徐繼承

摘要：高速城市化成為德意志帝國(guó)時(shí)期城市發(fā)展的顯著特征。在快速工業(yè)化的推動(dòng)下，大規(guī)模農(nóng)村剩余勞動(dòng)力流向城市，導(dǎo)致大城市與新興工業(yè)城市的人口急劇增長(zhǎng)。傳統(tǒng)的公共事務(wù)管理體制難以應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的城市人口帶來的挑戰(zhàn)，由此導(dǎo)致城市住房擁擠、環(huán)境衛(wèi)生臟亂差、城市生活配套設(shè)施不完善、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施嚴(yán)重匱乏等社會(huì)問題。這些社會(huì)問題致使德國(guó)社會(huì)下層民眾的健康狀況進(jìn)一步惡化，城市人口死亡率居高不下，各種傳染性疾病肆虐，從而引發(fā)了城市公共衛(wèi)生危機(jī)，客觀上推動(dòng)了德國(guó)公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的興起。

關(guān)鍵詞：德國(guó);高速城市化;公共衛(wèi)生危機(jī);霍亂;結(jié)核病

德意志帝國(guó)時(shí)期城市化呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢(shì)，城市人口急劇增加，公共服務(wù)供給難以滿足人口日益增長(zhǎng)的需求，大量城市貧民產(chǎn)生。在公共衛(wèi)生設(shè)施不完善的情況下，城市作為各種人口和物資流動(dòng)的匯聚點(diǎn)，為疾病的擴(kuò)散、傳播提供了絕佳場(chǎng)所。此外，城市人口具有密度高、流動(dòng)強(qiáng)的特點(diǎn)，也給疾病的傳播帶來了機(jī)會(huì)。城市公共衛(wèi)生危機(jī)成為德意志帝國(guó)時(shí)期人們關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，研究德意志帝國(guó)時(shí)期城市化與城市公共衛(wèi)生危機(jī)，不僅有助于我們認(rèn)識(shí)城市化對(duì)公共衛(wèi)生的影響，而且可以發(fā)現(xiàn)德國(guó)在現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型中付出的代價(jià)。本文旨在從德國(guó)高速城市化發(fā)展的角度來分析城市公共衛(wèi)生危機(jī)產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)論述公共衛(wèi)生危機(jī)的表現(xiàn)及其影響，并總結(jié)城市公共衛(wèi)生危機(jī)帶來的啟示。

一、德意志帝國(guó)時(shí)期的高速城市化

19世紀(jì)70年代以來，第二次工業(yè)革命在德國(guó)的蓬勃發(fā)展不僅引發(fā)了產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)，也促進(jìn)了人口就業(yè)結(jié)構(gòu)與地域分布的重大變遷，從而推動(dòng)了城市化的快速發(fā)展。這一時(shí)期以電力、化學(xué)產(chǎn)業(yè)為主導(dǎo)的技術(shù)革命使德國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了由農(nóng)業(yè)主導(dǎo)向工業(yè)主導(dǎo)的轉(zhuǎn)變。德意志帝國(guó)的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)促進(jìn)了就業(yè)人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整。1871年，德國(guó)農(nóng)業(yè)領(lǐng)域的就業(yè)人數(shù)為854.1萬人，到1913年上升到1070.1萬人，增長(zhǎng)率約為25%;1871-1913年間工業(yè)領(lǐng)域的就業(yè)人數(shù)從501.7萬人飆升至1172萬人，增長(zhǎng)率高達(dá)134%;同期，第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員的數(shù)量則從259.6萬人猛增到768.3萬人，增長(zhǎng)率約150%。

快速發(fā)展的工業(yè)化也促進(jìn)了德國(guó)人口的迅猛增長(zhǎng)。1871-1910年間，德國(guó)人口由4105.8萬人增至6492.5萬人。短短40年間，人口凈增2386.7萬，增幅高達(dá)58.1%。與此同時(shí)，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)的人口密度變大。1871-1910年間，大城市漢堡每平方公里增加1628人，工業(yè)發(fā)達(dá)的薩克森每平方公里增加150人。這一時(shí)期德國(guó)工業(yè)發(fā)展也導(dǎo)致人口向城市與工業(yè)中心集聚，使得城市人口占全國(guó)人口比重從36.1%增加到60%。

工業(yè)化的快速發(fā)展不僅推動(dòng)了全國(guó)人口持續(xù)增長(zhǎng)，也為高速城市化的跳躍性發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。高速城市化成為這一時(shí)期德國(guó)城市化獨(dú)特道路的集中體現(xiàn)，呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：

第一，人口達(dá)10萬的大城市呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。首都柏林是一個(gè)典型個(gè)案，1870年柏林的人口為113.7萬，成為德國(guó)第一個(gè)人口超過百萬的城市，1900年人口增至188.8萬，到1910年柏林人口高達(dá)207.1萬。大城市人口顯著增長(zhǎng)的同時(shí)，城市數(shù)量也呈現(xiàn)出強(qiáng)勁增長(zhǎng)勢(shì)頭。德意志帝國(guó)在1871年僅有8個(gè)人口超過10萬的大城市，到1910年則飆升至48個(gè)。另外，10萬人口以上大城市的人口之和占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎爻掷m(xù)增長(zhǎng)。1871年超過10萬人的大城市的總?cè)丝谡既珖?guó)總?cè)丝诘谋戎貫?.8%，到1910年已經(jīng)高達(dá)21.3%。從歐洲主要國(guó)家的情況看，1910年，英國(guó)和法國(guó)擁有人口超過20萬的城市數(shù)量分別為10個(gè)和5個(gè)，德國(guó)則為16個(gè)。此外，英國(guó)在1861-1911年10萬人以上的城市從16個(gè)上升到42個(gè)，德國(guó)在1871-1910年10萬人以上的城市則從8個(gè)增至48個(gè)。從整體上看，1910年德國(guó)大城市的發(fā)展態(tài)勢(shì)與人口數(shù)量在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)達(dá)的歐洲都是遙遙領(lǐng)先的。

