舒莉莉 謝進

摘要?目的：探討小青龍湯加減對慢性支氣管炎急性發(fā)作期T淋巴細胞亞群影響。方法：回顧性分析2018年9月至2019年4月廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院收治的慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者118例作為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組59例，2組患者均行常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組再予以小青龍湯治療。觀察2組患者治療前、完成治療后肺功能、T淋巴細胞亞群、炎性反應因子、SF-36、相關癥狀改善時間變化并比較。結果：治療2周后，觀察組患者在FVC、FEV1、FEV1/FVC、CD3+、CD4+、CD25+、CD95+、CD3+/CD25+、CD8+/CD28+改善效果優(yōu)于對照組患者，在下調(diào)IL-8、TNF-α、IL-6、IL-17、CD19+、生命質(zhì)量評分各維度改善及熱消退時間、咯痰改善時間、咳嗽改善時間、干濕啰音改善時間方面均較對照組患者有明顯優(yōu)勢（P<0.05）。結論：小青龍湯加減可通過抑制炎性反應，改善肺功能和提高免疫功能，從而緩解慢性支氣管炎急性發(fā)作期臨床癥狀，改善生命質(zhì)量。

關鍵詞?小青龍湯;慢性支氣管炎;急性發(fā)作期;T淋巴細胞亞群;炎性反應因子;肺功能;健康調(diào)查簡表;癥狀改善時間

Abstract?Objective：To investigate the effect of Xiaoqinglong Decoction on T lymphocyte subsets in acute exacerbation of chronic bronchitis.Methods：The clinical data of 118 patients with acute exacerbation of chronic bronchitis were retrospectively analyzed.The patients were divided into control group（n=59）and study group（n=59）according to treatment methods.Both groups were treated with conventional western medicine， and study group received Xiaoqinglong Decoction in addition.Lung function， T lymphocyte subsets， inflammatory factors， SF-36 and improvement time of related symptoms were observed and compared between the two groups before and after treatment.Results：After 2 weeks of treatment， the improvement effect of FVC、FEV1、FEV1/FVC、CD3+、CD4+、CD25+、CD95+、CD3+/CD25+、CD8+/CD28+in the study group were better than those in the control group.The down-regulation of IL-8，TNF-α，IL-6，IL-17，CD19+ and the improvement of various dimension of life quality score， heat regression time， expectoration improvement time，cough improvement time， dry and wet rales improvement time in the study group were much better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Xiaoqinglong Decoction can alleviate the clinical symptoms of acute exacerbation of chronic bronchitis and improve the quality of life by inhibiting inflammatory reaction， improving lung function and immune function.

Keywords?Xiaoqinglong Decoction; Chronic bronchitis; Acute attack stage; T Lymphocyte Subgroup; Inflammatory factor; Lung function; Health questionnaire; Symptom improvement time

中圖分類號：R256.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.024

慢性支氣管炎是臨床上常見病、多發(fā)病，是呼吸系統(tǒng)最常見疾病，是因氣管、支氣管黏膜和周圍組織慢性特異性炎性反應，好發(fā)于冬春二季，常見于老年人。臨床癥狀以咳嗽、咯痰、氣急、喘息、周身疼痛、食欲欠佳、反復發(fā)作。目前對該疾病確切發(fā)病機制不明確，多因刺激性物質(zhì)造成氣道炎性反應，黏膜分泌增多和纖毛清除力受損[1]。目前在治療上西醫(yī)以抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙、平喘為原則，藥物多采用茶堿類或β2受體激動劑，雖然療效佳，但病程長，復發(fā)率高，且不良反應較多[2]。而中醫(yī)治療可發(fā)揮多方向、多靶點治療，且不良反應較低，綜合治療，避免西醫(yī)側(cè)重治標特點。中醫(yī)將此病歸屬為“咳嗽”“喘證”范疇，因肺主氣，司呼吸，宣衛(wèi)陽之氣，外感六淫、內(nèi)傷均會傷肺，肺臟受外邪侵犯則肺失宣降、呼吸不利，衛(wèi)外不固則致使咳嗽、咯痰。故慢性支氣管炎急性發(fā)作期其病位在肺，因肺氣虛弱，痰飲伏肺，又受寒邪侵犯，肺氣上逆，痰氣搏結，則痰飲壅滯氣道，咳嗽喘促加重，呈急性發(fā)作，故在治療上宜固本宣肺、解表散寒、祛痰平喘。小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、桂枝等組成，具有溫肺化飲、解表散寒功效[3]。本次研究通過小青龍湯加減對慢性支氣管炎急性發(fā)作期T淋巴細胞亞群影響性，以期選擇最佳治療方案，提高療效。

1?資料與方法

1.1?一般資料?回顧性分析2018年9月至2019年4月廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院收治的慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者118例作為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組59例，對照組中男33例，女24例，平均年齡（61.46±4.14）歲，平均病程（5.65±1.21）年，發(fā)病次數(shù)1～3次/周46例，≥4次為13例，平均發(fā)作時間（1.13±0.31）線d、臨床癥狀構成：咳嗽58例，咳痰55例，呼吸困難46例，觀察組中男34例，女25例，平均年齡（61.45±4.15）歲，平均病程（5.64±1.19）年，發(fā)病次數(shù)1～3次/周44例，≥4次為15例，平均發(fā)作時間（1.15±0.29）d、臨床癥狀構成：咳嗽59例，咳痰54例，呼吸困難48例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準[倫理審批號：2018年（倫）審第5號]。

