于華蕓 付英愷季旭明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355； 2.山東省中醫(yī)經(jīng)典名方協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濟(jì)南 250355；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053）

瓜蔞薤白半夏湯首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，云“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”，由“栝樓實（一枚，搗）、薤白（三兩）、半夏（半升）、白酒（一斗） ”組成，為臨床常用有效的經(jīng)典名方，正式收錄于國家中藥管理局于2018 年4 月13日公布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批） 》［1］。隨著《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》［2］等文件的頒布，瓜蔞薤白半夏湯等經(jīng)典名方的研發(fā)正引起科研、臨床、制藥企業(yè)廣泛關(guān)注。因此，本文基于古代文獻(xiàn)梳理了該方歷史源流、方劑組成、藥物劑量、藥物炮制、主治病證演變等信息，以期為其研發(fā)申報及臨床應(yīng)用提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 基于中華醫(yī)典（v5.0）、中醫(yī)智庫數(shù)據(jù)庫（https：／ ／www.zk120.com／？ nav ＝y(tǒng)s），以“瓜蔞薤白半夏湯”“瓜蔞”“薤白”“半夏”及方劑和中藥的異名、別名為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并查閱古籍通行本進(jìn)行內(nèi)容審校。

1.2 數(shù)據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1911 年以前刊行的中醫(yī)古籍；②有關(guān)于瓜蔞薤白半夏湯的明確記載；③涉及瓜蔞薤白半夏湯及其加減方的組成、主治病證、用量、炮制、用法等信息；④同一古籍的不同版本，以較早者為準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 只檢索到方劑名稱而無其他文獻(xiàn)信息（如組成、用量、主治病證等） 者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 ①按設(shè)定格式錄入文獻(xiàn)信息，提取的知識字段包括方劑名稱、方源、古籍版本、成書年代、方劑組成、藥物用量、藥物炮制方法、全文信息等；②以主題段落為依據(jù)，輯錄瓜蔞薤白半夏湯相關(guān)全文數(shù)據(jù)；③文本輯錄以原文記載為準(zhǔn)，原則上不做修改，藥物名稱、用量等內(nèi)容不進(jìn)行相關(guān)規(guī)范和轉(zhuǎn)換；④病證類術(shù)語進(jìn)行同義詞規(guī)范（如“胸痛徹背”與“胸痛徹骨”和“咳唾”與“咳嗽”等）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)收錄醫(yī)籍分析 獲得瓜蔞薤白半夏湯有效文獻(xiàn)數(shù)據(jù)126 篇，涉及醫(yī)籍100 部，包括金匱類15 部，如《金匱要略衍義》 《金匱懸解》 等；本草類3 部，為《本草綱目》《本草易讀》 《長沙藥解》；方書類15 部，如《肘后備急方》 《備急千金要方》 等；醫(yī)案類30 部，如《臨證指南醫(yī)案》 《邵氏醫(yī)案》 等；醫(yī)論類34 部，如《癥因脈治》 《醫(yī)述》 等；養(yǎng)生類3 部。按刊行朝代分析，瓜蔞薤白半夏湯首載于東漢《金匱要略》 （公元3 世紀(jì)初），繼則記載于《肘后備急方》 和《備急千金要方》 《外臺秘要》；宋代以降，收錄的醫(yī)籍?dāng)?shù)量以及種類逐漸增多，以明清兩代為最，明朝涉及《普濟(jì)方》 《癥因脈治》 等16 部，而清朝涉及《醫(yī)醇賸義》 《臨證指南醫(yī)案》 等72 部，提示瓜蔞薤白半夏湯在明清時期，尤其清代應(yīng)用較為廣泛。具體見圖1。