第二，新興工業(yè)城市的發(fā)展獨(dú)占鰲頭。從大規(guī)模人口流動(dòng)的情況看，德國(guó)城市增長(zhǎng)呈現(xiàn)出巨大差異性，城市人口增長(zhǎng)最快地區(qū)是工業(yè)發(fā)達(dá)的萊茵、威斯特法倫、西里西亞、薩克森等地區(qū)。格爾森基辛是19世紀(jì)中期以來魯爾地區(qū)礦業(yè)城市發(fā)展的典型代表。1832年該市還是一個(gè)默默無聞的貿(mào)易小鎮(zhèn)，1856年在格爾森基辛發(fā)現(xiàn)了大型煤田，煤炭工業(yè)以及冶鐵業(yè)逐漸成為城市發(fā)展的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)。格爾森基辛的人口在1858-1885年間增長(zhǎng)了8倍，1910年已達(dá)到169 513人，一度成為魯爾礦業(yè)城市發(fā)展的標(biāo)桿。開姆尼茨則是薩克森王國(guó)城市發(fā)展的名片，19世紀(jì)70年代以來，該市擁有18家大型機(jī)器廠，以制造紡織機(jī)器、鋼結(jié)構(gòu)建造、縫紉機(jī)為主，依托薩克森王國(guó)發(fā)達(dá)的畜牧業(yè)逐漸形成以毛紡業(yè)、紡織機(jī)器制造為主的產(chǎn)業(yè)集群，逐漸發(fā)展成為德國(guó)東南部地區(qū)重要的機(jī)器制造業(yè)中心。開姆尼茨經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也導(dǎo)致人口的迅猛增加。1875年，該市的人口為7.8萬人，到1910年已增至28.7萬人，增幅高達(dá)268%。需要指出的是，以鋼鐵、煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的城市人口呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。19世紀(jì)80年代以來魯爾地區(qū)埃森、多特蒙德、杜伊斯堡等重工業(yè)城市的人口增長(zhǎng)迅猛?？疾?875-1905年間德國(guó)85個(gè)城市人口增長(zhǎng)情況，如果以1875年增長(zhǎng)指數(shù)為100計(jì)算，到1905年，巴門、克雷菲爾德等7個(gè)紡織業(yè)城市的人口增長(zhǎng)指數(shù)為185，而埃森、多特蒙德、杜伊斯堡等7個(gè)重工業(yè)城市的人口增長(zhǎng)指數(shù)高達(dá)373。

第三，行政區(qū)的合并不僅促進(jìn)了城市人口快速增長(zhǎng)，也是促進(jìn)德國(guó)城市化高速發(fā)展的重要途徑。行政區(qū)的合并不僅能在較短時(shí)間內(nèi)增加城市人口，還可以提高城市發(fā)展的整體競(jìng)爭(zhēng)力。在19世紀(jì)70年代興起的技術(shù)革命的助推下，柏林迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，合并了周邊的施潘道、克羅伊茨貝格等城市，建立了新型工業(yè)區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1880-1900年間柏林在行政區(qū)變更后人口增加了766 518人，增長(zhǎng)率高達(dá)68%，其中行政區(qū)并人的人口為490 425人，約占柏林人口的26%。柏林在20世紀(jì)初又合并了當(dāng)時(shí)人口超過30萬的夏洛騰堡市，總?cè)丝谕黄屏?00萬，成功進(jìn)人歐洲特大城市的行列。19世紀(jì)90年代以來，合并行政區(qū)成為推動(dòng)城市化高速發(fā)展的重要途徑。1891-1910年間，大約有91個(gè)城市推行了行政區(qū)合并政策，這些城市的人口增加了173萬。

在德國(guó)城市化高速發(fā)展的過程中，新興工業(yè)城市尤其是重工業(yè)城市發(fā)展最為迅速，以至于出現(xiàn)了歐洲其他國(guó)家無法比擬的“極速城市化”。1871-1910年間德國(guó)城市人口凈增2413萬人，而總?cè)丝谠黾恿?386.7萬人。這意味著新增人口基本上都生活在城市，城市人口快速增長(zhǎng)給城市住房以及其他基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)帶來了巨大壓力。供水、排污以及生活垃圾處理的基建步伐難以適應(yīng)日益增長(zhǎng)的人口所帶來的挑戰(zhàn)。

二、城市快速擴(kuò)張給公共衛(wèi)生帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

德意志帝國(guó)時(shí)期城市化的快速發(fā)展也引發(fā)了嚴(yán)重的城市社會(huì)問題。這一時(shí)期大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力流向城市，人口的急劇增長(zhǎng)加重了城市住房的壓力，住房建設(shè)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法跟上人口增長(zhǎng)的步伐。