1.2?診斷標準?西醫(yī)診斷標準參考《西醫(yī)內(nèi)科學》[4]進行。排除肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張等情況下存在慢性咳嗽或反復發(fā)作咳嗽、咯痰和喘息，且每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上，在1周內(nèi)咳嗽、咯痰加重或膿性痰，患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，肺部聽診有干濕啰音。胸部X線片提示為雙肺紋理增粗，紊亂，或伴邊緣模糊。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]進行，辨證為咳嗽，證型為外寒內(nèi)飲證。主癥為咳嗽、咯痰;次癥為胸悶氣促、口干不欲飲，頭身痛，惡寒無汗，四肢涼，舌質(zhì)淡或暗淡苔白滑，脈浮滑。

1.3?納入標準?1）年齡40～80歲，性別不限;2）符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，病史資料完整;3）資料完整，有良好依從性，能積極配合治療，簽署知情同意書;4）急性發(fā)作病程<1周，受試時出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰。

1.4?排除標準?1）藥物過敏或過敏體質(zhì)者;2）妊娠或哺乳期婦女;3）合并心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;4）肺結核、支氣管擴張、心功能不全、心臟病等引起的咳嗽等癥狀。

1.5?剔除標準?1）受試者依從性差，未按規(guī)定服藥，無法判斷療效，或資料不全影響療效;2）發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥，自動退出者。

1.6?治療方案?對照組予常規(guī)治療，如吸氧、抗感染、平喘止咳、祛痰合理飲食，戒除煙酒，霧化吸入等治療。觀察組在對照組基礎上加用小青龍湯加減治療，藥物組成有麻黃6 g、桂枝15 g、白芍10 g、細辛10 g、姜半夏10 g、干姜10 g、五味子10 g、甘草5 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)服用2周。另外隨癥加減，如咳嗽未止加桔梗、桑白皮各10 g;喉中有痰鳴加款冬花、紫菀、射干各10 g;痰多加茯苓、陳皮各10 g;黃痰加貝母、瓜蔞各10 g;氣虛加黨參、黃芪各20 g;嚴重喘息加杏仁、厚樸各10 g;畏寒肢冷加炙附子10 g。

1.7?觀察指標?1）觀察2組患者治療前、治療完成后肺功能變化并比較。采用肺功能儀（由美國RD公司提供，型號：RH-22）檢測用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1/FVC[6]。2）觀察2組患者治療前、治療完成炎性反應因子指標變化并比較。空腹抽取靜脈血，3 000 r/min，離心半徑5 cm，離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-8、IL-17，試劑均由武漢奧奇科技有限公司提供。3）觀察2組患者治療前、治療完成后T淋巴細胞亞群變化并比較，空腹抽取靜脈血，3 000 r/min，離心半徑5 cm，離心5 min，熒光單抗20 μL，混勻，室溫下避光存放15 min，用PRER儀經(jīng)15 min后自動溶解紅細胞和固定，穩(wěn)定20 min，采用流式細胞檢測儀檢測CD3+、CD4+、CD25+、CD95+、CD19+、CD3+/CD25+、CD8+/CD28+[7]。4）觀察2組患者治療前、治療完成后健康調(diào)查簡表（SF-36）變化并比較，指標包括軀體功能、社會功能、心理功能、情緒功能，每項滿分為100分，分數(shù)越高則生命質(zhì)量越好[8]。5）觀察2組患者發(fā)熱消退時間、咯痰改善時間、咳嗽改善時間、干濕啰音改善時間變化并比較。

1.8?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?2組患者肺功能指標比較?2組患者治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組患者治療完成后FVC、FEV1、FEV1/FVC較治療前均顯著升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者炎性反應指標比較?2組患者治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組患者治療完成后IL-8、TNF-α、IL-6、IL-17較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者T淋巴細胞亞群指標比較?2組患者治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組患者治療完成后CD3+、CD4+、CD25+、CD95+、CD3+/CD25+、CD8+/CD28+較治療前均顯著升高，CD19+較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者生命質(zhì)量比較?2組患者治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組患者治療完成后軀體功能、社會功能、心理功能、情緒功能較治療前均顯著升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5?2組患者相關癥狀改善時間比較?觀察組發(fā)熱消退時間、咯痰改善時間、咳嗽改善時間、干濕啰音改善時間明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3?討論

