★ 徐文津 張靜 曹洵（徐州礦務集團總醫(yī)院 江蘇 徐州 221006）

據(jù)文獻報道，約80-90%腦卒中后患者伴發(fā)一定程度的肌肉痙攣。一方面，肢體發(fā)生肌痙攣導致關(guān)節(jié)活動受限，進而引起肌腱攣縮、疼痛；另一方面，病程較久的痙攣會阻礙患者隨意運動的出現(xiàn)、精細運動的完成，最終不能誘發(fā)分離運動，總而言之，肌痙攣會嚴重影響患者康復的進程及預后［1］。目前臨床上針對偏癱后痙攣的治療方法有Bobath及PNF技術(shù)、針灸、口服肌松劑、注射肉毒素等，均有一定的療效。近年來，研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能改善腦卒中后偏癱肢體痙攣，同時可有效緩解肢體痙攣引起的疼痛［2-5］。本研究以現(xiàn)代康復訓練為基礎(chǔ)，并用芍藥甘草湯治療腦卒中后肌痙攣，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年11月—2018年4月于我院康復科門診治療的60例腦卒中伴有肌痙攣患者，隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的一般資料沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 納入標準 ①年齡40-80歲；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診且符合全國第4次腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準［6］；③首發(fā)腦卒中且遺留一側(cè)偏癱；④意識清楚，認知功能基本正常；⑤選擇Ashworth分級［7］Ⅰ-Ⅲ級的患者；⑥病程2周-6個月⑦積極配合本試驗研究且生命體征穩(wěn)定。排除標準：①合并有嚴重臟器功能不全者；②患有惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③既往患有導致運動功能障礙疾病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、帕金森或脊髓損傷等；④意識障礙或精神疾病患者⑤體質(zhì)虛弱或不適宜本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予標準康復訓練，具體方法有：①保持良肢位：這里主要指的是腦卒中患者臥床時肢體采取抗痙攣的體位，以健側(cè)臥位為主，可有效減輕肢體的痙攣，預防壓瘡和關(guān)節(jié)攣縮；②牽張訓練：用舒緩的手法持續(xù)牽拉緊張的肌肉可以達到降低肌張力、緩解肌痙攣的目的；③適當主動鍛煉痙攣肌的拮抗?。嚎山惶嫘砸种漂d攣肌④抑制異常反射性模式：應用Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)及PNF技術(shù)可抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以形成正確的姿勢模式和功能活動模式；⑤作業(yè)治療：在肌痙攣有一定改善的情況下，通過作業(yè)和文體活動逐步增加動作的復雜性，最大恢復日常生活活動能力以及工作能力，上述治療每日1次，每次30～45 min，每周訓練6天，療程為4周。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上給予芍藥甘草湯加味，組方如下：白芍60 g、炙甘草20 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、當歸20 g。上述藥物以水1 000mL，先武火煎煮25 min，后文火煎煮15 min，取汁300 mL，分早晚各1次溫服，每日1劑。療程為4周。

1.4 觀察指標 （1）采用改良的 Ashworth 量表測量治療前后肌張力；（2）采用 VAS 評分法（ 視覺模擬評定法） 測定治療前后患肢被動活動時的疼痛程度，0分表示無疼痛，10 分示劇烈疼痛，范圍在0～10分，根據(jù)治療前后兩項評定結(jié)果進行療效判定；（3）采用Barthel指數(shù)評定患者的日常生活能力（ADL）；對比治療前后及兩組的治療效果。

上述觀察指標由經(jīng)過專業(yè)培訓的康復醫(yī)生或康復治療師進行評估，力爭實現(xiàn)評定過程的專業(yè)化、標準化、一致性。

1.5 統(tǒng)計方法 使用spss17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用 表示，進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Ashworth評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后Ashworth評分比較（n=30）

2.2 兩組治療前后患肢被動活動時VAS疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后患肢被動活動時VAS疼痛評分比較（n=30， ±s） 分

