萬夢潔　張河川

摘要：了解昆明市老人日間照料供需現(xiàn)況，為制定和完善云南省老年長期照護(hù)社會政策提供依據(jù)。以方便抽樣法對昆明市六個社區(qū)65歲以上的243名老人進(jìn)行日間照護(hù)需求與認(rèn)知、服務(wù)的使用意愿及滿意度的調(diào)查。結(jié)果表明：第一，88.9%的老人患一種以上慢性病，老人的失能程度隨著年齡增加而加深，老人最希望日間照料中心提供的服務(wù)是醫(yī)療保健;第二，74.9%的老人不了解日間照料服務(wù)，47.4%的老人愿意使用日間照料服務(wù)，期望費用為1000元/月，老人對中心提供的生活照料服務(wù)的滿意度普遍偏低;第三，日間照料存在服務(wù)普及率低、缺乏宣傳、服務(wù)機(jī)制不完善和收費標(biāo)準(zhǔn)高于老人的期望等問題。昆明市的日間照料服務(wù)還處于探索階段，需不斷健全“居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機(jī)構(gòu)為補充”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：老年人 日間照料 供需狀況 對策研究

一、問題的提出

1999年底，我國60歲以上老年人口比重達(dá)10.3%，我國進(jìn)入老齡社會。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，2015年老人自報需要照護(hù)的比例為15.3%，相比2000年的6.6%上升9個百分點，老人長期照護(hù)局勢十分嚴(yán)峻。發(fā)達(dá)國家解決老人長期照護(hù)問題的經(jīng)驗是建立獨立于醫(yī)療保險體系外的長期照護(hù)服務(wù)體系。長期照護(hù)（long time care）一般是指為失能人群提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交往和臨終關(guān)懷等綜合性、專業(yè)化的服務(wù)。一般將長期照護(hù)體系分成四大類，分別為：行政管理體系、臨床醫(yī)療體系、社區(qū)照顧體系，社區(qū)支持體系。社區(qū)照顧體系中一般提供機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)、日間照顧服務(wù)、居家護(hù)理服務(wù)以及居家復(fù)健服務(wù)。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于整個長期照護(hù)體系而言，日間照料方案可降低成本（呂寶靜，2012）。實際上，日間照料是以社區(qū)為依托、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年長期照護(hù)重要的載體。

2017年7月民政部、國家標(biāo)準(zhǔn)委、質(zhì)檢總局聯(lián)合制定的《社區(qū)老人日間照料中心服務(wù)基本要求》明確界定：社區(qū)老人日間照料中心，就是要為社區(qū)內(nèi)自理老人和半自理老人提供膳食供應(yīng)、個人照料、精神文化、休閑娛樂、教育咨詢等服務(wù)。昆明市老人群體的發(fā)展特點主要有兩方面：第一，“純老年家庭”和獨居老人家庭比例高;第二，失能老人和半失能老人的數(shù)量逐年上升。近年來，老齡化問題為昆明市的社區(qū)和家庭帶來了壓力，也制約著昆明市社會的發(fā)展。社區(qū)老人日間照料中心是構(gòu)建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的重要部分，也是促使市民養(yǎng)老觀念轉(zhuǎn)變，加強多元化養(yǎng)老體系建設(shè)的重要舉措。我們對昆明市的日間照料的需求特征和供給狀況進(jìn)行深入調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)主要問題，提出解決問題的策略。

二、調(diào)查方法

2019年3-6月，本研究在昆明市的六個社區(qū)抽樣進(jìn)行日間照料中心的需求調(diào)查。調(diào)查共發(fā)放了253份問卷，收回243份有效問卷，有效回收率96.05%。243份有效問卷中，男147（60.5%），女96（39.5%）。65-69歲99人（40.7%），70-74歲58人（23.9%），75-80歲46人（18.9%），80歲以上40人（16.5%）。每月自養(yǎng)費用少于1000元77人（31.7%），1000-2000元69人（28.4%），2000元以上97人（39.9%）。與兒孫同住144人（59.3%），空巢70人（28.7%），獨居29人（11.9%）。經(jīng)濟(jì)來源是自己的退休金與積蓄128人（52.7%），子女親屬87人（35.8%），國家救助28人（11.5%）。本文綜合運用文獻(xiàn)研究法、問卷法調(diào)查法、定性研究（訪談法）和比較研究法。調(diào)查問卷進(jìn)行雙人錄入核對，采取SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用卡方分析。

