李芳 岳雯 黃秀錦 粱湘鈺 高金鳥

摘要? 目的：觀察針刺配合艾灸治療腎陰虛型卵巢儲(chǔ)備功能不足（DOR）的影響。方法：選取2017年4月至2019年8月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的DOR患者65例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針灸組（ n =17）、中藥組（ n =21）和西藥組（ n =20），3組均治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察臨床療效、中醫(yī)癥狀積分，血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、FSH/LH及抗繆勒管激素（AMH）水平。結(jié)果：在改善中醫(yī)癥狀積分、血清FSH、FSH/LH方面，針灸組及中藥組均優(yōu)于西藥組;E23組治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較無明顯差異;AMH3組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組中醫(yī)癥候療效3組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針灸組和中藥組優(yōu)于西藥組。結(jié)論：針灸和中藥一樣能改善卵巢功能，改善臨床癥狀，也是治療卵巢儲(chǔ)備功能不足的好的治療手段。

關(guān)鍵詞? 卵巢儲(chǔ)備功能不足;腎陰虛;電針;艾灸;卵巢功能;血清卵泡刺激素;雌二醇;抗繆勒管激素

Acupuncture Combined with Moxibustion for Insufficient Ovarian Reserve Function of Kidney Yin Deficiency

LI Fang， YUE Wen， HUANG Xiujin， LIANG Xiangyu， GAO Jinniao

（Department of Gynaecology， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou 571800， China）

Abstract Objective： To observe the effects and evaluation of acupuncture combined with moxibustion in the treatment of kidney yin deficiency type ovary reserve function（DOR）.? Methods： A total of 65 patients admitted to the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College from April 2017 to August 2019 with DOR were randomly divided into 3 groups according to the random number table method， 17 in the treatment group， 21 in the Chinese medicine group， and 20 in the Western medicine group. After treatment for 3 months， the 3 groups were observed for clinical efficacy， traditional Chinese medicine symptom score， serum follicle stimulating hormone（FSH）， estradiol（E2）， FSH/LH， and anti-Muller′s（AMH）levels. Results： In terms of improving traditional Chinese medicine symptom scores， serum FSH， FSH/LH， the acupuncture group and the traditional Chinese medicine group were superior to the Western medicine group; the E23 groups had statistical significance before and after treatment， but there was no significant difference between the groups; the AMH3 groups had no statistical significance before and after treatment， no statistical significance between the groups. The therapeutic effects of the 3 groups of traditional Chinese medicine symptoms were statistically significant before and after treatment. The acupuncture group and the traditional Chinese medicine group were superior to the Western medicine group.? Conclusion： Acupuncture， like traditional Chinese medicine， can improve ovarian function and improve clinical symptoms， and it is also a good treatment for ovarian reserve deficiency.

Keywords? Insufficient ovarian reserve; Kidney yin deficiency; Electroacupuncture; Moxibustion; Ovarian function; Serum follicle stimulating hormone; Estradiol; Anti-müllerian

中圖分類號(hào)：R245;R256.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.030

卵巢儲(chǔ)備功能不足（Insufficient Ovarian Reserve，DOR）是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量不足或質(zhì)量下降，從而生殖能力下降和生殖內(nèi)分泌功能紊亂[1-2]。對(duì)女性患者的身體健康和心理健康造成嚴(yán)重影響。因此如何改善卵巢儲(chǔ)備功能，緩解癥狀，提高受孕率，具有重要意義。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)激素替代治療存在很多問題[3-4]。我們采用電針配合艾灸治療腎陰虛DOR患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年8月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的DOR患者65例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針灸組、中藥組和西藥組。針灸組17例，年齡25～40歲，平均年齡（36.5±2.11）歲;病程3個(gè)月至3年，平均病程（1.19±0.38）年。中藥組21例，年齡23～40歲，平均年齡（35.5±1.18）歲;病程4個(gè)月至3年，平均病程（1.21±0.36）年。西藥組20例，年齡23～40歲，平均年齡（35.5±1.18）歲;病程4個(gè)月至3年。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)第8版》[5]擬定：女性患者，年齡20～40歲，既往有正常月經(jīng)史常或生育史，漸進(jìn)性出現(xiàn)月經(jīng)后期或量少，甚至閉經(jīng);同時(shí)可伴有潮熱汗出、腰膝酸軟、性欲減退等類圍絕經(jīng)期癥狀。卵泡刺激素（FSH）10～40 U/L或FSH/黃體生成激素（LH）>3.6。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]擬定“腎陰虛”證型標(biāo)準(zhǔn)：主癥：月經(jīng)后期、經(jīng)量少或經(jīng)閉不行，可伴不孕。次癥：神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，健忘，失眠，白帶少或無，陰道干澀，性欲減退。舌質(zhì)淡紅或淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。以上主癥必備，次癥具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，參考舌、脈情況即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合DOR中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依從性較好，均簽署知情同意協(xié)議書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性病變、腫瘤、近3個(gè)月接受激素類藥物治療、精神疾病及自行退出者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入后未接受過試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療措施者;中途退出試驗(yàn)未完成者;合并使用其他藥物可能對(duì)本研究出現(xiàn)影響者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

針灸組，電針3次/周，30 min/次;針刺結(jié)束后給予艾灸盒艾灸（南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：170614），15 min/次;經(jīng)期停用針灸。針刺基礎(chǔ)選穴：中脘，關(guān)元、大赫、天樞、足三里、三陰交、太溪、太沖、血海。