大城市的住房擁擠狀況尤為突出。在高速城市化過程中，大城市人口增長(zhǎng)與住房的供給不能同步發(fā)展，因而住房短缺成為屢見不鮮的社會(huì)現(xiàn)象。人均居住面積持續(xù)減少就是對(duì)大城市住房擁擠的最好注腳。1867年，柏林、漢堡兩個(gè)城市經(jīng)濟(jì)收入處于中等水平以上的居民人均居住面積分別為5.8平方米和12.4平方米，到1910年分別減少到2.3平方米和3.4平方米。而大城市社會(huì)下層階級(jí)的住房情況更為糟糕。1885年，柏林居住在地下室的人口數(shù)量高達(dá)12萬人，約占該市總?cè)丝诘?.2%。此外，城市每所住宅的平均居住人數(shù)也是衡量城市擁擠程度的重要指標(biāo)。據(jù)相關(guān)住房數(shù)據(jù)估算，德意志帝國(guó)時(shí)期33個(gè)大城市每所住宅中平均居住人數(shù)為21人。不同城市每所住宅中居住人數(shù)有所不同，其中杜塞爾多夫?yàn)?7人，不來梅為18人，波森為13人，法蘭克福為20人，柏林的住房擁擠問題尤為嚴(yán)重，高達(dá)77人。如果將目光聚焦在特定城市區(qū)域，住房擁擠的情況可能會(huì)更嚴(yán)重。柏林的弗里德里希申貝格每所住宅中平均居住人數(shù)竟高達(dá)100多人。在第二次技術(shù)革命的推動(dòng)下，弗里德里希申貝格成為柏林新興電子工業(yè)區(qū)。受新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響，大量外來移民來此尋求發(fā)展機(jī)會(huì)。1875-1900年間，弗里德里希申貝格的外來人口高達(dá)30萬，成為德國(guó)經(jīng)濟(jì)最活躍的地區(qū)之一。大量外來人口蜂擁而至，住房數(shù)量的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足城市人口的需求，這些區(qū)域工人階級(jí)的住房擁擠現(xiàn)象特別突出。1867年有52.6%的工人家庭居于狹小的住房中，1907年這一比例升至78.3%。正如城市史專家胡果·普羅伊斯所言：“如果按照城市面積與人口數(shù)量的比例來衡量，柏林成為世界上人口超過百萬而面積最小的一個(gè)城市。”

大城市住房擁擠還表現(xiàn)為公租房空間局促以及住宅密度高。柏林分布著建筑密度較高的背靠背的出租營(yíng)房，這種房屋通常由沿街最前排房屋與后面多排的庭院構(gòu)成，富人居住在寬敞明亮的最前排，后面一個(gè)接一個(gè)的庭院則由中產(chǎn)階級(jí)和底層民眾居住。由于背靠背的公租房空間狹窄，甚至有多個(gè)孩子的家庭共同擠在一個(gè)狹小的庭院內(nèi)，多人共用一個(gè)廚房，居住條件十分惡劣。這種房屋在德國(guó)勃蘭登堡地區(qū)分布較廣，尤其在柏林市最為典型。背靠背的出租房大多數(shù)由18世紀(jì)的士兵營(yíng)房改造而成，吸引開發(fā)商改建這種房屋的最初動(dòng)力來自于該建筑占地面積小，投資較少，平均居住人數(shù)多，收益高。1875年，柏林出租營(yíng)房最多的擁有6個(gè)庭院，每棟房子各有5層，最高有7層，房屋大約有3800余間，每間住房空間狹小，許多不同的家庭在此共同生活。此外，這種出租營(yíng)房的配套設(shè)施也很差。1905年，柏林市將近半數(shù)出租營(yíng)房只有1間屋子，擁有廚房的出租房更是屈指可數(shù)，在4090間出租房中僅有109間簡(jiǎn)易的廚房。更為糟糕的是供暖設(shè)施嚴(yán)重短缺，在33 000間房屋中，僅有1020間通了暖氣。

除了住房擁擠外，大城市的居住環(huán)境惡劣也是不容忽視的問題。1905年，柏林仍有大約10萬人租住在陰暗潮濕、通風(fēng)差的地下室里，平均每個(gè)地下室可容納4名租客，個(gè)別地下室甚至被租給更多房客，居住條件特別惡劣。有些房主急于增加收入，將本已人滿為患的住房出租給更多租客。有些租客為了減輕高租金的負(fù)擔(dān)，再次將房間轉(zhuǎn)租出去，甚至還出現(xiàn)了“分班租床者”，即一個(gè)床位分時(shí)間段租給不同的房客，這些房客大多為年輕工人，而這種住房通風(fēng)條件差且嚴(yán)重缺乏公共衛(wèi)生設(shè)施。1908年，英國(guó)貿(mào)易委員會(huì)發(fā)布的一份報(bào)告中評(píng)估了德國(guó)的住房條件。該報(bào)告指出，德國(guó)住房租金水平非常高，而且住房擁擠程度十分嚴(yán)重;與英國(guó)相比，德國(guó)的租金大約高出25%，但工資大約低20%，而德國(guó)的食品成本也更高，工作時(shí)間更長(zhǎng)。簡(jiǎn)而言之，德國(guó)大多數(shù)工人在負(fù)擔(dān)更高生活成本的同時(shí)，還居住在條件更為惡劣的住房中，這嚴(yán)重?fù)p害了工人的健康。

