瞿硯舟 吳泓蔚 陳潔

[摘要] 目的 比較低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）與持續(xù)θ暴發(fā)刺激（cTBS）治療失眠癥的療效差異。 方法 選取2018年1～12月麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例失眠癥患者，隨機(jī)分為低頻rTMS組（32例）和cTBS組（28例），低頻rTMS組以1 Hz低頻rTMS刺激右側(cè)背外側(cè)前額葉（r-DLPFC）和頂枕區(qū)域，cTBS組以cTBS模式刺激相同位點(diǎn)，療程2周。治療前后評(píng)估匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。結(jié)果 低頻rTMS組及cTBS組治療前后PSQI、HAMA、HAMD均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;低頻rTMS組各量表減分率略高于cTBS組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 持續(xù)θ暴發(fā)刺激治療失眠癥療效不低于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。

[關(guān)鍵詞] 失眠癥;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;θ暴發(fā)刺激;右側(cè)背外側(cè)前額葉;頂枕區(qū)域

[中圖分類號(hào)] R454.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0007-04

Comparative study on the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and continuous θ burst stimulation in the treatment of insomnia

QU Yanzhou ? WU Hongwei ? CHEN Jie ? LAN Likang

Department of Neurology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To compare the differences in the curative effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） and continuous θ burst stimulation（cTBS） in the treatment of insomnia. Methods 60 patients with insomnia who were treated in our hospital from January to December 2018 were selected and randomly divided into low-frequency rTMS group（32 cases） and cTBS group（28 cases）. The low frequency rTMS group was given the stimulation on the right dorsal lateral prefrontal cortex（r-DLPFC） and parietal occipital region with low frequency rTMS at 1 Hz. The cTBS group was given the stimulation at the same site with cTBS mode; the course of treatment was 2 weeks. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）， Hamilton Anxiety Scale（HAMA）， and Hamilton Depression Scale（HAMD） were evaluated before and after treatment. Results The PSQI， HAMA， and HAMD in the low-frequency rTMS group and the cTBS group were decreased before and after treatment（P<0.01）. The reduction rate of each scale in the low-frequency rTMS group was slightly higher than that in the cTBS group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The curative effect of continuous θ burst stimulation on insomnia is not lower than that of low frequency repeated transcranial magnetic stimulation.

[Key words] Insomnia; Repetitive transcranial magnetic stimulation; θ burst stimulation; Right dorsal lateral prefrontal cortex; Parietal occipital region

失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠不滿感為特征的睡眠障礙，可孤立存在或與精神障礙、軀體疾病、物質(zhì)濫用共病。隨著社會(huì)節(jié)奏加快和社會(huì)壓力增大，失眠癥發(fā)生率進(jìn)一步增高，在成人中，符合失眠癥標(biāo)準(zhǔn)者約10%～15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠癥患者癥狀可持續(xù)10年以上，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人和公共安全，對(duì)個(gè)人和社會(huì)都造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）技術(shù)，由Barker等[2]于1985年創(chuàng)立，是利用時(shí)變磁場(chǎng)在大腦皮層中產(chǎn)生感應(yīng)電流，進(jìn)而改變神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，以此來(lái)影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的生物刺激過(guò)程，是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全性好，可治療多種神經(jīng)、精神疾病的治療技術(shù)。將固定頻率（1～100 Hz）和適宜強(qiáng)度的磁刺激連續(xù)作用于某一腦區(qū)，稱之為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）。改變局部大腦皮質(zhì)興奮性是磁刺激的獨(dú)特作用，其刺激強(qiáng)度及頻率越高，對(duì)大腦皮質(zhì)功能的影響就越大。不同頻率rTMS對(duì)大腦皮質(zhì)功能的影響也不同，高頻rTMS（≥5 Hz）可易化神經(jīng)元的興奮作用，瞬間提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，而低頻rTMS（≤l Hz）則對(duì)神經(jīng)元的興奮性起抑制作用[3]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）右側(cè)背外前額葉（Right dorsolateral prefrontal cortex，r-DLPFC）和頂枕區(qū)域在睡眠障礙患者中的療效得到諸多研究肯定[4-5]。持續(xù)θ爆發(fā)刺激（Continuous theta-burst stimulation，cTBS）是一種新的經(jīng)顱磁刺激模式，研究顯示低頻rTMS與cTBS均起抑制作用，而cTBS模式可節(jié)省大量時(shí)間，效率更高[6-7]。本文旨在觀察低頻rTMS與cTBS治療失眠癥療效方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月就診于麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的60例失眠癥患者，所有患者符合《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）中非器質(zhì)性失眠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）≥7分[8]，漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）≤14分[9]，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）≤17分[10]，年齡≥18周歲，入組前均征得患者同意并簽署知情同意書，排除重度焦慮或抑郁患者、既往癲癇病史患者、安裝心臟起搏器等金屬內(nèi)置物的患者、妊娠期患者及患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者、依從性不好的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為低頻rTMS組32例、cTBS組28例。低頻rTMS組中男12例，女20例，年齡24～56歲，平均（37.91±8.57）歲，治療前PSQI（12.16±3.04）分，HAMA（9.13±2.37）分，HAMD（7.09±3.25）分;cTBS組中男9例，女19例，年齡27～50歲，平均（37.79±6.07）歲，治療前PSQI（12.82±3.14）分，HAMA（8.43±2.32）分，HAMD（6.86±3.15）分，兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