慢性支氣管炎臨床特點就是反復發(fā)作咳嗽、咯痰和喘息，屬于中醫(yī)內(nèi)傷咳嗽范疇，而急性期發(fā)作多是慢性支氣管炎反復發(fā)作，久咳致使肺氣受損，因反復受寒，重傷陽氣，致使肺不布津，飲邪留肺，或肺傷及脾，水分津液不正化，停蓄成飲，上干于肺，平素可見有咳嗽、痰多，形寒肢冷等癥狀，再加風寒外襲，內(nèi)外交感，飲邪更甚，則成風寒外束，寒飲伏肺，咳嗽加重[9]。故在治療上宜解表散寒、溫肺化飲。而這正是小青龍湯主治。方中麻黃解表散寒，宣衛(wèi)開營，為君藥。桂枝為臣藥，其一方面能發(fā)汗解表、宣肺平喘，另外一方面能和麻黃合用能增加解表功效，宣肺寒[10]。以半夏、干姜、細辛、五味子、白芍為佐藥。方中半夏降逆止咳、燥濕健脾;干姜溫肺散寒;細辛能助麻黃、桂枝解表，又助半夏、干姜溫化肺中寒飲;五味子收斂肺氣，使上逆之氣得平，且為溫熱之品能散寒化飲而不損傷陰津;白芍協(xié)調(diào)營氣、能利水利飲;制約麻黃、半夏散邪化飲，且不傷陰津[11]。甘草調(diào)和諸藥。故全方散中有收、宣中有降，化飲益陰，扶正不戀邪，具有解表散寒、溫肺化飲之功效?，F(xiàn)代藥理學證實，麻黃主要成分為麻黃堿，具有松弛平滑肌，解除支氣管痙攣、鎮(zhèn)咳、祛痰，抑制過敏遞質(zhì)釋放作用;桂枝中的桂皮醛能抑制花生四烯游離，降低血栓素A2水平，抑制肥大細胞脫落釋放炎性遞質(zhì)[12]。白芍松解平滑肌痙攣，鎮(zhèn)咳作用顯著;五味子中的醚提取物具有鎮(zhèn)咳、祛痰作用;細辛揮發(fā)油能緩解氣道痙攣，抑制炎性反應，能降低毛細血管通透性，可阻滯氣管黏滯沖動刺激傳導，干姜有顯著抗炎作用[13]。甘草有皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎功能。總之，小青龍湯能松弛平滑肌，減輕氣道阻力，增加肺順應性，減少氣道嗜酸性粒細胞增殖、浸潤;同時能抑制肥大細胞顆粒，對抗組胺、白三烯等炎性遞質(zhì)釋放，降低Th2細胞數(shù)量，從而減輕氣道炎性反應和氣道高反應性作用[14]。

淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)重要組成部分，不僅能識別抗原和排除抗原能力，且對外周免疫應答有重要調(diào)節(jié)作用。CD3+是成熟總T淋巴細胞標志之一，和T細胞抗原抗體組成T淋巴細胞膜受體復合物[15];CD95+是傳導凋亡信號膜受體;CD3+/CD25+是T淋巴細胞活化標志;CD8+/CD28+是細胞毒性T淋巴細胞;治療前以上指標均偏低，這是因急性發(fā)作時患者體內(nèi)死亡T淋巴細胞較多，具有凋亡條件的T淋巴細胞少，總T淋巴細胞數(shù)量減少，免疫功能下降[16]。CD8+/CD28+為抑制性T淋巴細胞，急性發(fā)作時因抑制性T淋巴細胞增多，減弱T細胞系抗病力，機體免疫功能下降，造成組織損傷。CD25+是T淋巴細胞活化標志，CD4+是輔助性T淋巴細胞。正常人體免疫應是新生和凋亡動態(tài)平衡，免疫細胞保持一定數(shù)量，維持機體正常免疫功能[17]。慢性支氣管炎急性發(fā)作期則T淋巴細胞發(fā)生轉(zhuǎn)變，而經(jīng)小青龍湯治療后CD3+、CD4+、CD25+、CD95+、CD3+/CD25+、CD8+/CD28+均顯著升高，CD19+顯著下降，這說明該湯劑能提高機體免疫功能。

IL-6參與機體炎性反應和免疫應答，其水平升高則造成支氣管內(nèi)皮細胞膜損傷，血小板凝聚力強，產(chǎn)生免疫黏附和凝血作用，造成血管微血栓;IL-8作用于中性粒細胞，有激活和趨化作用，能加重炎性反應，導致平滑肌肥大增生，氣道黏膜水腫[18]。而TNF-α則反映巨噬細胞增殖和聚集，炎性反應刺激吞噬細胞持續(xù)分泌，造成肺組織局部受損和纖維化。IL-17能激活單核巨噬細胞、中性粒細胞等炎性遞質(zhì)釋放[19]。FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映肺功能最常見指標，其水平升高則說明肺順應性良好，氣道阻力下降，減輕氣道高反應性[20]。結合結果可見，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC均顯著升高，IL-8、TNF-α、IL-6、IL-17均顯著下降，這說明小青龍湯能抑制炎性反應，促進肺順應性，減輕氣道高反應性，故臨床癥狀顯著緩解，生命質(zhì)量提高。且在發(fā)熱消退時間、咯痰改善時間、咳嗽改善時間、干濕啰音改善時間上明顯縮短，這再次說明小青龍湯能改善臨床癥狀。但本次研究未從遠期療效進行歸納，如能否控制發(fā)生頻率，藥物安全性也未進行比較，值得進行探討。

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（2019-08-26收稿?責任編輯：王明）