城市人口的快速增長(zhǎng)不僅導(dǎo)致住房擁擠，而且也給公共衛(wèi)生帶來了一定挑戰(zhàn)。一方面，人口的急劇增加給城市供水設(shè)施帶來了挑戰(zhàn)。優(yōu)質(zhì)的飲用水是居民保持良好健康狀況的必要條件。到1871年，擁有供水設(shè)施對(duì)于大多數(shù)德國(guó)城市而言都是極度奢侈的，因?yàn)榇藭r(shí)帝國(guó)境內(nèi)僅有17個(gè)城市擁有集中供水設(shè)施，大多數(shù)城市居民飲用水主要還是取自河水或井水，僅有上層階級(jí)的部分群體可以享受私人經(jīng)營(yíng)水廠提供的水。即使擁有供水設(shè)施的城市，由于供水設(shè)備不完善，居民飲用水質(zhì)量也無法得到有效保障。1842年，漢堡就已經(jīng)建立了城市集中供水系統(tǒng)，將附近的河水通過管道集中輸送給城市居民使用。但由于城市的大部分水廠都沒有安裝過濾、消毒等凈水設(shè)備，飲用水的水質(zhì)難以得到保障，時(shí)常出現(xiàn)影響城市居民身體健康的衛(wèi)生問題。1892年，漢堡發(fā)生了嚴(yán)重的霍亂疫情，直接導(dǎo)致8600余人喪生。而在與漢堡毗鄰的阿爾托納市由于安裝了過濾、消毒等凈水設(shè)備，并沒有爆發(fā)大規(guī)模的霍亂疫情。19世紀(jì)最后30年，與城市人口的快速增長(zhǎng)相比，德國(guó)城市供水設(shè)施的發(fā)展相對(duì)滯后。據(jù)有關(guān)專家估算，1871-1900年間德國(guó)擁有集中供水設(shè)施與自來水廠的城市大約為99個(gè)，其中擁有過濾、消毒等凈水設(shè)備的自來水廠的城市不足20個(gè)。需要指出的是，即使有些城市擁有集中供水管道，也不能覆蓋城市的每一個(gè)區(qū)域。1856年，柏林已經(jīng)修建了自來水管道，而北部的工人階級(jí)住宅區(qū)則一直到1905年才通自來水。

另一方面，城市人口的急劇增加也給衛(wèi)生設(shè)施帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。19世紀(jì)70年代，德國(guó)許多城市排污管道建設(shè)尚未提上議事日程，對(duì)生活污水和工業(yè)污水的處理，依舊是通過街道兩旁露天排水溝直接排放到附近的河流中。柏林將城市生活污水與工業(yè)廢水直接排入施普雷河。1873年，德國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)就城市污水處理提出明確的建議，允許城市將污水與垃圾直接排放到附近的河流。但此種處理方法遭到皇家醫(yī)學(xué)委員會(huì)首席專家魯?shù)婪颉し茽柦B的極力反對(duì)，他認(rèn)為污水處理系統(tǒng)與污水處理廠才是解決城市排污的正確方法。為此，柏林自1873年開始在12個(gè)區(qū)修建城市地下污水處理管道，但到1900年僅有6個(gè)區(qū)建成地下排污管道。這意味著柏林還有近100萬人產(chǎn)生的生活污水經(jīng)由露天排水溝直接排入施普雷河，污染的河流嚴(yán)重影響了兩岸居民的日常生活。

對(duì)人畜糞便的處理也是城市公共衛(wèi)生管理非常棘手的問題。當(dāng)時(shí)對(duì)人畜糞便的處理主要依靠傳統(tǒng)方式，即在每個(gè)庭院里建有糞坑，由城市清潔工清理，并將其運(yùn)往附近的農(nóng)田用作肥料。盡管政府出臺(tái)的衛(wèi)生法規(guī)明確規(guī)定城市污水坑有嚴(yán)格的密封措施，但由于許多污水坑建造并不達(dá)標(biāo)，致使污水很容易滲入地下，使得周圍的土壤被大面積污染，地下水也因此受到影響。負(fù)責(zé)運(yùn)送垃圾的車輛也常常因缺乏有效措施，導(dǎo)致生活垃圾散落到街道和院子里。19世紀(jì)70年代，公共衛(wèi)生專家弗里德里?！へ悅惖虏┦棵枋隽怂诎亓值乃姡骸氨M管附近居民都將所有門窗緊閉，但當(dāng)清潔工處理生活垃圾與糞便時(shí)所產(chǎn)生的臭味仍然讓附近居民難以忍受，因?yàn)檫@種刺鼻的氣味還是能夠進(jìn)入房間，刺痛人們的鼻子，經(jīng)常發(fā)生令人嘔吐的現(xiàn)象?！?/p>