三、昆明市老人日間照料服務(wù)需求

（一）醫(yī)療保健服務(wù)需求高

調(diào)查顯示，受訪老人中患有關(guān)節(jié)炎118人（48.6%），高血壓102人（42%），糖尿病32人（13.2%），慢支炎29人（11.9%），中風(fēng)11人（4.5%）（表1），88.9%的老人患一種以上慢性?。ū?），老人呈現(xiàn)出多病共患的特征，有較強的失能照料需求。不同性別老人的患有慢性病種類存在差異，男性患有慢支炎的比例顯著高于女性（p<0.05），可見男性在支氣管的照護(hù)需求要高于女性。

老人最希望日間照料中心提供的服務(wù)為醫(yī)療保?。?5.0%）（圖1），可見老人對醫(yī)療保健的需求最大。部分老人不選擇醫(yī)療保健的原因是：擔(dān)心中心提供的醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量不如醫(yī)院，還需自費。選擇生活照顧的80位老人中有37位老人提出希望有車輛接送服務(wù)，占比46.25%。可見，存在生活照顧需求的老人同時有較強的車輛接送的潛在需求。調(diào)研中老人提到，“剛出院時，特別希望社區(qū)日間照料中心提供醫(yī)療保健服務(wù)，就不用在醫(yī)院和家里兩頭跑了。”

綜上可知，老人在患有慢性疾病情況下或剛出院時，對于日間照料中心的醫(yī)療保健服務(wù)需求較大。

（二）認(rèn)知度及使用意愿低

就“是否愿意使用日間照料”問題上，選擇愿意的115人（47.4%）;不愿意的138人（52.6%）。對日間照料服務(wù)的認(rèn)知顯著影響使用意愿，知曉并且了解日間照料服務(wù)的老人在需要服務(wù)時，對日間照料的使用意愿顯著高于不太了解或者不知道該項服務(wù)的老人（p<0.05）。老人整體入住日間照料中心的意愿偏低，究其原因，60.1%的受訪老人每月自養(yǎng)費用少于2000元，老人的收入限制了消費。

（三）可接受的費用范圍

65.8%的受訪老人認(rèn)為日間照料費用低于1000元/月可接受;17.7%的受訪老人認(rèn)為介于1000-2500元之間可接受;16.5%的受訪老人認(rèn)為只要服務(wù)夠好，2500元以上可接受。

四、日間照料中心服務(wù)供給現(xiàn)狀

（一）服務(wù)普及率低

日間照料中心未能全面覆蓋半自理、半失能老人;缺乏專業(yè)性醫(yī)療人員，中心一般只免費提供測量血壓，脈搏和體溫服務(wù)，缺少失能性服務(wù)，個別日間照料中心提供康復(fù)服務(wù)，但需另外收費，老人使用這部分服務(wù)往往只能自費。

（二）缺乏宣傳

對日間照料中心不太了解或者不知道182人（74.9%），較了解52人（21.4%），很了解9人（3.7%）。較了解及很了解日間照料服務(wù)的61位受訪老人中，23人（占61人的37.7%）的信息來自于子女，17人（26.2%）自于周邊親戚朋友，21人（34.4%）來源于報紙以及社區(qū)宣傳。

（三）服務(wù)機(jī)制不完善

日間照料中心提供的生活照料以餐飲為主，有就地食用和送餐上門兩種類型。筆者在用餐時間與老人聊天，多位老人提出想法覺得菜品太過于單一。工作人員未對老人的意見做出回應(yīng)，對菜品也沒有進(jìn)行改變。此外，中心硬件設(shè)施不完善。某日間照料中心僅有一個廁所可以使用，還需自己接水沖。對于身體機(jī)能退化的老人，這種硬件設(shè)施會給他們的生活帶來諸多不便。中心原來提供接送服務(wù)的，由于日托老人少，來吃飯的一般都是自理老人，中心為了節(jié)約成本，取消了接送服務(wù)。老人對中心提供的餐飲服務(wù)和照料服務(wù)的滿意度普遍偏低。