圖1 各朝代收錄瓜蔞薤白半夏湯的醫(yī)籍

2.2 方名分析 后世對瓜蔞藥名的記載各異，如《神農(nóng)本草經(jīng)》 中為“栝樓”，《針灸甲乙經(jīng)》 中為“瓜蔞”，《證類本草》 中為“栝蔞”，故“栝樓薤白半夏湯”（《金匱要略》 ）、“瓜蔞薤白半夏湯”（《濟(jì)陰綱目》 卷72）、“栝蔞薤白半夏湯”（《醫(yī)學(xué)綱目》 卷16） 在后世醫(yī)籍中均有記載，另有命名為瓜蔞薤白半夏白酨漿湯、瓜蔞薤白湯、瓜蔞半夏白酒湯、小補(bǔ)心湯。“瓜蔞薤白半夏白酨漿湯”之名載于《外臺秘要》，白酨漿是否為仲景所用白酒歷代醫(yī)家雖頗有爭議，但《外臺秘要》 （卷12） 云“仲景《傷寒論》 胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏白酨漿湯主之方。大瓜蔞（一枚）、薤白（切，三兩）、半夏（半升，洗） 上三味，以白酨漿一斗，煮取四升”，明確指出是方出仲景《傷寒論》，乃為胸痹不得臥，心痛徹背之主方，與仲景原文記載相符，同時言及仲景瓜蔞薤白白酒湯，乃用“白酨酒”煎煮［3］?！端幷骼m(xù)編》 記載“ 《千金方》 白酒作白酨漿，或作白酨酒?！锻馀_秘要》 亦同”［4］，故認(rèn)為“瓜蔞薤白半夏白酨漿湯”當(dāng)為瓜蔞薤白半夏湯之異名?！肮鲜V薤白湯”之名首見于《醫(yī)醇賸義》 （卷4），之后亦屢見于《醫(yī)學(xué)見能》 《邵氏方案》 等醫(yī)籍之中。“瓜蔞半夏白酒湯”名首載于《醫(yī)學(xué)金針》 （卷3）?！遁o行訣臟腑用藥法要》 引用《傷寒雜病論》 方二十二首，其中“小補(bǔ)心湯”為“治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者方”，即《金匱》 中的瓜蔞薤白半夏湯方［5-6］。綜上所述，以上諸方劑藥物組成、主治與仲景瓜蔞薤白半夏湯基本相同，個別藥物用量略有差異，具體見表1。

表1 瓜蔞薤白半夏湯異名方劑

2.3 方劑組成分析 126 篇文獻(xiàn)中，有107 篇涉及方劑組成，其中44 篇（40.7%） 所載方劑藥物組成與《金匱要略》 一致，即瓜蔞、薤白、半夏、白酒四味，其他63 篇主要涉及瓜蔞薤白半夏湯加減變化。涉及加味中藥頻次依次為生姜（姜） ＞茯苓＞枳實（枳殼） ＞桂枝＞陳皮＞杏仁＞旋覆花＞甘草＞麥冬＞人參＞香附＞厚樸，其中加生姜（姜） 者26 首，如《備急千金要方》 瓜蔞湯、《圣濟(jì)總錄》 半夏湯等，主要為治胸痹和胸腹?jié)M悶方，生姜用其“主痰水氣滿，下氣”（《藥性論》 ），加強(qiáng)半夏化痰散結(jié)之效，并制約半夏毒性，如《本草經(jīng)集注》 云“方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也”；加茯苓者24 首，大多為胸痹及痰濁（水飲） 病證用方，如《王旭高臨證醫(yī)案》 治療痰飲停于心下方，《臨證指南醫(yī)案》 治療清陽少旋，支脈結(jié)飲方，以茯苓甘淡健脾滲濕以杜生痰之源；加桂枝（桂心）者20 首，主要用其通陽散寒之功，助薤白散陰寒之凝滯；臨證具有理氣功效的藥材加味也較常見，加枳實（枳殼）者19 首，加陳皮者9 首，加香附者4 首，加厚樸者4 首，取枳實（枳殼） 下氣散結(jié)消痞，陳皮理氣燥濕，香附行氣寬中，厚樸燥濕化痰、下氣除滿，以增半夏、薤白化痰散結(jié)、消痞除滿之功。綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯臨床應(yīng)用時，主要在原方基礎(chǔ)上以七情和合理論為指導(dǎo)，因病據(jù)證配伍加減，既增加全方通陽、散結(jié)、行氣、祛痰之功，又可減輕毒性，增強(qiáng)療效，具體見表2。

2.4 藥物劑量分析 126 篇文獻(xiàn)中，有67 篇明確記載了藥物劑量，其中瓜蔞、薤白、半夏、酒劑量完整者46 篇，瓜蔞、薤白、半夏劑量完整者21 篇。不考慮歷代度量衡轉(zhuǎn)換，統(tǒng)計瓜蔞薤白半夏湯及其加減方劑組成藥物劑量頻次，具體見表3，可知瓜蔞劑量以一枚為主，薤白劑量以三兩為主，半夏劑量以半升為主，白酒劑量以一斗為主，與《金匱要略》 相同。由此提示，后世醫(yī)家對瓜蔞薤白半夏湯的收錄記載及臨床應(yīng)用仍遵《金匱要略》。

2.5 藥物及炮制方法分析 針對方劑組成的文獻(xiàn)有107篇，其中用薤白頭者8 篇，鮮薤白者2 篇，“白酒炒”者1篇，“白酒洗”者1 篇；用半夏者85 篇，湯洗者9 篇，制半夏7 篇，姜半夏2 篇，熟半夏2 篇，法半夏1 篇，雖大部分文獻(xiàn)沒有明確記載其炮制方法，但在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為“下品”，為“有毒不可久服”之品，張仲景于《金匱玉函經(jīng)》 卷七方藥炮制半夏篇下明確要求“湯洗十?dāng)?shù)度，令水清滑盡，洗不熟有毒”［7］，分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)于湯洗的9 篇文獻(xiàn)主要集中于《醫(yī)心方》 《外臺秘要》 《太平圣惠方》 《圣濟(jì)總錄》 中，可認(rèn)為從東漢至唐宋間該藥材炮制以熱湯洗熟制毒為主。

