黎小平 羅競(jìng)勇 劉超

[摘要] 目的 比較Ⅱ期內(nèi)痔分別在局麻和骶麻下行芍倍注射液術(shù)的治療效果。 方法 選取2016年10月～2018年12月我科收治的124例Ⅱ期內(nèi)痔患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為局麻組（62例）和骶麻組（62例），分別觀察痔注射后痔核萎縮變化情況以及對(duì)比兩種麻醉方法下臨床癥狀如肛門(mén)墜脹、出血、脫出、肛門(mén)潮濕改善方面的情況。 結(jié)果 治療后2 d、4 d兩組痔核均有不同程度的萎縮，無(wú)明顯差異（P>0.05），在7 d骶麻組的萎縮程度明顯高于局麻組（P<0.05）。兩組治療Ⅱ期內(nèi)痔的肛門(mén)潮濕感無(wú)顯著性差異（P>0.05），但骶麻組在術(shù)后肛門(mén)墜脹感、出血及痔核脫出明顯優(yōu)于局麻組（P<0.05）。 結(jié)論 骶麻下行芍倍注射液治療Ⅱ期內(nèi)痔效果更好。

[關(guān)鍵詞] 骶麻;局麻;芍倍注射液;內(nèi)痔

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.18 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0059-03

A comparison of therapeutic effect of Shaobei injection on internal hemorrhoids under different anesthesia

LI Xiaoping ? LUO Jingyong ? LIU Chao ? LI Manman ? FANG Qingshan

Department of Gastroenterology， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan ? 528244， China

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of Shaobei injection under local anesthesia and sacral anesthesia respectively on stage Ⅱ internal hemorrhoids. Methods 124 patients with stage Ⅱ internal hemorrhoids admitted to our department from October 2016 to December 2018 were selected as research subjects and randomly divided into local anesthesia group（n=62） and sacral anesthesia group（n=62）. The changes of hemorrhoid atrophy after hemorrhoid injection were observed and the clinical symptoms such as anal falling bulge， hemorrhage， prolapse and improvement of anus damp were compared under the two kinds of anesthesia. Results Hemorrhoids in the two groups shrank to different degrees on the 2nd and 4th day after treatment， with no significant difference（P>0.05）. The degree of atrophy in the sacral anesthesia group on the 7th day was significantly higher than that in the local anesthesia group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the sensation of the anus damp in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids（P>0.05）， but the sensation of anal falling bulge and defecation， hemorrhage and prolapse of hemorrhoids in the sacral anesthesia group were significantly better than those in the local anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Shaobei injection under sacral anesthesia is more effective in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids.

[Key words] Sacral anesthesia; Local anesthesia; Shaobei injection; Internal hemorrhoids

內(nèi)痔是由肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變、導(dǎo)致肛墊充血增生肥大移位而形成，位于在齒線以上，臨床上以便血和腫物突出為主要癥狀，部分患者可伴有肛門(mén)的墜脹感及肛門(mén)潮濕感。根據(jù)痔脫垂情況分為四度：I度，便血無(wú)痔脫垂;Ⅱ度，排便時(shí)痔脫出但可自行還納，可伴有出血;Ⅲ度，排便時(shí)痔脫出，不能自行回納需用手才能還納、可伴有出血。Ⅳ度痔脫出不能還納或還納后馬上再脫出，可伴有出血[1]。

關(guān)于內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，主要有下列學(xué)說(shuō)如肛墊下移、靜脈曲張、感染學(xué)說(shuō)、肛管高張力學(xué)說(shuō)等[2]。其中以肛墊下移和靜脈曲張學(xué)說(shuō)為時(shí)下主流。

內(nèi)痔的治療：I度主要給予藥物或痔瘡栓以及清淡飲食、保持大便通暢等，Ⅱ度的治療主要采取注射或套扎療法（RPH）[3]，Ⅲ度、Ⅳ度主要采取手術(shù)如PPH（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）、TST（開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)）及M-M（外剝內(nèi)扎術(shù)）等[4]。