（四）收費標(biāo)準(zhǔn)高于老人的期望

目前日間照料中心收費標(biāo)準(zhǔn)約為2500元/月，高于老人們所希望1000元/月。

綜上，日間照料中心在實際供給服務(wù)中并沒有做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，還存在服務(wù)普及率低，缺乏宣傳，提供的服務(wù)過于表面化，服務(wù)機(jī)制不完善，收托率低，收費偏高等諸多問題。

五、日間照料中心服務(wù)供需矛盾

（一）失能性服務(wù)短缺

截至2018年，云南省每千老年人口養(yǎng)老床位數(shù)僅有15.05萬張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國平均水平29.15萬張，云南省的養(yǎng)老服務(wù)仍有待進(jìn)一步發(fā)展。日間照料中心的主要服務(wù)對象為自理老人，很少能在日間照料中心看到半自理、半失能老人。多數(shù)輕微失能老人會選擇入住養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這反映出居家社區(qū)養(yǎng)老的質(zhì)量不夠，數(shù)量不足，老人只能被迫入住養(yǎng)老院養(yǎng)老。結(jié)果顯示，自理老人對于日間照料中心服務(wù)的認(rèn)知要顯著高于半自理、半失能老人（p<0.05）。半自理、半失能老人身體活動能力和認(rèn)知能力衰退，接受新事物能力減弱，若早期及時照護(hù)，能鞏固老人擁有的自我照顧能力，減緩依賴，維護(hù)老人生活品質(zhì)。88.9%的老人患一種以上慢性病，老人若缺乏及時有效護(hù)理，病情易惡化成中風(fēng)，轉(zhuǎn)成失能老人，增加長期照護(hù)成本。故半自理、半失能老人應(yīng)是日間照料中心的主要服務(wù)對象，但實際情況是，日間照料中心往往因為這類老人的照護(hù)需求大，所需的服務(wù)專業(yè)化程度高，不愿意也沒有能力接受這類老人，反而更喜歡能夠自理、相對健康的老人，多數(shù)輕微失能老人只能選擇入住養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（二）功能發(fā)揮不足

功能發(fā)揮不足體現(xiàn)在以下四方面：一是服務(wù)的知曉率低。74.9%的老人對日間照料服務(wù)不太了解或不知道，認(rèn)知顯著影響使用意愿，老人不知道日間照料服務(wù)，會降低使用意愿，導(dǎo)致日間照料中心的收托率低，造成社會資源浪費。二是服務(wù)普及率低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，真正享受到日間照料服務(wù)的老人有限，特別是中心里的為半失能、半自理老人提供的服務(wù)有待提高。三是服務(wù)機(jī)制不完善。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日間照料中心提供的是以餐飲服務(wù)為主的照料服務(wù)，但中心最重要的是整合養(yǎng)老資源，完善自身的硬件與軟件設(shè)施，尤其在當(dāng)前中國老齡化快速發(fā)展的情況下，有必要將半自理、半失能老人作為日間照料中心的重點服務(wù)對象。四是中心醫(yī)療保健服務(wù)沒有納入醫(yī)保體系。老人需自費購買醫(yī)療保健服務(wù)，導(dǎo)致老人對日間照料中心的醫(yī)療保健服務(wù)需求高但是使用意愿低。

六、完善昆明市日間照料中心的對策建議

目前，國內(nèi)的養(yǎng)老正處于起步階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人居住的是生活能夠自理或者是輕度失能的老人，其實應(yīng)該鼓勵這部分老人就地養(yǎng)老。而日間照料中心服務(wù)是社區(qū)照顧中必不可少的一環(huán)。未來如何讓民眾從知曉、了解到愿意接受服務(wù)，最終實現(xiàn)低成本高效的健康老齡化，仍然需要政府、民間各組織、社區(qū)和家庭的努力?；谌臻g照料所面臨的困境，本調(diào)查提出如下建議：

（一）中心建立與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合作模式

老人希望能夠在日間照料中心享受到專業(yè)化醫(yī)療保健服務(wù)，而目前來看，昆明市日間照顧中心極度缺乏專業(yè)化的醫(yī)護(hù)人員以及專業(yè)化的醫(yī)療器械。本研究建議，可積極建立日間照料中心與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的合作模式，減少日間照料中心的經(jīng)費、設(shè)備以及人員的等資源不足的限制，雙方共同為老人提供低廉優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）加強宣傳工作，提高居民認(rèn)知接受度

