朱華 王海靜

后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)患者因需暴露較多身體部位以方便手術(shù)操作；同時(shí)手術(shù)麻醉可導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致血液淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓(deepvenousthombosis，DVT)[1]。普通彈力襪為物理保溫，保溫效果有效，無(wú)法顯著降低下肢DVT[2]。加溫彈力襪由醫(yī)用彈力襪及足底片狀可加溫貼劑組成，其中足底片狀可加溫貼劑可通過(guò)鐵等原料層發(fā)生氧化反應(yīng)持續(xù)發(fā)熱，對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢DVT具有較好的療效[3]，但在PLIF中相關(guān)研究較少?；诖?，研究圍術(shù)期加溫彈力襪對(duì)老年P(guān)LIF術(shù)后患者下肢靜脈通暢度、體溫及凝血指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表將2018年3月至2019年11月于我院就診的128例老年P(guān)LIF患者進(jìn)行分組各64例，均符合后路腰椎椎間融合術(shù)手術(shù)指征，排除彈力襪過(guò)敏、凝血功能障礙、伴有心力衰竭及術(shù)前經(jīng)彩超確診已有DVT等患者。對(duì)照組，男34例，女30例；年齡61～81歲，平均年齡(65.92±4.33)歲；骨折類(lèi)型為腰椎管狹窄癥28例，腰椎間盤(pán)突出20例，腰椎滑脫癥16例；基礎(chǔ)疾病為糖尿病25例，高血壓23例，高血脂16例。研究組，男27例，女37 例；年 齡60 ～76 歲，平 均 年 齡(66.37±4.56)歲；骨折類(lèi)型為腰椎管狹窄癥27例，腰椎間盤(pán)突出23例，腰椎滑脫癥14例；基礎(chǔ)疾病為糖尿病26例，高血壓23例，高血脂15例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療：將手術(shù)室濕度維持在55%，室溫維持在22 ℃，取患者舒適安全位，術(shù)中所用沖洗液均為室溫。兩組患者均給予常規(guī)DVT預(yù)防措施。對(duì)照組行普通彈力襪預(yù)防：于術(shù)前2 h幫助患者穿上尺碼合適的普通彈力襪，至術(shù)后1 d脫下?lián)Q洗。研究組行加溫彈力襪預(yù)防：于術(shù)前2 h幫助患者穿上尺碼合適的加溫彈力襪，至術(shù)后1 d脫下?lián)Q洗。加溫彈力襪制作材料為醫(yī)用彈力襪及足底片狀可加溫貼劑，其中足底片狀可加溫貼劑由明膠層、無(wú)紡布袋、原料層三部分組成，明膠層可黏附于襪底，原料層為活性炭、鐵、石等生成的聚合物，可氧化發(fā)熱保持溫度為40～50 ℃，置入無(wú)紡布袋內(nèi)可保溫、除臭、按摩足底促進(jìn)血液循環(huán)。彈力襪襪體與足背襪頭銜接處通過(guò)黏帶扣連接，可增大患者足部活動(dòng)自由度，同時(shí)方便觀察患者下肢末端血液循環(huán)、方便檢測(cè)患者足背皮溫。彈力襪腳踝部為最高支撐壓力點(diǎn)，支撐壓力向上遞減，遞減變化的壓力可促使血流從淺靜脈流向深靜脈進(jìn)而促使靜脈血回流至心臟，可促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)，減少因下肢靜脈淤血發(fā)生的DVT。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①下肢靜脈通暢度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用彩超評(píng)價(jià)患者股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、靜脈、下腔靜脈等6條下肢靜脈，其中每條靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，不通暢為2分，總分為12分，評(píng)分越高表明患者靜脈通暢程度越差。②患者體溫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：選用皮膚溫度自記儀iButton檢測(cè)患者足背皮溫，足背皮溫參考范圍為24.5～27.5 ℃；選用體溫監(jiān)測(cè)儀鼻咽探頭檢測(cè)鼻咽溫度，鼻咽部溫度參考范圍為36.5～37.5 ℃。③凝血指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采集患者空腹靜脈血離心后，選用ELISA檢測(cè)患者血清D- 二聚體(D-Dimerlevel，DD)水平，選用棉衣透色比濁法檢測(cè)患者血清纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)下肢靜脈通暢度評(píng)分比較術(shù)中、術(shù)后兩組患者下肢靜脈通暢度評(píng)分較術(shù)前均顯著升高(P＜0.05)，但各時(shí)點(diǎn)研究組均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)下肢靜脈通暢度評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)下肢靜脈通暢度評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：術(shù)中與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后同術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后與術(shù)中比較，△P＜0.05

?

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)體溫比較 術(shù)中、術(shù)后研究組足背皮溫、鼻咽溫度較術(shù)前均顯著升高(P＜0.05)，對(duì)照組足背皮溫、鼻咽溫度較術(shù)前均顯著降低(P＜0.05)，且術(shù)中、術(shù)后研究組足背皮溫、鼻咽溫度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.001，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)體溫比較(±s) 單位：℃

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)體溫比較(±s) 單位：℃

注：術(shù)中與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后同術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后與術(shù)中比較，△P＜0.05

?