瓜蔞原植物為葫蘆科植物栝樓和雙邊栝樓，其成熟果實、果皮、種子、塊根均可單獨入藥，成熟果實的皮通稱瓜蔞皮，重在清熱化痰，寬胸散結(jié)；種子稱為瓜蔞仁或瓜蔞子，重在化痰潤腸；成熟果實即瓜蔞，又稱瓜蔞實、瓜蔞果、全瓜蔞，兼有二者之功，《名醫(yī)別錄》 明確記載其功效“實，主胸痹”?！督饏T要略》 記載，瓜蔞薤白半夏湯組成為“瓜蔞實一枚（搗） ”；李時珍認(rèn)為“瓜蔞古方全用，后世乃分子、瓤各用”［8］，并提出“張仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結(jié)胸滿痛，皆用栝蔞實”［8］；張山雷亦認(rèn)為“蔞實入藥，古人本無皮及子仁分用之例，仲景書以枚計，不以分量計，是其確證。蓋蔞實能通胸膈之痹痛塞，而子善滌痰垢粘膩，一舉兩得”［9］。分析上述107 篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，記為瓜蔞者有35 篇，記為瓜蔞實、瓜蔞果、全瓜蔞、瓜蔞（連皮帶子） （即全瓜蔞） 者共計47 篇，記為瓜蔞皮者有12 篇，記為瓜蔞仁（子） 者有6 篇，記為瓜蔞汁者有1 篇，提示歷代醫(yī)家應(yīng)用本方時多用全瓜蔞，取其化痰寬胸散結(jié)之效，而臨證若大便不實者可改為瓜蔞皮。另有6 篇文獻(xiàn)記為瓜蔞根（天花粉），《神農(nóng)本草經(jīng)》 謂其“主消渴，身熱，發(fā)熱，大熱，補(bǔ)虛安中”；6 篇文獻(xiàn)均為治女子產(chǎn)后虛煩，胸中煩熱逆氣方，故以瓜蔞根（天花粉） 以“治煩熱”［10］。

有43 篇文獻(xiàn)涉及白酒，酒、清酒、陳酒各1 篇，白酨漿4 篇，白米漿、漿水、清白漿各1 篇。對于方中所用白酒究竟是什么，歷代醫(yī)家有較大爭議，主要集中在是米酒還是米醋?！缎滦薇静荨?云“諸酒醇醨不同，惟米酒入藥用”，《金匱要略語譯》 謂“米酒初熟，稱為白酒”［11］，丹波元簡認(rèn)為是米醋［12］，陳紀(jì)藩、黃煌亦認(rèn)為白酒為米醋［13-14］。但《傷寒論》 中治療少陰病、咽中傷生瘡之苦酒湯，以及《金匱要略》 治療黃汗的黃芪芍藥桂枝苦酒湯，具將苦酒（米醋） 與白酒分提，故當(dāng)非一物?！蹲C類本草》引陶弘景謂“醋酒為用，無所不入，逾以逾良，亦謂之醯。以有苦味，俗呼為苦酒”，其主要功效為消癰腫、散水氣、殺邪毒，而非本方中白酒之通陽散痹之功，如今，王勇等［15-16］考證皆認(rèn)為方中白酒應(yīng)該是“米酒”，因其汁、糟混合或色白而稱為“白酒”；陳酒，即《周禮·天官下》所載之昔酒，也是汁、糟混合；清酒則是去糟存汁；白酨漿經(jīng)“2.2”項下分析，亦當(dāng)為白酒?，F(xiàn)代臨床可替以市售米酒頭等。

2.6 主治分析 獲得主治相關(guān)文獻(xiàn)123 篇，涉及胸痹、胃脘痛、痰飲等11 個?。ㄗC）；心痛徹背、不得臥、短氣、喘息、心下堅痞、嘔吐、噯氣、自汗等30 個癥狀，具體見表4。主治病證頻次統(tǒng)計提示，歷代醫(yī)家應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯時仍以胸痹（占78.04%） 為主，出現(xiàn)頻次較高的癥狀“心痛徹背”“不得臥”與《金匱要略》 所載主治胸痹臨證表現(xiàn)一致。張仲景提出，胸痹的病因病機(jī)為“陽微陰弦”，后世醫(yī)家多遵之，責(zé)之“陽虛”或“陽氣不曠”，復(fù)因“痰飲”“濕邪寒氣”等凝結(jié)，上犯心胸清曠之地，使清陽不展［17-19］。