艾灸：關(guān)元、子宮、腎俞、涌泉。

中藥組，以補(bǔ)腎陰兼活血為原則，基礎(chǔ)方如下：炙黃芪，菟絲子，黃精，山茱萸，熟地黃，山藥，白芍，益母草，當(dāng)歸，三七，香附、續(xù)斷。以上中藥由廣東一方制藥有限公司提供，每日1劑，開水沖服，連用3個(gè)月經(jīng)周期。

西藥組，于月經(jīng)第5天開始口服戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170108），1 mg/d，連服21 d，停藥等月經(jīng)來潮，上述方案連用3個(gè)周期。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]及臨床實(shí)際情況制定：評(píng)價(jià)月經(jīng)周期、量、色質(zhì)，以及腰膝酸痛、頭暈耳鳴、神疲乏力、潮熱盜汗、有無陰道干澀及失眠健忘等，每一項(xiàng)分為分為0分、2分、4分、6分4個(gè)等級(jí)，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重。上述于治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.7.2 血清指標(biāo) 觀察各組治療前后的血清FSH、E2、FSH/LH（月經(jīng)來潮第3天空腹抽血檢查）及血清抗繆勒管激素（AMH）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正?；驊言?，證候療效率≥95%。顯效：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，66.7%≤證候療效率<95%。有效：月經(jīng)有改善，F(xiàn)SH或FSH/LH有改善。無效：月經(jīng)無明顯改善，甚或加重，證候療效率<33.3%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）描述，組間比較用 F 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn);等級(jí)資料比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。 P <0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組FSH、FSH/LH及E2比較

治療后針灸組、中藥組與西藥組比較，F(xiàn)SH、FSH/LH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）; 針灸組及中藥組治療后均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 3組AMH比較

3組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.3 3組中醫(yī)癥狀積分比較

治療后針灸組及中藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），但與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;3組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 3組患者臨床療效比較

3組治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)學(xué)無“卵巢儲(chǔ)備功能不足”之概念，根據(jù)患者常常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、甚至閉經(jīng)及伴有一些圍絕經(jīng)期癥狀，可歸屬為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“臟燥”“不孕”等范疇[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降主要與腎精不足有關(guān)，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。明確提出了腎精在女性生殖生理方面的主要作用。因此，腎精足，沖任血海充盈，月經(jīng)如期而至，若腎精不足，月事則不能按時(shí)滿溢。其次，婦女以血為本，血不足氣有余，氣機(jī)郁結(jié)、血行不暢可致瘀血閉阻胞宮，沖任失調(diào)，新血不生則月經(jīng)難至?！堆C論》：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血既是瘀血，此血不去，便阻氣機(jī)”。瘀血內(nèi)停，日久與痰濕、氣滯膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，使病情纏綿難愈。因此，腎虛血瘀是卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要病機(jī)。補(bǔ)腎為主，佐以健脾養(yǎng)心、調(diào)肝瀉火是卵巢早衰的主要治療方法[11]。針刺可以調(diào)沖任，通氣血，艾灸可以改善局部循環(huán)，溫通經(jīng)脈，兩者合之，可“補(bǔ)諸虛、填精髓、調(diào)氣血”，而現(xiàn)代研究也證明針灸能調(diào)節(jié)激素水平，達(dá)到改善卵巢功能的機(jī)制主要通過干預(yù)下丘腦-垂體-卵巢軸。遲艷艷[12]證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合治療更有利于減輕患者臨床癥狀，改善卵巢儲(chǔ)備功能，促進(jìn)卵巢局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)。吳松和嚴(yán)江天[13]用針刺配合隔姜灸治療后，針灸組總有效率達(dá)92%，且顯著改善了患者激素水平。

本研究給予針刺配合艾灸治療腎陰虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者，與使用中藥組及西藥組比較，3組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)現(xiàn)在癥狀積分、FSH、FSH/LH方面，針灸組和中藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但優(yōu)于西藥組。針灸同補(bǔ)腎活血中藥一樣都可以減輕臨床癥狀，改善卵巢功能，而且優(yōu)于西藥組。而抗繆勒管激素是最近常用評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為該指標(biāo)比FSH或FSH/LH能更早反映卵巢儲(chǔ)備功能，且不容易受外界因素影響。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)患者卵巢功能低下時(shí)抗繆勒管激素也是明顯下降的，兩者正相關(guān)，但臨床上發(fā)現(xiàn)抗繆勒管激素指標(biāo)改善較其他性激素指標(biāo)不明顯，本研究3組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其一為抗繆勒管激素可能偏重于反映患者的卵巢儲(chǔ)備功能，而FSH等是偏重于反映目前患者的狀態(tài)且對(duì)外界的刺激反應(yīng)更靈敏些，其二不排除當(dāng)治療時(shí)間較短時(shí)AMH可能反映不出變化，后續(xù)研究可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間以進(jìn)一步觀察該指標(biāo)的變化?？偟膩碚f，臨床上2種指標(biāo)相互參考，可提高對(duì)本病的診斷率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防卵巢早衰、延緩卵巢功能衰退、改善癥狀等方面針灸有一定療效，而且針灸經(jīng)濟(jì)便捷，尤其對(duì)于不喜歡服用中藥的患者可以是很好的選擇，同時(shí)也為如何多種治療手段聯(lián)合使用以進(jìn)一步提高療效提供了新的思路。

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（2020-05-12收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）

基金項(xiàng)目：海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（16A200059）

作者簡(jiǎn)介：李芳（1979.10—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科，E-mail：873231876@qq.com