危春容，呂艷娥，嚴 映，熊 倩，楊亞英

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

鼻腔鼻竇占位性病變主要包括息肉和腫瘤性病變2大類，臨床均可出現鼻塞流涕、涕中帶血或鼻出血等非特異性癥狀，但治療及預后不同。另一方面，涕中帶血及鼻出血會增加臨床疑診惡性腫瘤的概率[1]，尤其對于老年患者。CT能清晰顯示病變范圍、鄰近骨質受累及遠處轉移[2]，但常規(guī)CT軟組織分辨率有限。雙能量CT可在解剖形態(tài)學基礎上進行定量診斷，多用于定性診斷腫瘤及臨床分期等[3-4]。本研究觀察雙能量CT碘圖定量參數鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年8月80例于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受鼻竇雙能量CT并經手術病理證實的鼻腔鼻竇腫物患者，男52例，女28例，年齡12～81歲，平均(49.6±1.9)歲。納入標準：①具有完整臨床病理及影像學資料；②檢查前未接受任何治療；③圖像質量滿足診斷及測量數據需要。根據病理結果將患者分為息肉組、良性腫瘤組及惡性腫瘤組。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash第2代炫速雙源CT行鼻竇常規(guī)平掃及雙能量增強掃描。囑患者仰臥，掃描范圍自額竇上緣至硬腭水平。平掃參數：管電壓100 kV，管電流120 mAs，準直128×0.60 mm，轉速0.33 r/s，螺距0.85，開啟CARE Dose 4D及CARE kV；以流率3 ml/s、劑量1.20 ml/kg體質量經肘靜脈注入對比劑碘海醇(350 mgI/ml)，后以相同流率注入30 ml生理鹽水，采用對比劑示蹤法自動觸發(fā)掃描進行增強掃描，動脈期延遲5 s，靜脈期為動脈期后延遲15 s，采用雙能量模式，A、B球管管電壓及管電流分別為Sn140 kV/60 mAs、80 kV/255 mAs，準直40×0.60 mm，轉速0.33 r/s，螺距0.80。

1.3 圖像處理與分析 掃描結束后，采用基于原始數據的迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction, SAFIRE)技術重建圖像，以降低圖像噪聲；以重建的管電壓80 kV及Sn140 kV動脈期薄層圖像重建碘圖，由2名具有5年頭頸部影像診斷經驗的主治醫(yī)師在雙盲情況下避開囊變、壞死、偽影及粗大血管于病灶實性部分及同層頸內動脈手動勾畫圓形或橢圓形ROI，使其面積包含病灶實性成分2/3以上，獲得病灶和同層頸內動脈在動脈期的碘濃度(iodine concentration, IC)及碘圖CT值(Overlay值)；以病變同層頸內動脈IC為基礎，根據公式“標準化碘濃度(normalized iodine concentration, NIC)=病灶IC/同層頸內動脈IC”計算病灶標準化IC；對每個病灶分別測量3次后取平均值，以2名醫(yī)師測量結果的平均值為最終結果。記錄3組腫物最大直徑。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(上下四分位數)表示；計數資料以頻數表示。采用R×C表Pearson卡方檢驗比較3組患者性別差異；以單因素方差分析比較3組間年齡及腫物最大直徑的差異，以LSD檢驗行組間兩兩比較。采用Kruskal-WallisH檢驗比較3組間病灶動脈期IC、NIC及Overlay值的差異，并行組間兩兩比較；以Bonferroni法對P值進行校正。將良性腫瘤組和惡性腫瘤組合并為腫瘤組(n=54)，繪制各定量參數鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線，計算相應AUC，分析其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例鼻腔鼻竇腫物中，23例病變累及雙側，57例為單側病變(左側30例、右側27例)；病灶主體位于鼻腔39例、鼻竇41例。息肉組26例，男18例，女8例；良性腫瘤組24例，男16例，女8例，包括13例內翻性乳頭狀瘤、5例呼吸道上皮腺瘤性錯構瘤、4例炎性肌纖維母細胞瘤、2例神經鞘瘤；惡性腫瘤組30例，男18例，女12例，包括8例鱗狀細胞癌、5例淋巴瘤、5例腺樣囊性癌、4例惡性黑色素瘤、2例腺癌、2例內翻性乳頭狀瘤癌變、2例軟骨肉瘤、1例惡性混合瘤及1例骨外尤因肉瘤。息肉組、良性腫瘤組、惡性腫瘤組平均年齡分別為(45.3±2.8)歲、(46.4±3.2)歲、(55.9±3.2)歲；腫物最大直徑分別為(3.14±0.21) cm、(3.78±0.23) cm、(4.34±0.27) cm。

2.1 3組患者一般資料比較 息肉組、良性腫瘤組及惡性腫瘤組間性別構成差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.56，P=0.75)。惡性腫瘤組平均年齡高于息肉組和良性腫瘤組(F=4.29、4.39，P均<0.05)，而息肉組與良性腫瘤組間差異無統(tǒng)計學意義(F=4.54，P=0.81)。惡性腫瘤組腫物最大直徑大于息肉組(F=0.34，P<0.05)，與良性腫瘤組差異無統(tǒng)計學意義(F=0.56，P=0.11)。