除胸痹外，后世醫(yī)家尚以瓜蔞薤白半夏湯擴(kuò)展治療他證?！秱浼鼻Ы鹨健?卷三以薤白湯（薤白、半夏、瓜蔞根、甘草、人參、知母、石膏、麥門冬） 治療產(chǎn)后胸中煩熱逆氣，武之望明確指出“此治胸痹法之變也，原方出自仲景。薤白、半夏所以治逆氣，瓜蔞根、麥門所以治煩熱，人參、甘草補(bǔ)虛”［10］；葉天士、徐養(yǎng)恬等醫(yī)家以本方為主治療胃脘痛［20-21］，葉氏指出“上脘部位為氣分，清陽失司。仿仲景微通陽氣為法”，而徐氏亦認(rèn)為治當(dāng)以通陽流氣為先，尚以本方加減治療噎膈［21］；柳寶治［22］根據(jù)本方可微通上焦之陽，用于治氣郁不解之中年脘悶、多噯多咳等癥。由此可見，瓜蔞薤白半夏湯后世臨證主治雖有擴(kuò)展，但病因病機(jī)仍多歸于中上二焦陽氣虧虛或陽氣不舒，或寒痰濁濕內(nèi)結(jié)，陽氣不展，故治當(dāng)以通陽祛痰散結(jié)為主，方中君藥全瓜蔞滌痰散結(jié)，利氣開郁；薤白辛溫宣通陽氣，散寒化痰，為臣藥，君臣相合，通陽氣，祛痰結(jié)；半夏性溫味辛，體滑性燥，可助燥濕化痰、散結(jié)消痞之功；白酒辛散溫通，增行氣通陽之力，為佐使藥。四藥辛潤苦滑，共奏通陽散結(jié)、開滌痰濁結(jié)聚之功，切中病機(jī)，臨證辨證加減用之，故常獲佳效。

3 討論

本文系統(tǒng)梳理瓜蔞薤白半夏湯古代文獻(xiàn)，厘清本方原名為“栝樓薤白半夏湯”（《金匱要略》 ），至《濟(jì)陰綱目》 卷72 始稱之為“瓜蔞薤白半夏湯”，并沿用至今。獲得相關(guān)有效文獻(xiàn)126 篇，針對涉及方劑組成有107 篇，通過分析各單味藥組成及其炮制方法發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家大多用全瓜蔞，用量以一枚為主；薤白用量以三兩多見；半夏制用減毒，多用至半升；白酒應(yīng)為米酒，常以一斗計量。

瓜蔞薤白半夏湯以瓜蔞配伍薤白為基礎(chǔ)，伍以半夏和白酒，可通陽散結(jié)、祛痰寬胸，其祛痰散結(jié)之功尤著，適用于胸痹屬上焦陽虛（或陽氣不振）、痰飲較盛者。分析123 篇主治相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有78.04% 記載瓜蔞薤白半夏湯及其加減方的主治證為胸痹。臨床據(jù)證加減以生姜配伍最常見，既減半夏之毒，又助化痰散結(jié)之功，另外通陽之桂枝、健脾利濕之茯苓、理氣燥濕之陳皮和厚樸等亦是臨床常見加味藥，增可強(qiáng)全方通陽理氣祛痰之力，提高療效。此外，后世醫(yī)家還在瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)上加減其他藥味，從而拓展了本方治療胃脘痛、痰飲、噎膈等由中上二焦陽氣不足而復(fù)有寒痰水飲內(nèi)停，或寒濕痰飲內(nèi)結(jié)而窒塞陽氣所致者，亦常獲良效。

本文主要從文獻(xiàn)計量學(xué)的角度進(jìn)行分析，會存在一定局限性：①搜集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)偏少，覆蓋面不足；②對于加減方及其類方的描述比較籠統(tǒng)，未詳細(xì)分析數(shù)據(jù)；③對于文獻(xiàn)中記載的計量單位未進(jìn)行轉(zhuǎn)化；④未聯(lián)系現(xiàn)代臨床的研究進(jìn)展；⑤僅對高頻數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，忽略了低頻數(shù)據(jù)的創(chuàng)新意義。

在今后的研究中，計劃首先廣泛收集古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)分析覆蓋面更廣。然后，將古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代發(fā)展相結(jié)合，進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，以期對臨床應(yīng)用該方有更好的指導(dǎo)性。最后，進(jìn)一步分析瓜蔞薤白半夏湯及其加減方的主治病證及其證治機(jī)理，以期在現(xiàn)代臨床上有進(jìn)一步的發(fā)揮和創(chuàng)新。