盛杰 朱洋 地里下提·阿不力孜 唐偉 古甫丁 宋興華

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入骨和關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞病變，病變易累及脊柱及髖、膝等大關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為最常見的肺外結(jié)核，近年來發(fā)病數(shù)量不斷攀升且面臨耐藥問題[1]。臨床上普遍存在重手術(shù)、輕化療的治療理念，標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)驗性的抗結(jié)核治療方案導(dǎo)致耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療失敗、疾病復(fù)發(fā)等不良后果頻發(fā)[2-3]。傳統(tǒng)的表型藥物敏感性試驗(drug susceptibility test,DST)耗時較長，期間因無法準(zhǔn)確判斷病情而導(dǎo)致用藥不當(dāng)[4]。及時、準(zhǔn)確的判斷MTB及其耐藥情況是指導(dǎo)臨床早期開展個體化治療、提高治愈率的重要措施[5]。本研究旨在根據(jù)表型及分子DST結(jié)果，對耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后進(jìn)行早期個體化抗結(jié)核藥品治療并隨訪，探討在DST結(jié)果指導(dǎo)下的個體化抗結(jié)核藥品治療方案的制定及療效評價，以期為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的規(guī)范治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

連續(xù)選取新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院骨科2018年3—12月接受病灶清除手術(shù)、經(jīng)臨床綜合方法(臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)結(jié)果均符合結(jié)核)診斷為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者112例，其中脊柱結(jié)核76例，膝、髖關(guān)節(jié)結(jié)核26例，恥骨、髂骨結(jié)核10例；男46例，女66例，年齡4～83歲，中位年齡39.0歲。對術(shù)中標(biāo)本同時采用BACTEC MGIT 960和MTBDRplus-分子線性探針技術(shù)(LPA)進(jìn)行DST，兩種技術(shù)聯(lián)合共檢出耐藥患者23例。其中，男10例，女13例；年齡17～76歲，中位年齡41.0歲；初治患者6例，復(fù)治患者17例。

二、研究方法

取患者術(shù)中標(biāo)本進(jìn)行表型和分子DST檢測，確定耐藥患者及耐藥譜，并實施個體化抗結(jié)核藥品治療及隨訪，具體方法如下。

1．標(biāo)本采集及處理：術(shù)中采集病灶處的膿液、肉芽組織、死骨、干酪壞死組織。為避免標(biāo)本含菌量不均勻、分割標(biāo)本易污染等因素，將肉芽組織、死骨及干酪壞死組織剪碎加入無菌磷酸鹽緩沖液研磨混勻備測，膿液標(biāo)本采用N-乙酰左旋半胱氨酸-氫氧化鈉前處理后再行檢測。

2．分子DST檢測：采用德國Hain Life Sciences公司生產(chǎn)的GenoType?MTBDRplus試劑盒，具體操作步驟參照試劑說明。擴(kuò)增完成后將產(chǎn)物與探針試紙條進(jìn)行雜交，根據(jù)顯色結(jié)果進(jìn)行是否耐藥的判讀。判讀標(biāo)準(zhǔn)：27個反應(yīng)條帶中，所有野生條帶均顯色且突變條帶均缺失時為敏感；野生條帶缺失或突變條帶顯色為耐藥。

3．表型DST檢測：采用美國BD公司生產(chǎn)的BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)及配套試劑，依據(jù)說明規(guī)范進(jìn)行菌種鑒定及DST檢測。以生長單位(growth unit,GU)指數(shù)評估耐藥結(jié)果：含藥品培養(yǎng)管的GU值<100為敏感，≥100為耐藥。