如何使Ⅱ度內(nèi)痔患者在注射后得到最佳的治療效果？本實(shí)驗(yàn)分別在局麻和骶麻下行芍倍注射進(jìn)行臨床療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院2016年10月～2018年12月收治的Ⅱ期內(nèi)痔124例患者（包括門(mén)診和住院），其中，男66例，女58例。年齡19～70歲，平均年齡47.8歲，病史4～15年，臨床上的主要癥狀為便后出血、肛門(mén)潮濕感及便后痔脫出，但能自行回納。124例隨機(jī)分為局麻組（62例）和骶麻組（62例），兩組患者在年齡、性別、病程以及癥狀得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《痔臨床診治指南》[5]中的Ⅱ度內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)者;（3）患者及家屬被告知研究相關(guān)內(nèi)容并自愿同意參加實(shí)驗(yàn)，并簽協(xié)議書(shū)，配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）合并有肛瘺、直腸脫垂、直腸前突及腸道炎癥及腫瘤患者;（2）不同意實(shí)驗(yàn)者;（3）有明顯的手術(shù)及麻醉禁忌證以及精神異常者;（4）對(duì)芍倍注射液過(guò)敏史。

表1 ? 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

骶麻組：骶麻成功后，俯臥位，常規(guī)用做PPH手術(shù)帶的內(nèi)栓擴(kuò)肛，因?yàn)檫@種擴(kuò)張器用力均勻，可以避免手指的用力不均勻造成的肛裂。擴(kuò)肛5 min，然后用碘伏消毒直腸下端及肛管。用帶5號(hào)長(zhǎng)針頭的10 mL注射器抽取藥液：芍倍注射液（生產(chǎn)廠家：河南泰豐生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20030126，規(guī)格10 mL/支）和羅帕卡因按1：1比例配置[7]。在肛鏡縫扎器直視下檢查內(nèi)痔分布及大小，按先小后大的順序，將藥物緩慢注射入痔內(nèi)，至痔內(nèi)組織均勻飽滿(mǎn)充盈，看到黏膜血管網(wǎng)或呈水泡狀為度后繼續(xù)向痔上黏膜注射，使其明顯隆起，一處用量一般為3～5 mL，同一部位可重復(fù)注射，用量控制在20～40 mL。

局麻組：左側(cè)臥位，常規(guī)4個(gè)點(diǎn)（3、6、9、12點(diǎn)）局麻（0.5%利多卡因）注射后，用手指擴(kuò)肛，碘伏消毒，在喇叭肛窺鏡直視下注射痔，注射方法同上。一般總量控制在20～40 mL。

1.4 觀察指標(biāo)[8]

術(shù)后2 d、4 d、7 d均用肛門(mén)鏡觀察痔核的萎縮情況及術(shù)后肛門(mén)的墜脹排便感、出血、痔核脫出、肛門(mén)潮濕等情況。124例患者均以門(mén)診復(fù)診或?qū)Ｂ氉o(hù)士進(jìn)行電話(huà)回訪。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月不等，平均10個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。組間分析采用單因素方差分析方法，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療Ⅱ期內(nèi)痔比較

見(jiàn)表2。兩組在患者的術(shù)后出血、痔核脫出及墜脹感等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但治療肛門(mén)潮濕感的有效率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組治療痔萎縮比較

見(jiàn)表3。注射后2 d、4 d，痔核有不同程度的萎縮，兩組痔核萎縮比較無(wú)明顯差異，但術(shù)后第7天，骶麻組痔殘留率明顯低于局麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明骶麻組的痔核萎縮明顯好于局麻組。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后當(dāng)天，局麻部分患者有肛門(mén)便意感。7 d通過(guò)肛門(mén)鏡觀察局麻組62例患者中有3例出現(xiàn)痔表面少量破損及出現(xiàn)少量滲血，囑患者注意飲食，用普濟(jì)痔瘡栓塞肛后出血自止。隨訪半年兩組均未見(jiàn)大出血和注射部位瘢痕化而形成的肛門(mén)狹窄。