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)凝血指標(biāo)比較 術(shù)中、術(shù)后兩組患者FIB、DD均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但術(shù)中、術(shù)后研究組FIB、DD均顯著低于對(duì)照組(P＜0.001，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)凝血指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)凝血指標(biāo)比較(±s)

注：術(shù)中與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后同術(shù)前比較，#P＜0.05；術(shù)后與術(shù)中比較，△P＜0.05

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 研究組術(shù)中低體溫發(fā)生率為12.50%(8/64)、術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率為3.13%(2/64)，均顯著低于對(duì)照組的29.69%(19/64)和20.31%(13/64)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝9.833，P＝0.002；χ2＝8.127，P＝0.004)。

3 討論

腰椎退行性疾病好發(fā)于老年人，患者基礎(chǔ)性疾病較多，血管內(nèi)壁呈病理性變化，較易發(fā)生內(nèi)源性凝血。此外PLIF術(shù)中患者需保持上肢外展、胸腹部懸空的俯臥體位，患者身體暴露部位較多，身體散熱較快[5]；術(shù)中麻醉藥物可抑制患者體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致患者體溫下降、下肢血液淤滯，術(shù)中低體溫發(fā)生率及術(shù)后DVT發(fā)生率較高。普通彈力襪保溫原理為物理保溫，患者體溫下降可減弱物理保溫效果，患者下肢血液淤滯較為嚴(yán)重，下肢靜脈通暢度較低，術(shù)后下肢DVT發(fā)生率較高[6]。轉(zhuǎn)變保溫預(yù)防措施以提高保溫效果、改善下肢靜脈淤滯是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

加溫彈力襪由足底片狀可加溫貼劑及醫(yī)用彈力襪兩部分組成，兼顧良好的發(fā)熱保溫特性及生物力學(xué)特性。其中足底片狀可加溫貼劑中包含由活性炭、鐵、石等生成的聚合物組成的原料層，可通過(guò)和空氣中的氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)持續(xù)發(fā)熱，維持人體舒適的溫度；原料層置入無(wú)紡布袋內(nèi)可防止原料層內(nèi)容物泄漏，保證患者安全性；醫(yī)用彈力襪腳踝部為最高支撐壓力點(diǎn)，采用遞減變化的設(shè)計(jì)可促使下肢靜脈回流，改善下肢靜脈淤滯，有效降低下肢DVT[7]。下肢靜脈通暢度可評(píng)價(jià)下肢靜脈循環(huán)，評(píng)分越高表明患者下肢靜脈循環(huán)越差。本研究中，術(shù)中、術(shù)后兩組患者下肢靜脈通暢度評(píng)分較術(shù)前均顯著升高，但研究組均顯著低于對(duì)照組；研究組術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后DVT發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明加溫彈力襪應(yīng)用于PLIF術(shù)前預(yù)防可顯著促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)、改善患者預(yù)后，與陳文宇等[8]研究結(jié)果基本一致。

加溫彈力襪的足底片狀可加溫貼劑包含由活性炭、鐵、石等生成的聚合物組成的原料層，可通過(guò)和空氣中的氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)持續(xù)發(fā)熱，提高患者肢端體溫；促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，進(jìn)而改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善體溫調(diào)節(jié)中樞局部供血，促進(jìn)體溫調(diào)節(jié)中樞功能的恢復(fù)，從而提高核心體溫[9]。足背皮溫、鼻咽溫度分別為反映患者肢端體溫、核心體溫的指標(biāo)，溫度偏低表明患者體溫降低。本研究研究組足背皮溫、鼻咽溫度較術(shù)前均顯著升高，對(duì)照組足背皮溫、鼻咽溫度較術(shù)前均顯著降低，且研究組足背皮溫、鼻咽溫度均顯著高于對(duì)照組，表明加溫彈力襪應(yīng)用于PLIF術(shù)前預(yù)防可顯著提高患者體溫。

加溫彈力襪具有良好的發(fā)熱保溫特性及生物力學(xué)特性，足底片狀可加溫貼劑可通過(guò)原料層氧化發(fā)熱提高患者體溫，改善血液淤滯；醫(yī)用彈力襪采用壓力由足部向上遞減的設(shè)計(jì)可促進(jìn)血液回流，從而有效糾正凝血紊亂[10]。FIB為凝血過(guò)程中的主要凝血因子，DD為繼發(fā)性纖溶中交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，二者含量偏高表明患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)。本研究?jī)山M患者FIB、DD均較術(shù)前顯著升高，但研究組FIB、DD均顯著低于對(duì)照組，表明加溫彈力襪應(yīng)用于PLIF術(shù)前預(yù)防較普通彈力襪可顯著糾正凝血紊亂。

綜上所述，圍術(shù)期采用加溫彈力襪能夠改善老年P(guān)LIF術(shù)后患者下肢靜脈循環(huán)，提高患者體溫，糾正凝血紊亂，并發(fā)癥發(fā)生率低，可臨床推廣。