調(diào)查中，超過7成的老人不知曉日間照料服務(wù)，超過五成的老人不愿意使用該項服務(wù)。宣傳是昆明市社區(qū)開展日間照料服務(wù)首先需要做的工作。老人的消息往往來源于其成年子女，故應(yīng)將老人極其家屬均列為宣傳對象。當(dāng)下老人仍普遍存在“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，宣傳中應(yīng)增強觀念溝通。此外也要顧及宣傳對象的經(jīng)濟(jì)狀況，健康狀況等條件，進(jìn)行行之有效的宣傳。

（三）建立需求評估機(jī)制，提供針對性服務(wù)

老人對日間照料服務(wù)需求具有多樣化的特點，受到多個因素的影響，因此很有必要在老人接受服務(wù)照顧之前進(jìn)行專業(yè)評估。一方面，日間照料中心能夠準(zhǔn)確全面的了解老人基本狀況，從而為其提供個性化和專業(yè)化服務(wù)，另一方面，日間照料中心也能夠根據(jù)基礎(chǔ)資料客觀評價照料服務(wù)的質(zhì)量（陳鵬，2017）。事實上，日間照料中心作為一類公共服務(wù)設(shè)施，應(yīng)堅持需求導(dǎo)向原則來開展服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容符合老人的需求，老人才愿意持續(xù)使用。

邵丹（2012）指出香港的長者日間護(hù)理中心每間都配有1-2個改裝巴士進(jìn)行接送服務(wù)由中心的護(hù)理人員將老年人送上車，并護(hù)送回家。可見在香港地區(qū)，交通車是日間照料中心的必備硬件，接送服務(wù)是日間照料中心的基礎(chǔ)性服務(wù)。老年群體有多病同患的特征，疾病導(dǎo)致老人出行不便，出行不便限制了老人享受服務(wù)。為了讓有需求的老人享受到服務(wù)，日間照料中心應(yīng)落實提供車輛接送服務(wù)。

（四）政府提供政策制度支持，鼓勵老人居家養(yǎng)老

陳敏雄（2019）提到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老具有競合關(guān)系，當(dāng)社區(qū)居家養(yǎng)老做得專業(yè)到位，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求會顯著降低。香港社會福利署對于身體能自理入住安老院的老人，正在將其納入住房管理部門，并逐步取消政府資助的安老院計劃。接受有限度護(hù)理的身體機(jī)能中度受損的老人是政府給予資助的主體。（邵丹2012）。我國臺灣在有長期照護(hù)需求的人提出申請之后，經(jīng)過照護(hù)管理中心評估，按照失能的等級給予不同額度的補助，每個月服務(wù)費用大約在人民幣3000元到8000元之間，由政府補助84%，使用者僅負(fù)擔(dān)16%，鼓勵老人在地老化。昆明市老人收入較低，政府應(yīng)加大經(jīng)費補助，以提升民眾使用照料服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，加快照料服務(wù)的發(fā)展與普及。

此外，政府應(yīng)加快整合日間照料服務(wù)相關(guān)資源，透過補助策略引進(jìn)民間參與，提升服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)可近性，提高民眾服務(wù)使用率。同時，政府應(yīng)加強對日間照料中心的督促檢查力度，警惕日間照料中心存在著“重硬件、輕軟件”“重形象、輕服務(wù)”“高投入、低效能”等固有弊端（張旭升，牟來娣，2012）。

（五）建立專門的護(hù)理保險制度

多數(shù)受訪老人希望日間照料中心提供低廉優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但目前日間照料中心收費標(biāo)準(zhǔn)約為2500元/月，高于老人們所希望1000元/月，而國外以及我國的臺灣和澳門地區(qū)的日間照料中心的經(jīng)費老人只用承擔(dān)小部分。老人完全自費或報銷比例過低會妨礙老人對日間照料的使用，經(jīng)費不足也成為影響日間照料中心發(fā)展的重要因素。因此政府應(yīng)該加快探索建立長期照護(hù)保障制度，重點為失智失能老人，為他們的長期醫(yī)療護(hù)理與長期生活照護(hù)提供穩(wěn)定可靠、可持續(xù)的費用來源和保障。

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基金項目：云南財經(jīng)大學(xué)SRTP（2019）資助，云經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院“老年長期照護(hù)創(chuàng)新團(tuán)隊”階段性成果。

萬夢潔任職于云南財經(jīng)大學(xué);張河川任職于云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院