4．個體化抗結(jié)核藥品治療方案的制定：術(shù)前未明確診斷為耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，在DST結(jié)果報告之前，初治患者采用標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥品治療方案：3H-R-E-Z/9-15H-R-E；復(fù)治患者根據(jù)患者病史分析復(fù)治原因，評估是否有耐藥的可能性，依據(jù)既往治療方案，采用經(jīng)驗性抗結(jié)核藥品治療方案。術(shù)前已明確診斷為耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的復(fù)治患者，在DST結(jié)果報告之前采用既往已知的DST結(jié)果為患者制定個體化抗結(jié)核藥品治療方案。術(shù)后1～2 d，即可獲取分子DST結(jié)果，根據(jù)結(jié)果重新評估并依據(jù)《WHO耐藥結(jié)核病治療指南(2016)》[6]和《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[7]相關(guān)要求，由新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院耐藥結(jié)核病專家組結(jié)合患者分子DST結(jié)果、既往用藥情況、年齡、并發(fā)癥、相關(guān)藥品的可及性、可行性和患者的耐受情況及依從性等臨床實際情況進(jìn)行綜合討論，在此基礎(chǔ)上制定初步個體化抗結(jié)核藥品治療方案；待表型DST報告出具后，根據(jù)耐藥譜進(jìn)一步調(diào)整抗結(jié)核藥品治療方案。治療周期一般為18～24個月，最終療程根據(jù)隨訪情況確定。治療過程中，密切對耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者實施隨訪和督導(dǎo)，觀察藥品效果及不良反應(yīng)，動態(tài)、及時調(diào)整方案。

5．隨訪及相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)：耐藥患者術(shù)后每個月進(jìn)行一次血常規(guī)、肝腎功能、血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)復(fù)查；同時監(jiān)測一般狀況及藥品不良反應(yīng)。于術(shù)后1、3、6、12個月根據(jù)病變部位及類型選擇性地安排X線、CT或MRI復(fù)查，觀察植骨融合、膿腫及死骨吸收情況，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[8]評價植骨融合情況：Ⅰ級為骨塊融合，重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；Ⅲ級為骨塊完整，但上方或下方存在透亮區(qū)；Ⅳ級為骨塊塌陷，吸收，無骨性融合。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)量表評估疼痛改善情況，量表總分為10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重：0分為無疼痛，1～3分、4～6分、7～9分、10分分別對應(yīng)輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛[9]。

6．臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時間為12個月，以“好轉(zhuǎn)”為臨床療效評價指標(biāo)[10]，具體為：耐藥患者術(shù)后經(jīng)個體化抗結(jié)核藥品治療≥12個月，并在術(shù)后12個月符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身狀況良好，無發(fā)熱、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀，局部疼痛明顯減輕；(2)ESR 及CRP較發(fā)病期明顯降低，并持續(xù)多次復(fù)查逐漸趨于正常值范圍；(3)X線、CT等影像學(xué)檢查顯示原植骨部位位置穩(wěn)定，基本達(dá)骨性愈合，周圍無異常陰影、新發(fā)病灶；(4)恢復(fù)基本活動和輕體力工作，無癥狀復(fù)發(fā)，無膿腫、竇道形成。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者基本情況

MTBDRplus-LPA的DST結(jié)果報告時間平均為(48.0±9.6) h，BACTEC MGIT 960 DST結(jié)果報告時間平均為(33.0±4.0) d。112例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，BACTEC MGIT 960 MTB培養(yǎng)陽性44例，對培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)一步行表型 DST檢測，檢出利福平耐藥18例，異煙肼耐藥20例。以表型DST檢測結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，44例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，MTBDRplus-LPA檢出利福平耐藥21例，異煙肼耐藥18例，與表型DST結(jié)果一致性較高，見表1。

表1 分子與表型DST利福平和異煙肼耐藥性的檢測結(jié)果比較

二、耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后個體化治療方案

23例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后均進(jìn)行了個體化治療，具體治療方案見表2。

