儀曉立，高 瑩，袁新宇*

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，2.皮膚科，北京 100020)

PHACES綜合征為血管瘤合并其他臟器畸形的先天性疾病，包括顱后窩畸形(posterior fossa malformations, P)、血管瘤(hemangioma, H)、動(dòng)脈異常(arteria anormalies, A)、主動(dòng)脈縮窄和/或心臟缺損(coarctation of the aorta and/or cardiac defects, C)、眼部異常(eye abnormalities, E)及胸骨裂隙(sternal defects, S)等一系列畸形[1]，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及腦血管發(fā)育異常為其最常見(jiàn)表現(xiàn)。本病以往國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[2]。本研究回顧性分析9例經(jīng)臨床證實(shí)PHACES綜合征患兒臨床及顱內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2010年1月—2018年7月9例在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院接受顱腦CT及MR檢查并經(jīng)臨床證實(shí)為PHACES綜合征患兒，均符合修訂后的PHACES綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，男3例、女6例，年齡14～61天，中位年齡35天；出生時(shí)胎齡35～40周，中位胎齡38.6周；均因面部節(jié)段型血管瘤逐漸增大而就診，其中2例出現(xiàn)輕度面癱，1例伴聽(tīng)力障礙。詳見(jiàn)表1。4例接受MR檢查，其中2例接受MRA；3例接受CT檢查，其中2例接受CTA；2例先后接受CT及MR檢查，其中1例接受MRA和CTA。9例中，1例于治療2個(gè)月后接受MR復(fù)查，1例于治療1個(gè)月后接受CT復(fù)查。

表1 PHACES綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 檢查方法 檢查前0.5 h予口服10%水合氯醛0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。采用GE HDX 1.5T MR儀、GE Lightspeed 16層和Optima 128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。MR掃描參數(shù)：平掃采集軸位SE T1WI，TR 340 ms，TE最小值；軸位FSE序列T2WI，TR 4 600 ms，TE 103 ms；軸位DWI，b=600 s/mm2；T2WI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管流空信號(hào)消失時(shí)加掃3D-TOF序列；經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg體質(zhì)量(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)后行軸位、冠狀位脂肪抑制SE 序列T1W掃描，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，矩陣288×160，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。CT掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，螺距1.0，管電壓100 kV，管電流80 mA；采用碘海醇(含碘300 mgI/ml，北京北陸藥業(yè)股份有限公司)

為對(duì)比劑，劑量1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈以流率0.8～2.0 ml/s團(tuán)注，注射后15～20 s、50～60 s獲得動(dòng)脈期和靜脈期圖像，重組層厚0.625、層距1.25 mm；對(duì)原始圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)后得到顱內(nèi)血管三維立體圖像。

1.3 圖像分析 由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科副主任和主任醫(yī)師各一名首先獨(dú)立閱片，之后共同閱片并取得一致意見(jiàn)，觀察顱內(nèi)有無(wú)大血管異常(動(dòng)脈發(fā)育不良、狹窄或閉塞，缺如或發(fā)育不全，起源或走行異常，永存三叉動(dòng)脈，囊性動(dòng)脈瘤，寰前節(jié)間動(dòng)脈，原始舌下動(dòng)脈及原始眼動(dòng)脈)，有無(wú)腦結(jié)構(gòu)異常(Dandy-Walker畸形，單側(cè)或雙側(cè)小腦發(fā)育不全，中線結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，皮層發(fā)育畸形及顱內(nèi)血管瘤)或其他伴隨異常。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)大血管異常 9例PHACES綜合征患兒中，6例顱內(nèi)存在大血管異常，包括2例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良、1例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良伴同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄、1例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈缺如伴大腦后動(dòng)脈起始部囊性動(dòng)脈瘤(圖1)、1例寰前節(jié)間動(dòng)脈及1例原始眼動(dòng)脈。