3 討論

痔是一種古老而又常見(jiàn)的疾病，M-M一直被奉為最經(jīng)典的術(shù)式，且歷經(jīng)百余年，但其因并發(fā)癥太多如出血、疼痛、愈合慢等而限制其在臨床上的推廣應(yīng)用[9]。近年來(lái)出現(xiàn)TST、PPH、RPH等微創(chuàng)治療方法，雖說(shuō)微創(chuàng)，但風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥一點(diǎn)都不微創(chuàng)[10]。出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)從未出現(xiàn)過(guò)的嚴(yán)重并發(fā)癥如直腸穿孔、直腸陰道瘺、直腸狹窄、盆腔嚴(yán)重感染等，國(guó)內(nèi)曾有死亡病例的報(bào)道。其實(shí)說(shuō)到最微創(chuàng)首推是注射療法。注射療法經(jīng)過(guò)了三個(gè)階段：①壞死劑，如中醫(yī)枯痔釘?shù)龋驗(yàn)槠涠靖碧蠖疽烟蕴?。②硬化劑，?guó)外以5%的魚(yú)肝油酸鈉使用最廣，而國(guó)內(nèi)有聚桂醇[11]消痔靈等，作用機(jī)制是硬化劑在痔的局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)使血管閉塞，通過(guò)纖維化粘連固定并萎縮，而改善痔出血、脫出的癥狀，又稱(chēng)“硬化萎縮療法”。其中又以消痔靈[12，13]為代表，因其注射方法復(fù)雜（四步注射法）且容易形成硬結(jié)[14]，部分患者痔壞死后出現(xiàn)大出血和肛門(mén)狹窄。③軟化劑，以芍倍注射液為代表。芍倍注射液是我國(guó)肛腸學(xué)者安阿玥教授發(fā)明的，在操作上其與消痔靈四步注射法相比簡(jiǎn)單的多，一步到位，直接注入到痔內(nèi)就行。其作用機(jī)制與以往的硬化劑及壞死劑不同的是引起組織不發(fā)生典型的炎癥反應(yīng)：如出現(xiàn)出血、壞死等炎癥改變，而是促使組織發(fā)生一種無(wú)菌炎癥[15]，從而使組織蛋白凝固樣變性，血管收縮直至完全閉塞，但又不會(huì)導(dǎo)致凝固和壞死，痔表面的黏膜保留完整[16]，從而發(fā)生局部硬結(jié)和痔核黏膜壞死的幾率很小，所以注射后基本不會(huì)出現(xiàn)痔壞死后脫落出血和肛門(mén)狹窄。

芍倍注射液效果好，大多數(shù)是在門(mén)診注射，本人通過(guò)上述實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在骶麻下效果更好，考慮原因：①有骶麻下肛門(mén)括約肌松弛，用內(nèi)栓擴(kuò)肛較手工擴(kuò)肛效果更好，力度均勻，不會(huì)造成肛裂，其實(shí)擴(kuò)肛也是治療內(nèi)痔的一種古老方法。②肛門(mén)括約肌松弛后就可以放入肛鏡縫扎器，它比喇叭肛窺鏡要大得多，內(nèi)痔可以一覽無(wú)遺，這樣不會(huì)遺漏。并且當(dāng)痔注射飽滿(mǎn)后，可以繼續(xù)進(jìn)針到痔上黏膜，起到黏連和固定和使痔上血管閉塞，這也就是骶麻組脫出和出血明顯好于局麻組的原因之一。③局麻下放入肛窺鏡，因?yàn)榫致樾Ч洒韭椴睿亻T(mén)括約肌松弛不夠，擴(kuò)肛效果差，患者總感覺(jué)不舒服感，另外肛窺口視線有限，將痔注射呈飽滿(mǎn)后，已經(jīng)看不到痔上黏膜，并且由于之前注射的痔變大，空間有限，以前看到的痔瘡就可能看不到，造成部分痔沒(méi)能注射到，這也是局麻比骶麻效果差的重要原因。

骶麻具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于肛腸手術(shù)中[17]。但由于骶麻要進(jìn)手術(shù)室，從方便上來(lái)講局麻方便，不過(guò)由于有日間手術(shù)室，而且國(guó)家在大力推廣日間手術(shù)的情況下，以后就會(huì)方便很多。另外從經(jīng)濟(jì)角度而言，骶麻費(fèi)用相對(duì)高點(diǎn)。

本研究表明在骶麻下行芍倍注射術(shù)較局麻下痔脫出、出血及肛門(mén)墜脹感臨床比較有顯著差異（P<0.05），值得在臨床上的進(jìn)一步推廣。兩者在肛門(mén)潮濕感方面無(wú)顯著差異（P>0.05），可能肛門(mén)潮濕感引起的原因有很多，內(nèi)痔只是其中的一個(gè)因素，其他可能與腸道的功能及分泌以及肛門(mén)括約肌的功能等有關(guān)。由于本實(shí)驗(yàn)是單中心試驗(yàn)，樣本量也不是很大，回訪的時(shí)間也不是很長(zhǎng)，所以仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-01-02）