表2 23例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者個體化藥品治療方案

三、預(yù)后隨訪及臨床療效分析

1．個體化治療預(yù)后隨訪情況：23例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后個體化治療12個月，臨床轉(zhuǎn)歸為：(1)好轉(zhuǎn)21例，好轉(zhuǎn)率為91.3%(21/23)，術(shù)后切口愈合時間為9～23 d，平均(14.05±3.65) d；(2)復(fù)發(fā)1例(例3患者)，患者因個體化治療期間不規(guī)律服藥，導(dǎo)致手術(shù)切口破潰，竇道形成；(3)失訪1例(例6患者)。

2．個體化治療前后病灶愈合情況：21例療效評價為“好轉(zhuǎn)”的耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，術(shù)后12個月時，19例患者植骨達(dá)到Ⅰ級融合，2例患者達(dá)到Ⅱ級融合。植骨融合時間為4～10個月，平均(6.00±1.70)個月，植骨融合率為90.5%(19/21)，見圖1～9。

圖1～9 例17患者，女，29歲。臨床診斷為初治腰4、5椎體結(jié)核，分子及表型DST結(jié)果均診斷為利福平和異煙肼耐藥。圖1～5為患者術(shù)前行CT及MRI檢查的圖像，箭示腰4、5椎體骨質(zhì)破壞，相應(yīng)椎體間隙變窄，病灶向后壓迫脊髓，相應(yīng)水平段發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄，雙側(cè)腰大肌結(jié)核性膿腫形成；圖6～9為患者末次隨訪CT復(fù)查及MRI圖像，箭示腰椎序列良好，結(jié)核病灶清除徹底，植骨位置滿意，植骨塊融合，原脊髓受壓部位壓迫解除，椎管形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)腰大肌形態(tài)正常，無異常及混雜信號

3．個體化治療前后ESR、CRP及VAS評分變化情況：21例療效評價為“好轉(zhuǎn)”的耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)前ESR為19～101 mm/1 h，平均(62.62±26.52) mm/1 h；CRP為23.35～89.91 mg/L，平均(52.29±22.40) mg/L；VAS評分為5～9分，M(Q1,Q3)為7.0(6.0，7.5)分。經(jīng)個體化抗結(jié)核藥品治療，各項指標(biāo)呈逐漸下降趨勢，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后12個月時ESR為5～19 mm/1 h，平均(14.39±5.24) mm/1 h，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.25，P=0.000)；CRP為1.63～8.56 mg/L，平均(5.36±2.38) mg/L，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.65，P=0.000)，21例患者ESR和CRP指標(biāo)均已恢復(fù)至正常范圍(表3)；術(shù)后12個月時VAS評分為0～1分，平均1.0(0.0，1.0)分，與術(shù)前評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=7.30，P=0.000)(表4)。

表3 個體化治療前后不同檢測時間21例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者ESR和CRP的變化情況

表4 個體化治療前后不同測評時間21例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的VAS評分變化情況

4．藥品不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)和藥物性肝損傷。23例患者在個體化抗結(jié)核藥品治療過程中，14例出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)，其中12例輕癥者調(diào)整用藥頻次并輔以心理干預(yù)，2例嚴(yán)重者給予護(hù)胃、調(diào)整用藥劑量等對癥治療，14例患者均能堅持繼續(xù)治療。9例出現(xiàn)了藥物性肝損傷，8例為一過性肝損傷，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常值2倍以上并有消化道癥狀的患者給予口服聯(lián)合靜脈注射給藥行護(hù)肝治療后均有好轉(zhuǎn)；1例患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于5倍正常值上限，護(hù)肝治療效果差，考慮為吡嗪酰胺所致，停用后改為乙胺丁醇，肝功能逐漸恢復(fù)正常。