2.2 3組間動脈期碘圖相關參數比較 3組間動脈期病灶IC、NIC及Overlay值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；良性腫瘤組(H=-4.13、-2.80、-4.00)和惡性腫瘤組(H=-7.02、-5.75、-6.12)動脈期IC、NIC及Overlay值均高于息肉組(P均<0.05)；惡性腫瘤組動脈期IC及NIC均高于良性腫瘤組(H=-2.60、-2.73，P均<0.05)，而其Overlay值與良性腫瘤組差異無統(tǒng)計學意義(H=-1.85，P=0.20)。見表1、圖1～3。

表1 3組間動脈期碘圖各定量參數比較

圖1 患者女，55歲，右側鼻腔息肉 IC=0.80 mg/ml，NIC=0.06(0.80/13.60)，Overlay值=20.40 HU 圖2 患者女，65歲，左側鼻腔內翻性乳頭狀瘤 IC=1.30 mg/ml，NIC=0.11(1.30/11.90)，Overlay值=27.90 HU 圖3 患者男，80歲，右側鼻腔鼻竇鱗狀細胞癌 IC=2.20 mg/ml，NIC=0.14(2.20/15.80)，Overlay值=44.70 HU

2.3 動脈期碘圖相關定量參數鑒別鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的診斷效能 ROC曲線顯示動脈期IC鑒別鼻腔鼻竇息肉與腫瘤的AUC(0.95)大于NIC(0.85)及Overlay值(0.91)；閾值取1.15 mg/ml時，診斷敏感度、特異度及約登指數分別為81.50%、96.20%及78.00%。見表2、圖4。

表2 動脈期碘圖相關定量參數鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線分析結果

圖4 動脈期IC、NIC及Overlay值鑒別鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的ROC曲線

3 討論

鼻腔鼻竇占位性病變種類繁多，多為炎癥、息肉和腫瘤，以炎性息肉最常見[5]。鼻息肉是鼻腔鼻竇最常見的擴張性炎癥性腫塊，單側鼻部息肉樣腫塊會增加臨床疑診惡性腫瘤的概率。對于腫塊樣鼻息肉和腫瘤，治療方法均以鼻內鏡下手術切除為主，但術式選擇不同[6]，且部分惡性腫瘤范圍較大，經鼻內鏡無法徹底切除，需于術前或術后輔以化學治療或放射治療，故術前定性診斷鼻腔鼻竇腫塊甚為重要。鼻腫瘤富含新生血管，血供豐富，增強CT常表現為中-高度強化；而腫塊樣鼻息肉常為血管瘤型或合并炎癥、新生血管，CT增強亦呈不同程度強化；常規(guī)增強CT鑒別診斷存在一定困難[2]。雙能量CT能在解剖形態(tài)學基礎上進行定量診斷，對于腫瘤診斷及分期具有一定價值[7]。IC能夠通過定量病灶內碘含量而直接反映病灶的微血管密度及血流灌注分布情況，從而間接反映病灶血供特點[8-9]。Overlay值是病灶碘凈增強值，能比常規(guī)CT強化值更準確地反映病灶的細微強化。

本研究中良性腫瘤組和惡性腫瘤組動脈期碘圖各參數均高于息肉組，可能原因如下：鼻息肉是突入鼻腔或鼻竇的良性增生性生長的鼻黏膜[10]，其病理表現為鼻黏膜上皮損傷、基底膜增厚并腺體增生、間質水腫及大量炎細胞浸潤[11]，增強CT多呈黏膜線樣、斑片狀、結節(jié)狀強化，夾雜條片狀無強化區(qū)，與組織學上較多分泌物潴留及細胞量少的特點相符[12]；而腫瘤富含新生血管，微血管密度高，血容量明顯增加，血供更加豐富，故碘含量高于鼻息肉。腫瘤微血管密度與其侵襲性相關，惡性腫瘤新生血管豐富，血管內皮細胞發(fā)育不完善，血管壁通透性增加，增強后對比劑容量較良性腫瘤明顯增加。

IC及Overlay值與血管內和血管外間隙中對比劑容量成正比[13]。本研究中惡性腫瘤組動脈期IC高于良性腫瘤組，其Overlay值與良性腫瘤組無明顯差異，提示IC能較Overlay值更準確地反映腫瘤微血管數量、管壁通透性及血管生成等情況，與既往研究[13]結果相符。有學者[8,14]認為對比劑流速、總量及受試者心功能差異均可導致個體間存在IC差異，應以頸動脈IC為基礎對腫塊IC進行標準化之后比較NIC，以消除個體及對比劑濃度差異的影響。本研究中惡性腫瘤組NIC高于良性腫瘤組，與IC一致，提示惡性腫瘤血供較良性腫瘤更加豐富。

本研究發(fā)現根據動脈期IC、NIC及Overlay值鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤的效能均較高，其中IC的AUC最大，診斷臨界值為1.15 mg/ml時，其診斷敏感度為81.50%，特異度為96.20%，與KATO等[15]的結果相符，表明NIC并不能提高鑒別淋巴結轉移的AUC，而以IC進行比較更為簡便、更適用于臨床工作，IC可作為動脈期碘圖相關定量參數中較準確的客觀指標。

綜上所述，雙能量CT動脈期碘圖相關參數對鑒別診斷鼻腔鼻竇腫塊樣息肉與腫瘤具有一定價值，可為治療及判斷預后提供依據。本研究尚存不足：①ROI僅包含病灶部分層面；②僅對動脈期碘圖定量參數加以分析，有待進一步深入。