應(yīng)用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激器Magstim Rapid 2（50 Hz），采用“8”字形線圈，首次治療測(cè)定患者皮層靜息運(yùn)動(dòng)閾值（Resting motor threshold，RMT）?；颊呷∽换蜓雠P位，使用單脈沖模式刺激利手側(cè)拇指運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，刺激10次，其中5次可以誘發(fā)拇指外展肌運(yùn)動(dòng)，該刺激強(qiáng)度為RMT[11]。

1.2.1 低頻rTMS組治療參數(shù) ?刺激強(qiáng)度為100%RMT，刺激頻率1 Hz，r-DLPFC和頂枕區(qū)各刺激脈沖數(shù)1200個(gè)，每周治療5次，治療2周，共10次為1個(gè)療程[12-13]。

1.2.2 cTBS組治療參數(shù) ?刺激強(qiáng)度為70%RMT，持續(xù)時(shí)間40 s為一組刺激，刺激脈沖數(shù)600個(gè)，r-DLPFC和頂枕區(qū)各重復(fù)刺激兩組，每組間隔時(shí)間5 min，每個(gè)位點(diǎn)各刺激脈沖數(shù)1200個(gè)，每周5次，治療2周，共10次為1個(gè)療程。兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)脫落。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

兩組患者在治療前及第1次治療后4周進(jìn)行PSQI、HAMA、HAMD評(píng)估。其中PSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，主要包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、入睡效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用、日間功能障礙7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3分計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差，可用于患者近1個(gè)月睡眠質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)[8，14-15]。HAMA由14個(gè)條目組成，采用0～4分評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”無(wú)癥狀，“1”輕度癥狀，“2”中度癥狀，“3”重度癥狀，“4”極重度癥狀，廣泛用于評(píng)定焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，大于7分可評(píng)定為有焦慮癥狀，分值越高，焦慮程度越重[9，16]。HAMD包括17個(gè)條目，采用0～4分評(píng)分，大于7分可評(píng)定為有抑郁癥狀，與HAMA類似，項(xiàng)目分值越高，癥狀越重，總分值越高，抑郁程度越重[10，17-18]。以治療前后各量表的評(píng)分作為各組療效的觀察指標(biāo)，以治療前后各量表的減分率，即治療前與治療后評(píng)分的差值除以治療前評(píng)分作為兩組療效比較的觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組治療前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后量表分值比較

與治療前相比，治療后兩組PSQI、HAMA、HAMD均有不同程度下降（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后各量表減分率比較

以兩組治療前后各量表減分率作為對(duì)比，低頻rTMS組各量表減分率高于cTBS組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

失眠癥是一種常見(jiàn)的病癥，為最常見(jiàn)的睡眠障礙類型，其特征在于難以啟動(dòng)或維持睡眠，可伴有一定程度的焦慮、抑郁或軀體癥狀，且越來(lái)越多的證據(jù)表明，失眠與多種軀體及精神疾病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，其病因和病理生理機(jī)制涉及遺傳、環(huán)境、行為和生理等方面因素導(dǎo)致的過(guò)度興奮[19-20]。對(duì)于多數(shù)患者，治療失眠癥復(fù)雜且耗時(shí)，總體治療目標(biāo)以增加睡眠時(shí)間、改善睡眠質(zhì)量、改善失眠相關(guān)性日間損害、減少與失眠相關(guān)的軀體疾病及精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)為主[1，21]。失眠癥的治療方法包括心理治療、藥物治療、物理治療等。認(rèn)知行為治療是心理治療的主要方法之一，作為失眠癥的一線治療方法，其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效值得肯定，但因時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本較高，且對(duì)患者配合度及心理醫(yī)師水平均有一定要求，其廣泛應(yīng)用受到限制，新的治療形式如借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線認(rèn)知行為治療值得進(jìn)一步探索[22-23]。藥物在失眠癥的治療中起重要作用，因其實(shí)施方便、療效顯著，被多數(shù)患者接受，近年有多種新型藥物被批準(zhǔn)用于失眠癥的治療，但由于長(zhǎng)期應(yīng)用藥物會(huì)產(chǎn)生依賴性，以及對(duì)特殊人群如老年人、孕產(chǎn)婦可能存在安全問(wèn)題，部分患者對(duì)藥物治療存在顧慮[24-26]。物理治療作為心理治療及藥物治療的補(bǔ)充，不良反應(yīng)少，易被患者接受，但部分物理治療方法如生物反饋療法、電療法的臨床療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。經(jīng)顱磁刺激作為新的物理治療方法，療效確切、無(wú)創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)性好，患者可接受性強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外已有其治療失眠癥的報(bào)道。本研究提示，以低頻rTMS和cTBS兩種模式刺激右側(cè)背外側(cè)前額葉和頂枕區(qū)均能明顯改善患者的失眠癥狀，且能在一定程度上改善患者的伴隨焦慮和/或抑郁癥狀，治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。低頻rTMS組改善睡眠的程度略高于cTBS組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而cTBS模式治療耗時(shí)更短（本研究中cTBS方案每次治療耗時(shí)約20 min，低頻rTMS耗時(shí)約40 min）。本研究提示，cTBS作為一種新的刺激模式，臨床療效不低于低頻rTMS，且更為高效便捷。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥可作為藥物治療或心理治療的補(bǔ)充替代方法，其無(wú)創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)在臨床上更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣，且對(duì)于不能配合認(rèn)知行為治療、存在藥物治療風(fēng)險(xiǎn)或禁忌的人群如老年人、孕產(chǎn)婦，更具臨床價(jià)值。本研究仍存在樣本量偏小、觀察時(shí)間短等不足。大樣本、長(zhǎng)時(shí)程、結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及功能磁共振評(píng)估和針對(duì)特殊人群的進(jìn)一步研究值得期待。

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（收稿日期：2019-12-19）