倉挺松 陳陽 李宇衛(wèi)

摘要?目的：探討枳殼甘草湯聯(lián)合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥療效。方法：選取2016年1月至2018年9月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者180例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n=92）和觀察組（n=88）。對照組臥床、腰背肌鍛煉、腰椎牽引干預(yù)1個月。觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上連續(xù)口服枳殼甘草湯1個月。評價比較2組療效，比較2組治療前后視覺疼痛模擬評分（VAS）、腰椎功能評定表（JOA）評分、血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。分析觀察組患者免疫炎性指標(biāo)與疼痛、腰椎功能及療效的關(guān)系。結(jié)果：與同組治療前比較，2組治療后VAS評分和血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平均降低，同期JOA評分則升高（P<0.05）。與對照組比較，觀察組治療有效率和治療后JOA評分提高，治療后VAS評分和血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平均降低（P<0.05）。觀察組血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平與其VAS評分呈正相關(guān)（P<0.05），與其JOA評分和治療有效率呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：枳殼甘草湯聯(lián)合腰椎牽引可安全有效改善腰椎間盤突出癥療效，且其免疫炎性反應(yīng)與患者療效相關(guān)。

關(guān)鍵詞?枳殼甘草湯;腰椎牽引;腰椎間盤突出癥;免疫;炎性反應(yīng);疼痛;腰椎功能;關(guān)系

Abstract?Objective：To explore the curative effects of Zhiqiao Gancao Decoction combined with lumbar traction in patients with lumbar disc herniation.Methods：A total of 180 patients with lumbar disc herniation admitted to Suzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital were randomly divided into a control group（n=88）and a an observation group（n=92）.The control group was treated with bed rest，back muscle exercise，lumbar traction for 1 months.The observation group was treated with Zhiqiao Gancao Decoction for 1 months based on the control group.The curative effects of the 2 groups were evaluated and compared.Before and after treatment，Visual analogue pain score（VAS），lumbar function assessment scale（JOA）score，serum immunoglobulin（Ig）G，Ig M，interleukin-6（IL-6）and tumor necrosis factor-alpha（TNF-α）levels of the 2 groups wer compared.The relationship between immune inflammation indexes with the pain，lumbar function and curative effects of the observation group were analyzed.Results：Compared with those of the control group，after treatment VAS score and serum levels of IL-6，TNF-α，IgG and IgM of the observation group were decreased（P<0.05）.Compared with those of before treatment，the VAS score and serum levels ofIL-6，TNF-α，IgG and Ig M in 2 groups decreased，while in the same period JOA score increased（P<0.05）.Serum levels of IL-6，TNF-α，IgG and Ig M were positively correlated with VAS score（P<0.05），while negatively correlated with JOA score and treatment efficiency（P<0.05）.Conclusion：Zhiqiao Gancao Decoction combined with lumbar traction can safely and effectively improve the curative effects of lumbar intervertebral disc herniation，and its immune inflammation is related to the curative effects.

Keywords?Zhiqiao Gancao Decoction; Lumbar traction; Lumbar disc herniation; Immunoin;Inflammation; Pain; Lumbar function; Relationship

中圖分類號：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.025

腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤纖維破裂引發(fā)髓核脫出并突入椎管，壓迫神經(jīng)從而引發(fā)腰腿疼痛為主的綜合征，患者可出現(xiàn)免疫炎性異常[1-2]。腰椎間盤突出癥臨床發(fā)病率高，治療以牽引等非手術(shù)治療為主[3]。盡管目前腰椎間盤突出癥的保守治療研究取得了較大進(jìn)展，然而其療效仍有待改善。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹癥”范疇，中醫(yī)藥在其治療中的應(yīng)用可取得一定的效果[4-5]。本研究關(guān)注在牽引治療的基礎(chǔ)上采用中藥枳殼甘草湯對患者免疫炎性反應(yīng)、疼痛及腰椎功能的影響，并分析其治療安全性，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2018年9月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者180例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n=92）和觀察組（n=88）。2組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批件號：20150823006），所有患者均簽署知情同意書。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?患者腰背及下肢放射性疼痛和/或麻木，均具有典型的腰腿疼痛癥狀以及下肢神經(jīng)定位體征，經(jīng)X線檢查表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤突出并與癥狀體征表現(xiàn)一致。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查確診，性別不限，年齡18～70歲。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?合并神經(jīng)壓迫癥狀需行手術(shù)治療的患者、近1個月內(nèi)經(jīng)抗炎藥物干預(yù)的患者、合并其他腰部疾病患者、精神異?；颊?、哺乳期或孕期女性等。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?納入研究后發(fā)現(xiàn)有不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者、治療期間服用其他藥物或采用其他治療方法者以剔除，治療依從性差、治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥患者、由于特殊生理原因變化不適合繼續(xù)參與研究患者或自行退出治療研究的患者均視為脫落。出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥者計入安全性分析，治療無效自行脫落者計入治療無效分析。