表2 兩組治療前后患肢被動活動時VAS疼痛評分比較（n=30， ±s） 分

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與對照組治療一個月后相比，bP＜0.05。

組別 治療前 治療后

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較（n=30， ±s）分

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較（n=30， ±s）分

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與對照組治療一個月后相比，bP＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 42.32±7.18 75.21±8.24ab對照組 41.65±6.21 70.32±7.67a

3 討論

痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)肌肉張力異常增高的癥候群，是一種因牽張反射興奮性增高所致，以速度依賴的緊張性牽張反射亢進為特征的運動功能障礙。腦卒中是導致肢體痙攣常見的病因，持續(xù)的痙攣［8］會引起肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等疼痛，并且影響患肢的血液循環(huán)，導致肢體肌肉發(fā)生廢用性萎縮，肢體疼痛不僅導致患者情緒緊張，還會加重局部肌肉痙攣，阻礙康復的進程，因此緩解患者肢體痙攣和疼痛是康復治療的重要組成部分。

中醫(yī)認為中風（腦卒中）為本虛標實之證，本虛系因年老體衰，肝腎不足，進而氣血內(nèi)虛以致血脈不暢；標實系因嗜飲酒漿、過食肥甘，損傷脾胃而內(nèi)生痰濕、進而化熱，阻滯經(jīng)絡，附加情志不遂、氣候劇烈變化等誘因，以致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，風夾痰瘀，擾于腦竅，竄犯經(jīng)絡發(fā)為中風。病位在腦，臟腑涉及肝、脾、腎。肝主筋，肝血（陰）不足則筋脈不能得以濡養(yǎng)，以致于手足拘攣（痙攣）；風痰瘀血痹阻脈絡，阻礙氣血運行，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛。臨床上多以養(yǎng)陰柔肝，活血通絡之法治療中風手足拘攣。芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是養(yǎng)陰柔肝、解痙止痛的經(jīng)典方劑，其主治誤汗后傷及陰血而出現(xiàn)腳攣急不伸之證，現(xiàn)代臨床上多用于改善腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)。王景霞等［9］研究發(fā)現(xiàn)腦卒中大鼠腦內(nèi)興奮性氨基酸濃度的升高與抑制性氨基酸濃度的降低能夠?qū)е录埩Ξ惓Ｔ龈撸?0］，而芍藥甘草湯可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮與抑制這兩種神經(jīng)能系統(tǒng)的平衡，從而達到緩解腦卒中痙攣狀態(tài)，起到柔筋止痙的作用。楊旭等［11］研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯（芍藥與甘草的用量比例為3∶1）對于中樞損傷所致的肌痙攣有很好的止痛柔筋的作用。筆者在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上加用了清代名醫(yī)張錫純的“活絡效靈丹”（方用當歸、丹參、乳香、沒藥四味），該方出自《醫(yī)學衷中參西錄》，具有活血通絡止痛的功效，原用于治療氣滯血瘀所致的諸多疼痛。張錫純［12］的補偏湯、振頹湯、振頹丸等“治肢體疼痛痿廢方”及活絡祛寒湯、健運湯、振中湯、 曲直湯等“治氣血郁滯肢體疼痛方”，無不是以活絡效靈丹為基礎(chǔ)加減而成，這為我們臨床上運用活絡效靈丹治療腦卒中引起的肢體拘攣疼痛提供了實踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理研究［13］發(fā)現(xiàn)活絡效靈丹能明顯提高小鼠的痛閾值，具有很好的鎮(zhèn)痛作用。這為臨床上治療腦卒中后肌痙攣引起的肢體疼痛提供了理論基礎(chǔ)。

本臨床觀察結(jié)果顯示，芍藥甘草湯加味聯(lián)合康復訓練可明顯改善患者腦卒中后肌痙攣，同時減輕其因肢體痙攣而導致的疼痛，提升患者主動運動的功能以及參與日常生活活動的信心，從而進一步改善其肢體功能障礙及ADL能力，有效縮短了康復治療時間，減少后遺癥的發(fā)生。