治療方案中發(fā)生藥品不良反應(yīng)排名前三的藥品分別為：利奈唑胺、阿米卡星、吡嗪酰胺。16例使用利奈唑胺的患者，12例分別出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木、胃腸道不適及血小板降低等藥品不良反應(yīng)；癥狀較輕者予以對癥治療，如口服營養(yǎng)神經(jīng)及保護(hù)胃黏膜藥品對癥治療，癥狀較重者給予調(diào)整用藥劑量及頻次，癥狀均能緩解并繼續(xù)治療；其中血小板降低患者給予升血小板治療，如仍持續(xù)大幅度降低需停用利奈唑胺而選擇其他藥品替代。16例使用阿米卡星的患者，10例分別出現(xiàn)注射部位疼痛、聽力下降、頭暈及腎功能損傷等不良反應(yīng)，在調(diào)整治療劑量、注射頻次及給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥品等對癥治療后，癥狀均緩解。21例使用吡嗪酰胺治療的患者，9例分別出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肝功能損傷及過敏癥狀，除出現(xiàn)過敏癥狀的患者外，其余患者在對癥治療的同時均能持續(xù)用藥。

討 論

一、耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后個體化治療療效分析

骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床癥狀不典型，患者發(fā)病后通常首診于綜合醫(yī)院骨科，無論是實驗室檢測技術(shù)還是醫(yī)療專業(yè)水平，均無法保證患者能夠得到規(guī)范、合理、全程的個體化抗結(jié)核治療，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者復(fù)發(fā)、復(fù)治甚至繼發(fā)性耐藥。以營養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，徹底清除病灶的手術(shù)為保證，科學(xué)、規(guī)范的術(shù)后藥品治療是耐多藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療成敗的關(guān)鍵[1,11]。耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核使用標(biāo)準(zhǔn)化或經(jīng)驗性抗結(jié)核治療方案很可能因方案中個別藥品耐藥而使療效不佳甚至產(chǎn)生新型耐藥。本研究結(jié)果顯示，MTBDRplus-LPA檢測利福平、異煙肼耐藥性與表型DST結(jié)果一致率較高，但極大地縮短了報告時間，有助于早期、初步確定患者M(jìn)TB耐藥譜，有針對性地早期制定個體化抗結(jié)核藥品治療方案或藥品不良反應(yīng)調(diào)整方案，最大限度的保障患者用藥安全[12]。

在分子及表型DST指導(dǎo)下，本研究23例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，除失訪及復(fù)發(fā)患者，其余21例患者術(shù)后經(jīng)個體化抗結(jié)核治療12個月，植骨融合率高達(dá)90.5%，VAS值較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，10例患者分值為0，疼痛癥狀完全消失，說明患者經(jīng)手術(shù)及個體化治療后，疼痛癥狀極大緩解；ESR和CRP水平較術(shù)前明顯降低并趨于正常范圍(P<0.01)，說明患者經(jīng)個體化治療后機(jī)體炎癥感染程度逐漸降低。

二、DST指導(dǎo)下耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者個體化治療方案的制定原則

新疆維吾爾自治區(qū)2015年耐藥結(jié)核病監(jiān)測結(jié)果顯示：1803株MTB培養(yǎng)陽性的涂陽肺結(jié)核患者中，一線抗結(jié)核藥品(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)總耐藥率高達(dá)31.39% (566/1803)，耐藥率排名前5位分別為異煙肼(13.03%)、鏈霉素(9.37%)、利福平(8.60%)、氧氟沙星(2.77%)和乙胺丁醇(0.39%)[13]。本研究通過對23例耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者個體化治療及療效隨訪，在《WHO耐藥結(jié)核病治療指南(2016)》的指導(dǎo)下，結(jié)合新疆結(jié)核病耐藥基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及經(jīng)濟(jì)水平，探討耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核在分子及表型藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)下，個體化抗結(jié)核藥品治療方案的制定原則，以期為本地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的規(guī)范治療提供科學(xué)依據(jù)，具體原則如下：(1)單耐藥和多耐藥結(jié)核病患者盡量選用藥敏試驗結(jié)果敏感的一線抗結(jié)核藥品。若敏感的一線抗結(jié)核藥品無法與原方案敏感藥品組成含4種藥品的有效方案時，可以按照順序依次從氟喹諾酮類藥品、二線注射類藥品中選擇，直至組合成功。(2)耐多藥、利福平耐藥、準(zhǔn)廣泛耐藥及廣泛耐藥結(jié)核病患者治療方案一般從A組(一般建議選擇較高代的本類藥品)和B組中各選一種藥品+C組中選用的兩種藥品+Z(常規(guī)加用)或D組藥品。(3)避免在方案中同時選用2種同類藥品，如阿米卡星和卷曲霉素。(4)避免使用與已知耐藥藥品具有雙向交叉耐藥的品種：如環(huán)絲氨酸和特立齊酮。