圖1 患兒女，1個(gè)月，PHACES綜合征 A.顱腦軸位平掃T2WI示左側(cè)小腦半球發(fā)育不良(白箭頭)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈流空信號(hào)消失(黑箭)，左側(cè)橋小腦角區(qū)低信號(hào)(白箭)； B.3D-TOF腦血管圖示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈缺如，左側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部囊性動(dòng)脈瘤(白箭)； C. 軸位顱腦增強(qiáng)壓脂T1WI示左側(cè)橋小腦角區(qū)不規(guī)則形明顯強(qiáng)化病灶(白箭)，左側(cè)小腦半球發(fā)育不良(白箭頭)； D.予口服心得安1個(gè)月后復(fù)查顱腦軸位增強(qiáng)T1WI，左側(cè)橋小腦角區(qū)病灶明顯變小(白箭)，考慮為顱內(nèi)血管瘤 圖2 患兒女，2個(gè)月，PHACES綜合征 A.顱腦軸位平掃T2WI示右側(cè)小腦半球發(fā)育不良(黑箭頭)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(黑箭)； B.CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良(白箭)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈纖細(xì) 圖3 患兒女，2個(gè)月，PHACES綜合征 A.顱腦冠狀位增強(qiáng)T1WI示雙側(cè)橋小腦角區(qū)類(lèi)圓形明顯強(qiáng)化病灶(白箭)，左頸部皮下亦可見(jiàn)相似病灶，符合顱內(nèi)血管瘤診斷，伴有幕上腦積水； B.顱腦軸位平掃T2WI示雙側(cè)小腦半球發(fā)育不良(白箭頭)，小腦蚓部缺如(黑箭)，符合Dandy-Walker畸形，左側(cè)眼眶內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)(白箭)為眼眶血管瘤

2.2 腦結(jié)構(gòu)異常 8例存在顱后窩腦結(jié)構(gòu)異常，包括 6例單側(cè)小腦發(fā)育不良(圖2)及2例Dandy-Walker畸形(圖3)；其中6例合并顱內(nèi)血管瘤，均位于同側(cè)橋小腦角區(qū)，CT示類(lèi)圓形低密度腫塊，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，MR平掃病變呈均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后亦為明顯均勻強(qiáng)化，其信號(hào)強(qiáng)度于各序列圖像中均與皮下病灶一致，顱內(nèi)病灶與皮下血管瘤不相連。

2.3 其他伴隨異常 6例存在眼眶內(nèi)血管瘤，表現(xiàn)為顱后窩腦結(jié)構(gòu)異常、同側(cè)眼眶內(nèi)眼球周?chē)⌒文[塊，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化；其中5例伴同側(cè)顱內(nèi)血管瘤，但不相連。3例存在幕上腦積水。

3 討論

PHACES綜合征由FRIEDEN等[1]于1996年命名，為血管瘤合并其他臟器畸形的一類(lèi)先天性疾病。2009年多位各領(lǐng)域?qū)＜姨岢鯬HACES綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)，確定了PHACES綜合征和疑似PHACES綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并于2016年修訂[3]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PHACES綜合征的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，其在人群中的具體發(fā)病率不詳，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為PHACES綜合征各種畸形和血管瘤均位于身體同側(cè)，可能與孕3～12周血管生成期胚胎形成缺陷有關(guān)[5]；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該病女性多見(jiàn)，可能是一種X-連鎖占優(yōu)勢(shì)的基因相關(guān)疾病，但迄今為止尚未見(jiàn)基因異常報(bào)道[6]。本組9例中6例為女性，占66.67%(6/9)，且顱內(nèi)畸形均與面部血管瘤位于身體同側(cè)，支持上述觀點(diǎn)。

面部巨大血管瘤直徑>5 cm是PHACES綜合征的特征之一，其形態(tài)學(xué)分型多為節(jié)段型，更具侵襲性。節(jié)段型血管瘤來(lái)自神經(jīng)外胚層，主要好發(fā)于額顳部、額鼻部、上頜和下頜區(qū)域皮膚，額顳部及額鼻部大面積血管瘤更易伴發(fā)顱內(nèi)異常。額鼻部大面積血管瘤常侵入眼眶，可致眼球突出，且常伴有典型PHACES綜合征動(dòng)脈異常[7]。本組6例額鼻部血管瘤累及眼眶患兒中，3例伴同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良，1例同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈缺如。