對(duì)動(dòng)物糞便的處理也一直是困擾城市衛(wèi)生管理的難題。19世紀(jì)70年代以來，工業(yè)化的快速發(fā)展使得城市居住區(qū)與工作區(qū)逐漸分離，這一時(shí)期城市的公共交通主要以馬車為主。1870年，柏林市大約有27 000余輛馬車穿梭于城市的大街小巷。動(dòng)物的糞便散落在街道上，進(jìn)一步惡化了城市的環(huán)境。著名醫(yī)學(xué)家魯?shù)婪颉ぞS喬描述了這樣的場(chǎng)景：“眾所周知，受市場(chǎng)蕭條因素的影響，城市處理糞便的運(yùn)輸者都逐漸走向破產(chǎn)。因此，這些運(yùn)輸者絞盡腦汁利用各種低成本方式來處理所運(yùn)輸?shù)臇|西。我至今記憶猶新，一位運(yùn)輸者直接將一整車的糞便傾倒在離城市很近的蒂爾加騰的小路上。”總之，城市人口迅猛增長(zhǎng)，城市生活垃圾、人類排泄物等也急劇增多，糞坑等傳統(tǒng)的廢物處理方式逐漸顯得不再適用，在這些因素的共同作用下，傳統(tǒng)城市衛(wèi)生設(shè)施不堪重負(fù)。

三、城市公共衛(wèi)生危機(jī)的表現(xiàn)及其影響

德意志帝國(guó)時(shí)期工業(yè)化的快速推進(jìn)促使德國(guó)由傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)向現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)變，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力移居到城市，城市人口迅猛增長(zhǎng)，住房緊張問題不斷加劇，工人階級(jí)的居住條件持續(xù)惡化，衛(wèi)生條件惡劣，城市又缺乏必要的供水、污水、廢物處理等公共衛(wèi)生設(shè)施，由此帶來一系列公共衛(wèi)生問題，引發(fā)了城市公共衛(wèi)生危機(jī)。

疾病的流行是19世紀(jì)德國(guó)高速城市化進(jìn)程中公共衛(wèi)生危機(jī)的重要體現(xiàn)。日益惡化的城市衛(wèi)生條件與不斷加劇的城市住房擁擠是導(dǎo)致德意志帝國(guó)時(shí)期疾病流行的主要原因。疾病流行不僅呈現(xiàn)出高速工業(yè)化過程中社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)面特征，也揭示出在工業(yè)社會(huì)中城市治理還存在重要短板。人口高度聚集的大城市也逐漸成為霍亂、肺結(jié)核、麻疹、猩紅熱、百日咳和白喉等疾病的滋生地。這一時(shí)期重大疾病的持續(xù)高發(fā)導(dǎo)致城市人口的死亡率居高不下。與其他疾病相比，霍亂、結(jié)核病以及腸胃疾病是德意志帝國(guó)時(shí)期致死率較高的疾病類型。

霍亂是19世紀(jì)德國(guó)開啟工業(yè)化以來最為嚴(yán)重的傳染病。作為一種傳染性極強(qiáng)的疾病，霍亂曾多次肆虐漢堡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1844年、1857年、1865年、1872年以及1892年都曾出現(xiàn)霍亂疫情，其中1892年的漢堡霍亂疫情令人談之色變。1892年8月16日，漢堡首例霍亂患者在易北河附近的老城區(qū)確診。8月27日，霍亂疫情在漢堡呈現(xiàn)出史無前例的爆炸性增長(zhǎng)，創(chuàng)下單日新增1000例確診病例的記錄。通過患者或者隱性帶菌者在疫區(qū)周邊活動(dòng)，霍亂迅速在漢堡市內(nèi)呈現(xiàn)出近程傳播增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，即從老城區(qū)向周邊的漢姆區(qū)、伯格費(fèi)爾德區(qū)、霍恩區(qū)等區(qū)傳播。所幸由于漢堡市政府及時(shí)采取防控措施，這次霍亂疫情并沒有對(duì)周邊城市形成遠(yuǎn)程傳播。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1 892年漢堡霍亂疫情期間平均每1000人中大約有26.43例確診，約有13.44例死亡。而在與漢堡隔河相望的阿爾托納，兩個(gè)數(shù)字分別為3.81例和2.13例。

霍亂疫情發(fā)生以來，漢堡市政府采取了積極的應(yīng)對(duì)之策。首先，實(shí)行嚴(yán)格的隔離政策。政府對(duì)進(jìn)入漢堡港的人員實(shí)行嚴(yán)格檢疫，并且一度中斷了旅客進(jìn)入漢堡，暫停海外貿(mào)易。其次，針對(duì)霍亂疫情快速蔓延的態(tài)勢(shì)，漢堡市成立了防治霍亂疫情的臨時(shí)防疫機(jī)構(gòu)。依據(jù)1835年普魯士頒布的《傳染病上報(bào)條例》，防疫機(jī)構(gòu)建立了霍亂疫情統(tǒng)計(jì)與上報(bào)制度，規(guī)定市內(nèi)各區(qū)及時(shí)對(duì)確診患者與死亡人數(shù)進(jìn)行上報(bào)。此外，該機(jī)構(gòu)還要求在城市公共場(chǎng)所開展大規(guī)模的消毒工作。最后，建立臨時(shí)病房收治患者。這次霍亂疫情來勢(shì)兇猛，使?jié)h堡市原有的公共衛(wèi)生醫(yī)療體系難以承受。針對(duì)疫情主要在社會(huì)底層人口中快速蔓延的狀況，漢堡市臨時(shí)防疫機(jī)構(gòu)在大的教堂、夜間避難所以及工廠廠房建立臨時(shí)醫(yī)院，收治重癥患者。1892年10月，霍亂疫情快速蔓延的態(tài)勢(shì)得到有效控制，10月23日，漢堡霍亂疫情宣告結(jié)束。在這次霍亂疫情中，共有確診病例18 000余例，其中死亡8576例。