在臨床實際診療過程中，WHO指南推薦的部分抗結(jié)核藥品因新疆地區(qū)難以獲得或無法持續(xù)供應(yīng)、患者依從性差、藥品治療效果不理想、藥品費用高造成患者負(fù)擔(dān)重、藥品不良反應(yīng)大等因素未納入本研究的個體化治療方案。具體說明如下：卡那霉素、鏈霉素的耳毒性和腎毒性較大；加替沙星、乙硫異煙胺、特立齊酮、氨硫脲為本地區(qū)難以獲得；貝達(dá)喹啉和德拉馬尼為新藥，國內(nèi)應(yīng)用較少，本地區(qū)難以獲得；亞胺培南/西司他丁和美羅培南因使用方法為靜脈滴注，患者無法長期堅持，且藥品成本高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；阿莫西林-克拉維酸鉀治療效果一般，氧氟沙星和環(huán)丙沙星治療效果不理想。根據(jù)指南并結(jié)合本地區(qū)實際情況，本研究將利福平耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病各組治療藥品篩選如下，以供本地區(qū)臨床醫(yī)師在實際治療過程中參考。 A組：氟喹諾酮類，左氧氟沙星和莫西沙星；B組：二線注射類藥品：阿米卡星和卷曲霉素；C組：二線口服類藥品：丙硫異煙、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺和氯法齊明；D組：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸異煙肼。

三、失訪、復(fù)發(fā)原因及對策

本研究在術(shù)后個體化治療隨訪過程中，出現(xiàn)失訪及復(fù)發(fā)患者的可能原因為：(1)2例患者均來自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、交通不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)，且患者自身因疾病無法從事正常工作，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)水平下降，無法保證定期復(fù)查及規(guī)律治療，其中失訪患者原通訊信息失效且未定期復(fù)查，于術(shù)后第3個月失訪；(2)受文化程度影響，患者對骨關(guān)節(jié)結(jié)核危害性認(rèn)知不足，自我健康管理意識薄弱，癥狀緩解即自行停藥；(3)治療過程中，藥品不良反應(yīng)無法耐受，生活質(zhì)量受到影響，造成患者減少用藥劑量甚至自行停藥；(4)受經(jīng)濟(jì)水平的影響，作為抗結(jié)核治療基礎(chǔ)的營養(yǎng)支持無法保證，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。以上原因提示，臨床醫(yī)師需要在診治及隨訪過程中不斷做好對患者及家屬的健康教育工作[14]，盡可能留存患者及家屬多種通信方式，定期、主動隨訪、督促患者按時復(fù)查，對患者治療期間產(chǎn)生的藥品不良反應(yīng)及時處理，提高患者用藥依從性，規(guī)律完成療程才能保證治療成功[15]。

綜上所述，在表型DST檢測的基礎(chǔ)上輔以分子DST檢測，有利于個體化抗結(jié)核藥品治療方案的全面、快速制定，是盡早治愈耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要因素。同時，本研究作為回顧性研究，因骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥患者術(shù)后抗結(jié)核藥品進(jìn)行治療的周期較長，收集樣本例數(shù)有限，目前僅隨訪至12個月，暫未獲得患者18～24完成治療后的最終療效，存在一定的局限性。需開展前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對耐藥患者進(jìn)行全程隨訪，方可對個體化治療方案、治療周期的合理性進(jìn)行深入探討。