腦血管發(fā)育異常是PHACES綜合征最常見(jiàn)的畸形，可見(jiàn)于約半數(shù)患兒。隨著MRA和CTA的普及應(yīng)用，腦血管異常發(fā)現(xiàn)率增加[6]，重度異常時(shí)主要表現(xiàn)為腦內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈狹窄或不顯示，且不伴明確側(cè)支循環(huán)，另外還可見(jiàn)頸動(dòng)脈和腦內(nèi)動(dòng)脈起源及走行異常[8]。本組9例中4例存在頸動(dòng)脈和腦內(nèi)大動(dòng)脈發(fā)育異常，2例見(jiàn)血管起源和走行異常。

腦結(jié)構(gòu)異常發(fā)生于30%～80%的PHACES綜合征患者[9]，以單側(cè)小腦發(fā)育不全及Dandy-Walker綜合征常見(jiàn)[10]，本組8例存在顱后窩發(fā)育異常。大腦發(fā)育異常較少見(jiàn)，主要是皮層發(fā)育不良，如灰質(zhì)異位，本組病例中未見(jiàn)此征象。PHACES綜合征單側(cè)發(fā)病時(shí)，腦結(jié)構(gòu)異常與血管異常和皮膚血管瘤常出現(xiàn)于身體同側(cè)。本組6例單側(cè)小腦發(fā)育不良患兒存在上述表現(xiàn)。

顱內(nèi)血管瘤曾是診斷PHACES綜合征的次要標(biāo)準(zhǔn)，但發(fā)生率很低，僅有36例報(bào)道[11]。顱內(nèi)血管瘤大多位于橋小腦角區(qū)，也可見(jiàn)于側(cè)腦室及松果體區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)與皮下血管瘤一致[12]。本組6例顱內(nèi)血管瘤均位于橋小腦腳區(qū)，其中5例單側(cè)病灶與面部血管瘤、腦結(jié)構(gòu)與血管異常位于同側(cè)，1例為雙側(cè)病灶。2例經(jīng)治療后接受影像學(xué)復(fù)查顯示顱內(nèi)血管瘤明顯變小，而腦結(jié)構(gòu)和腦內(nèi)大血管異常無(wú)變化。PHACES綜合征患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常與顱內(nèi)血管瘤有關(guān)[13]，本組雙側(cè)橋腦小腦角區(qū)血管瘤患兒表現(xiàn)為聽(tīng)力障礙，而2例輕度面癱患兒均表現(xiàn)為單側(cè)橋小腦角區(qū)血管瘤。

心血管發(fā)育異常在PHACES綜合征中也較為常見(jiàn)，但本組患兒中未發(fā)現(xiàn)心血管異常，可能與僅進(jìn)行常規(guī)心臟超聲篩查、未行心臟大血管CT或MR檢查有關(guān)。眼部異常在PHACES綜合征中發(fā)生率較低，本組6例出現(xiàn)眼眶血管瘤，但未見(jiàn)其他眼部異常表現(xiàn)。既往曾有PHACES綜合征腹側(cè)發(fā)育異常的報(bào)道，本組1例患兒可見(jiàn)胸骨凹陷。

綜上所述，PHACES綜合征好發(fā)于大面積節(jié)段型面部血管瘤女性嬰幼兒，顱腦增強(qiáng)CT和MR檢查能為診斷提供幫助。MRI聯(lián)合MRA檢查腦實(shí)質(zhì)分辨率高、無(wú)輻射，宜作為篩查嬰幼兒PHACES綜合征的首選。單側(cè)小腦發(fā)育不良和頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育異常是PHACES綜合征最常見(jiàn)顱內(nèi)表現(xiàn)。存在眼眶血管瘤的PHACES綜合征患兒常伴有顱內(nèi)血管瘤，應(yīng)行顱腦增強(qiáng)MR檢查。