這次漢堡霍亂疫情史無前例的大爆發(fā)，主要源于以下幾個(gè)因素：第一，飲用水污染是導(dǎo)致疫情蔓延的主要原因。由于漢堡的城市供水系統(tǒng)沒有安裝過濾、消毒等凈水設(shè)施，受到污染的易北河河水被直接接入城市供水系統(tǒng)，輸入居民家中。德國(guó)著名的生理學(xué)家科赫（Koch）教授即認(rèn)為城市供水污染是引起霍亂爆發(fā)的主要原因。他考察了漢堡及與其毗鄰的阿爾托納市的供水情況，發(fā)現(xiàn)盡管這兩個(gè)城市的生活用水都來自易北河，但它們的供水方式不同。漢堡將受到污染的易北河河水直接接入城市中央供水系統(tǒng)，不加處理即輸入居民家中飲用。但阿爾托納城市供水設(shè)施中有一套過濾系統(tǒng)，即在城市供水主管道中安裝有由有機(jī)物、碎屑和微生物組成的過濾層，能夠阻擋水中所攜帶的大量微生物，因此阿爾托納沒有爆發(fā)大規(guī)模的霍亂疫情。

第二，居民的生活環(huán)境也對(duì)疫情的快速傳播起到了推波助瀾的作用。據(jù)公共衛(wèi)生專家調(diào)查顯示，霍亂在潮濕環(huán)境中更容易傳播。由于易北河、阿爾斯特河與比勒河在漢堡市內(nèi)交匯，在這次疫情中這些河流沿岸環(huán)境較為潮濕的居民區(qū)，每千人中有29.33人染上霍亂，死亡16.17例;在離河較遠(yuǎn)的干燥居民區(qū)，每千人中確診21.65例，死亡10.84例。在漢堡的各個(gè)區(qū)也存在同樣現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在伯格費(fèi)爾德區(qū)的潮濕環(huán)境居民區(qū)，每千人中霍亂患者為31.39例，死亡17.53例;干燥環(huán)境居民區(qū)，每千人中霍亂患者為25.55例，死亡13.22例。在漢姆區(qū)的潮濕環(huán)境居民區(qū)，每千人中霍亂患者為39.38例，死亡25.24例;環(huán)境較為干燥的居民區(qū)，每千人中霍亂患者為18.06例，9.15例死亡。在霍恩區(qū)的潮濕環(huán)境居民區(qū)，每千人中霍亂患者為11.14例，死亡7.16例;干燥環(huán)境居民區(qū)，每千人中霍亂患者10.36例，死亡5.96例。從以上數(shù)據(jù)中不難看出，居住在潮濕環(huán)境的居民不僅感染霍亂的概率較大，而且死亡病例也更多。

第三，惡劣的衛(wèi)生狀況也是導(dǎo)致霍亂大面積傳播的重要原因。漢堡東南部的威德爾區(qū)、比爾沃德區(qū)以及新城南部是貧民居住區(qū)，該地區(qū)居民收入水平最低，人口密度大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1891年比爾沃德區(qū)的居民平均收人為270.9馬克，人口密度每平方公里高達(dá)2500人。該地區(qū)貧民居住區(qū)衛(wèi)生狀況十分惡劣，著名的公共衛(wèi)生專家馮·佩滕·科弗教授在對(duì)該地區(qū)貧民窟考察時(shí)曾指出：“我在漢堡所看到的關(guān)于飲食和住宅的情況是無法形容的。”科赫教授對(duì)比爾沃德區(qū)貧民的居住環(huán)境也曾評(píng)論道：“先生們，我甚至忘記了自己還在歐洲?！北葼栁值聟^(qū)貧民區(qū)糟糕的衛(wèi)生環(huán)境使其在這次霍亂疫情中遭到重創(chuàng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該地區(qū)每千人平均確診40.13例，死亡24.16例，這也使得比爾沃德區(qū)成為漢堡市疫情最嚴(yán)重的地區(qū)。

除了上述因素外，漢堡市政府在霍亂疫情前期處置不力，普通民眾的配合不積極等因素也是疫情迅速蔓延的重要原因。

霍亂大流行顯示出的巨大破壞力使?jié)h堡籠罩在恐怖之中?；魜y等疾病的流行進(jìn)一步凸顯了德國(guó)城市人口急劇增長(zhǎng)與市政公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后的矛盾，尤其是城市供水與污水處理設(shè)施不完善，以及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的缺失致使大城市衛(wèi)生狀況嚴(yán)重惡化。正因?yàn)槿绱?，一些學(xué)者把城市“污名化”，將城市看作“社會(huì)秩序混亂”“環(huán)境臟亂差”的代名詞，認(rèn)為城市所帶來的住房擁擠、環(huán)境污染等問題對(duì)公眾的健康產(chǎn)生了消極影響，是城市人口死亡率飆升的主要原因。

