)陰部外傷引起。③所有患者經(jīng)過(guò)胸部CT影像學(xué)檢查[6-7]，提示存在典型縱隔積氣表現(xiàn)。本組所有PM患者有33例胸痛，皮下氣腫25例，證實(shí)了PM最主要的臨床癥狀為胸痛、最常見(jiàn)的臨床體征是皮下氣腫[8]。

(圖2、表1提示)SPM常見(jiàn)誘因?yàn)榭人院蛣×一顒?dòng)，且多發(fā)生在年輕群體中，這與年輕自發(fā)性氣胸患者發(fā)生誘因極為相似。先前報(bào)道的縱隔氣腫產(chǎn)生的機(jī)制如Macklin[9]效應(yīng)，即指肺泡和肺間質(zhì)之間的壓力差導(dǎo)致肺泡破裂，空氣進(jìn)入肺間質(zhì)并沿著氣管、支氣管間隙通過(guò)肺門到達(dá)縱隔的病理生理過(guò)程；而自發(fā)性氣胸是指肺泡破裂產(chǎn)生的氣體破入胸膜腔，是否可以理解為SPM與自發(fā)性氣胸是同一疾病的兩種不同表現(xiàn)形式而已，這有待進(jìn)一步去考證，我們的數(shù)據(jù)說(shuō)明Macklin效應(yīng)是SPM最常見(jiàn)的病因，這一結(jié)論需要更多的臨床數(shù)據(jù)去證實(shí)。我們發(fā)現(xiàn)本組SPM最主要的癥狀仍為胸痛，與報(bào)道的一致[10]，其次為胸悶、咳嗽、咽喉腫痛或異物感，而發(fā)紺、聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等臨床表現(xiàn)較為少見(jiàn)，皮下氣腫是SPM 最常見(jiàn)的伴隨體征，發(fā)生率并沒(méi)有已往報(bào)道的那么高，典型體征Hamman征[11]則很少體現(xiàn)。

圖2 自發(fā)性縱隔氣腫的發(fā)病人數(shù) VS 發(fā)病原因

(圖1顯示)TPM的病因主要是車禍傷和高處墜落傷，常見(jiàn)于中青年工作人群，明顯有一種群體特征。此外，TPM是一種高能創(chuàng)傷引起的臨床表現(xiàn)，這種高能創(chuàng)傷帶來(lái)的不僅僅是縱隔氣腫的發(fā)生，本文TPM組就合并存在肋骨骨折(17/27)、血胸(19/27)、氣胸(18/27)、血?dú)庑?17/27)、肺挫傷(20/27)、皮下氣腫(22/27)、連枷胸(5/27)、心肌挫傷(12/27)的存在，甚至部分患者有嚴(yán)重的顱腦外傷(4/27)、腹部創(chuàng)傷(3/27)等多發(fā)傷。表3則表明，雖然TPM仍以胸痛是主要癥狀，但咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀明顯增多，皮下氣腫體征則更為突出，與張力性氣胸表現(xiàn)較為相似。因此，我們認(rèn)為呼吸困難與皮下氣腫是區(qū)分TPM與SPM的最主要癥狀和體征。

表4提示，SPM患者主要的治療措施為吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、禁食為主，而TPM因合并氣胸、血?dú)庑?、肋骨骨折等，則需要在以吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、禁食治療的基礎(chǔ)上，增加更多的鎮(zhèn)痛、化痰、霧化治療方式，甚至需要更多的有創(chuàng)治療，如胸腔閉式引流治療，縱隔排氣術(shù)、氣管切開、機(jī)械通氣等。因此，TPM組治療更為復(fù)雜、侵入性治療選擇更多，兩組在胸腔閉式引流治療選擇上的差異更為明顯，TPM患者更傾向于選擇該類有創(chuàng)治療方式。

表4 自發(fā)性縱隔氣腫與創(chuàng)傷性縱隔氣腫的治療方式及預(yù)后

所有患者出院前或出院后胸部CT復(fù)查提示縱隔氣腫基本吸收或消失，復(fù)查吸收日期與入院日期的差值，我們定義為氣腫吸收期，SPM組氣腫吸收期為(5.75±3.44)d，而TPM組為(11.39±8.38)d。因此，SPM患者主要采用保守治療，5～6 d復(fù)查胸部CT氣腫都能基本消失，與Okada報(bào)道不超過(guò)7 d吸收期基本一致[7]。而對(duì)于TPM患者來(lái)講，特別是合并張力性縱隔氣腫或大量氣胸時(shí)，在保守治療的基礎(chǔ)上，絕大多數(shù)只需另行胸腔閉式引流排氣治療即可，少數(shù)需給予機(jī)械通氣或縱隔排氣減壓等其它有創(chuàng)治療，11～12 d復(fù)查CT可顯示縱隔氣腫基本吸收或消失。本研究顯示PM總體預(yù)后良好，SPM預(yù)后更佳，隨訪顯示復(fù)發(fā)幾率低[12]。而本組TPM患者中有3例死亡，包括2例院內(nèi)死亡(1例因嚴(yán)重胸腹部及骨盆創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克；1例因嚴(yán)重的腦干損傷)和1例院外死亡(嚴(yán)重的顱腦損傷)，預(yù)后的主要影響因素仍是創(chuàng)傷合并癥，尤其是顱腦損傷。

結(jié) 論

綜上所述，PM是一種臨床少見(jiàn)的疾病，選擇正確的治療方式后總體預(yù)后良好。SPM和TPM臨床表現(xiàn)主要以胸痛癥狀為主，皮下氣腫是兩組疾病的最常見(jiàn)體征，而SPM最具典型的Hamman較為少見(jiàn)，呼吸困難與皮下氣腫分別是區(qū)分TPM與SPM的最主要癥狀和體征。SPM是病程相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)吸氧、抗感染、禁食等保守治療，經(jīng)歷5～6 d氣腫吸收期，復(fù)查胸部CT基本痊愈，預(yù)后良好，隨訪無(wú)后遺癥發(fā)生。而TPM病程相對(duì)復(fù)雜，需經(jīng)歷11～12 d的動(dòng)態(tài)觀察氣腫吸收期，治療上需要選擇更多的有創(chuàng)治療方式，尤其以胸腔閉式引流治療為多見(jiàn)，其預(yù)后的主要影響因素仍是創(chuàng)傷合并癥，尤其是顱腦損傷。