結(jié)核病不僅是德國(guó)城市中僅次于霍亂的傳染疾病，也是與工業(yè)發(fā)展密切相關(guān)的疾病。結(jié)核病一般在城市貧困人口中高發(fā)，它常常與體弱無力、積勞成疾以及生活與工作環(huán)境通風(fēng)條件差等聯(lián)系在一起。一般說來，住房擁擠的城市貧困人口和采礦工人是結(jié)核病的易感人群。盡管這一時(shí)期城市人口結(jié)核病的致死率呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，但仍然十分驚人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1877-1889年間，德國(guó)城市居民每千名患者中大約有342.7人死于結(jié)核病，在各類疾病中致死率最高;1890-1900年間下降為252.5人;1900-1913年間則為191.7人。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，一些城市建立了大批肺結(jié)核預(yù)防與治療機(jī)構(gòu)，這從一個(gè)側(cè)面折射出結(jié)核病依然是城市的高發(fā)病。到1905年，柏林及其郊區(qū)共建有14家治療肺結(jié)核疾病的醫(yī)院，其中夏洛滕堡擁有1家專門為女性患者服務(wù)的結(jié)核醫(yī)院。此外，柏林、慕尼黑、漢堡、不來梅、科隆、亞琛等城市還為肺結(jié)核患者建立了300多家專門療養(yǎng)院，擁有27 000余個(gè)床位。

較高的城市人口死亡率一直是公共衛(wèi)生危機(jī)中難以應(yīng)對(duì)的一個(gè)問題。帝國(guó)時(shí)期城市化的快速發(fā)展也帶來了人口死亡率的變化。1830-1890年間德國(guó)的人口死亡率一直在27.4%0～25.7%0之間徘徊，直到1910年這一比例才降至16.2%0。德國(guó)城市人口死亡率與全國(guó)人口死亡率的變化基本一致。1849-1900年間城市人口的死亡率一直高于農(nóng)村。為了更好地展示城市人口與農(nóng)村人口死亡率的變化，醫(yī)療史專家約格·福格勒用城市人口超額死亡率這一指標(biāo)衡量二者的變化趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1849-1900年間，普魯士城市人口死亡率與農(nóng)村人口死亡率的差值皆大于零，說明這一時(shí)期城市人口死亡率一直高于農(nóng)村。其中1849-1871年間德國(guó)城市人口超額死亡率從5%0升至10%o，而1871-1900年間德國(guó)城市人口超額死亡率從10%下降到0。

此外，這一時(shí)期城市的嬰兒死亡率也高于農(nóng)村地區(qū)。嬰兒死亡率不僅是城市人口健康的重要指標(biāo)，而且通常被視為社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境狀況最敏感的指標(biāo)之一。因此分析研究城市嬰兒死亡率的變化情況更能夠清楚地展示出城市衛(wèi)生環(huán)境對(duì)人口的影響。

城市人口是易受疾病感染與環(huán)境衛(wèi)生影響的高風(fēng)險(xiǎn)群體，新生兒尤為如此。19世紀(jì)中期以來的高速工業(yè)化從根本上改變了城市的生活條件。伴隨著城市化進(jìn)程中人口密度的迅速增加，疾病也加速傳播，對(duì)新生兒造成了極大的威脅。1876-1880年間，普魯士城市婚生嬰兒每千名死亡數(shù)為211人，農(nóng)村為183人;同期城市每千名非婚生嬰兒死亡數(shù)為403人，農(nóng)村為312人;1896-1900年間，城市婚生嬰兒每千名死亡數(shù)為195人，農(nóng)村為185人;同期城市非婚生嬰兒每千名死亡數(shù)為374人，農(nóng)村為336人。直到1905年，農(nóng)村嬰兒的死亡人數(shù)首次超過城市。該年份城市婚生嬰兒每千名死亡數(shù)為185人，農(nóng)村為188人;城市非婚生嬰兒每千名死亡數(shù)為339人，農(nóng)村為350人。以上數(shù)據(jù)也可以印證出，城市嬰兒死亡率的變化與城市人口死亡率的變化總體趨勢(shì)基本一致。

德國(guó)城市人口死亡率居高不下是各種因素共同作用的結(jié)果。首先，城市人口死亡的主要原因應(yīng)歸于消化系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病。從1877年普魯士城市居民死亡原因統(tǒng)計(jì)中可以看出，城市人口每千名患者中大約有294人死于腸胃疾病，死亡人數(shù)幾乎占患病人數(shù)的30%。位居第二的是呼吸道疾病（包括肺結(jié)核等），每千名患者中死亡人數(shù)達(dá)218人。第三位是常見的傳染性疾?。ò檎睢⑿杉t熱、百日咳和白喉等），每千名患者中有109人死于這些疾病。引發(fā)腸胃疾病、呼吸道疾病與傳染性疾病的罪魁禍?zhǔn)渍亲》繐頂D潮濕、飲用水污染、城市生活垃圾處理不當(dāng)?shù)瘸鞘泄残l(wèi)生問題。

其次，醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏也是造成這一時(shí)期城市人口高死亡率的重要原因。1876年，德國(guó)具有行醫(yī)資格的醫(yī)生僅有13 728名，居民數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量的比例高達(dá)3125：1;到1896年這一比例降至2222：1。醫(yī)生不僅數(shù)量少，而且在各類人口規(guī)模城市的分布極為不均衡。1876年德國(guó)城市共有醫(yī)生7956名，其中10萬人以上各大城市醫(yī)生總數(shù)為1784名，5萬～10萬人的各城市醫(yī)生總數(shù)為664名，0.5萬～1萬人的全部小城市醫(yī)生總數(shù)為2307名，人口低于5000人的全部城鎮(zhèn)醫(yī)生總數(shù)為3201名。德國(guó)醫(yī)生的地域分布不均衡現(xiàn)象也表現(xiàn)得非常突出。1899年柏林每萬人擁有12.7名醫(yī)生，西普魯士為3.1名，整個(gè)國(guó)家每萬人平均擁有醫(yī)生4.8名。

城市醫(yī)療設(shè)施嚴(yán)重不足也是當(dāng)時(shí)突出的問題。醫(yī)院床位數(shù)是衡量公共衛(wèi)生設(shè)施的重要指標(biāo)之一。1877年，德國(guó)有2357家醫(yī)院，每萬人中可供使用床位數(shù)為24.6，難以滿足城市居民的就醫(yī)需求。1895年，柏林每萬人的床位數(shù)為45.8，科隆為63.4，布雷斯勞為42.8。受醫(yī)療資源匱乏的制約，城市對(duì)疾病的預(yù)防和控制效果大打折扣，在處理危重病人時(shí)更顯得力不從心。醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏是這一時(shí)期城市公共衛(wèi)生最為棘手的事情。綜上所述，城市人口死亡率居高不下正是城市公共衛(wèi)生危機(jī)帶來的直接后果。

結(jié)語

在高速工業(yè)化的助推下，德意志帝國(guó)的城市化進(jìn)人加速發(fā)展階段。城市化不僅是一場(chǎng)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的革新運(yùn)動(dòng)，也涉及人口流動(dòng)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、城市基礎(chǔ)設(shè)施以及市政公共事務(wù)管理等諸多方面的變遷。伴隨著城市化加速推進(jìn)，農(nóng)村中大量剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城市，加重了原有城市的環(huán)境承載壓力，帶來了諸如住房擁擠、供水、排污設(shè)施缺失、衛(wèi)生設(shè)施不完善等一系列社會(huì)問題，直接導(dǎo)致了帝國(guó)時(shí)期大規(guī)模傳染性疾病在城市頻發(fā)，并逐漸演變成為公共衛(wèi)生危機(jī)，主要表現(xiàn)為霍亂、肺結(jié)核、麻疹、猩紅熱、百日咳和白喉等疾病的流行和較高的人口死亡率，從而使得公共衛(wèi)生問題成為這一時(shí)期頗受關(guān)注的社會(huì)問題。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，城市公共衛(wèi)生危機(jī)在客觀上推動(dòng)了德國(guó)公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的興起。公共衛(wèi)生管理制度的構(gòu)建一直是公共衛(wèi)生改革運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容。1876年德意志帝國(guó)建立了帝國(guó)衛(wèi)生局，主要負(fù)責(zé)城市供水與污水處理、疾病預(yù)防、傳染性疾病上報(bào)等事宜。帝國(guó)衛(wèi)生局的建立不僅彰顯出國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生問題的重視，也是應(yīng)對(duì)高速城市化進(jìn)程中產(chǎn)生的社會(huì)問題的必然要求。隨著城市化快速發(fā)展與公共衛(wèi)生問題的日益凸顯，城市公共衛(wèi)生管理制度的構(gòu)建也提上議事日程。1899年，德國(guó)政府要求5000人以上的城市必須建立城市衛(wèi)生委員會(huì)，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生相關(guān)事宜，對(duì)傳染性疾病展開流行病調(diào)查。除此之外，1900年柏林市首次在城市議會(huì)中設(shè)立衛(wèi)生議員，負(fù)責(zé)處理城市環(huán)境衛(wèi)生治理與疾病預(yù)防。1905年，德國(guó)進(jìn)一步完善了傳染病強(qiáng)制上報(bào)的制度，授權(quán)城市衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)霍亂、天花、百日咳、結(jié)核病等疾病感染和死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上報(bào)。這些公共衛(wèi)生管理制度的構(gòu)建對(duì)于緩解城市公共衛(wèi)生危機(jī)發(fā)揮了重要的作用。

德國(guó)城市公共衛(wèi)生危機(jī)提供了以下有益的啟示：第一，在高速城市化發(fā)展過程中，城市人口增長(zhǎng)與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)應(yīng)協(xié)調(diào)發(fā)展，齊頭并進(jìn)。當(dāng)城市基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展滯后于人口增長(zhǎng)時(shí)，往往導(dǎo)致城市環(huán)境承載壓力過重，從而引發(fā)諸如公共衛(wèi)生危機(jī)、交通擁堵等方面的城市病。因此，城市當(dāng)局應(yīng)當(dāng)對(duì)居民的住房、公共衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)以及公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行系統(tǒng)改造和改進(jìn)，才能有效防范城市公共衛(wèi)生危機(jī)。第二，應(yīng)該通過中央與各邦國(guó)政府頒布相關(guān)法律，建立適合現(xiàn)代城市生活的公共事務(wù)管理體系，以有效防范城市病。19世紀(jì)80年代以來，德意志帝國(guó)國(guó)會(huì)通過了《疾病保險(xiǎn)法》《工傷事故保險(xiǎn)法》《老年人和殘疾人保險(xiǎn)法》，在德國(guó)建立了社會(huì)保障制度。社會(huì)保障制度不僅適應(yīng)了現(xiàn)代城市生活的需要，也在疾病、工傷、養(yǎng)老等方面極大地解除了市民的后顧之憂。1901年巴伐利亞政府率先建立了城市住房檢查制度，以期改善城市居民，特別是低收入群體的住房條件。到1914年，德國(guó)城市已經(jīng)初步在環(huán)境衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)、住房等領(lǐng)域構(gòu)建起完善的公共事務(wù)管理體系。

責(zé)任編輯：宋鷗 鄭廣超