1.6?治療方法?對照組入院后均常規(guī)進(jìn)行臥床和腰背肌鍛煉干預(yù)，并行腰椎牽引等干預(yù)，腰椎牽引采用仰臥位，牽引重量為患者體質(zhì)量的50%～80%，20 min/次，1次/d，連續(xù)干預(yù)1個月。觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上口服枳殼甘草湯（藥方：枳殼10 g、甘草6 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、制黑白丑6 g），藥劑均常規(guī)煎制過濾為200 mL藥液，分裝為100 mL湯藥包，中藥均由蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供并按照要求煎制成湯劑，100 mL/次，2次/d，早晚餐后溫?zé)峥诜?，連續(xù)服用1個月。

1.7?觀察指標(biāo)?治療結(jié)束當(dāng)天由主治醫(yī)師根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組間療效評價。治療前后2組均由責(zé)任護(hù)士采用視覺疼痛模擬評分法（VAS）評分評估2組疼痛癥狀，同期采用腰椎功能評定表（JOA）評估2組腰椎功能。分別在2組入組次日和治療結(jié)束當(dāng)天取空腹靜脈血5 mL進(jìn)行血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等免疫炎性指標(biāo)水平檢測，常規(guī)將獲取的血液標(biāo)本進(jìn)行離心和取血清冷藏待測處理，各血清學(xué)指標(biāo)的檢測均采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，相關(guān)試劑盒購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，具體檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒和儀器的說明書進(jìn)行。責(zé)任護(hù)士觀察記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并分析2組治療的安全性。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?痊愈：直腿可抬高700以上，腰腿疼痛消失，可正常進(jìn)行日常工作以及生活;顯效：可直腿抬高一定角度，腰腿疼痛明顯減輕并可進(jìn)行一些日常生活;有效：腰腿疼痛減輕且活動能力提高;無效：患者各臨床癥狀未出現(xiàn)明顯改善[6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本均數(shù)t檢驗;計數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗;采用Spearman相關(guān)法分析觀察組患者免疫炎性指標(biāo)與疼痛、腰椎功能及療效的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?與對照組比較，觀察組治療有效率高，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者治療前后免疫炎性指標(biāo)疼痛、腰椎功能比較?與本組治療前比較，2組治療后VAS評分和血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平均降低，同期JOA評分均升高（P<0.05）;與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS評分和血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平均降低，同期JOA評分均升高（P<0.05）。見表3。

2.3?觀察組免疫炎性指標(biāo)與疼痛、腰椎功能及治療有效率的關(guān)系?Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平與其VAS評分呈正相關(guān)（r=0.885，0.866，0.721，0.886，P<0.05），與JOA評分、治療有效率呈負(fù)相關(guān)（IL-6：r=-0.826，-0.878;TNF-α：r=0.805，-0.842;IgG：r=0.889，0.891;IgM：r=0.851，0.898，P<0.05）。

2.4?2組患者安全性比較?2組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)或產(chǎn)生并發(fā)癥，治療安全性均良好。

3?討論

腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變，其纖維環(huán)發(fā)生破裂從而髓核組織脫出壓迫或刺激硬膜囊或相關(guān)神經(jīng)，從而引發(fā)腰腿疼痛和神經(jīng)功能障礙[7]。腰椎間盤突出癥患者可出現(xiàn)明顯的疼痛麻木癥狀，可嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，降低其生命質(zhì)量[8-9]。腰椎間盤突出的危險因素多樣，其中身體質(zhì)量指數(shù)過高、持續(xù)久坐、腰部損傷史、彎腰程度等均可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生，近年來隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，超重和肥胖的發(fā)生不斷增加，而隨著生活方式和工作的改變，久坐人群較多，腰椎間盤突出的發(fā)生不斷增加，已成為嚴(yán)重影響人類健康和生命質(zhì)量的病癥。對腰椎間盤突出癥進(jìn)行及時有效的防治十分重要。

腰椎間盤突出癥的治療方法多樣，全身或局部用藥、牽引、理療、手術(shù)切除、置換等在其治療中的應(yīng)用較多，多數(shù)患者可在不經(jīng)手術(shù)治療的情況下通過用藥、牽引等改善癥狀和促進(jìn)康復(fù)[10-12]。然而，盡管腰椎間盤突出癥的治療干預(yù)方法多樣，其治療效果仍有待改善。本研究亦關(guān)注腰椎間盤突出者患者的治療，研究結(jié)果[13]發(fā)現(xiàn)其臥床、腰背肌鍛煉等常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行腰椎牽引可通過外力牽拉改善局部血液循環(huán)和肌肉緊張攣縮并促進(jìn)炎性反應(yīng)因子和水腫吸收從而改善患者病情，減輕患者疼痛癥狀，然而仍有超過10%的患者治療完全無效，改善腰椎間盤突出癥療效迫在眉睫。腰椎間盤突出屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹癥”等范疇，患者可存在氣滯血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛等病因，其治療中中醫(yī)藥干預(yù)已被證實可取得一定的效果。本研究亦采用中藥枳殼甘草湯與牽引結(jié)合干預(yù)腰椎間盤突出癥患者，研究結(jié)果顯示，枳殼甘草湯與牽引結(jié)合干預(yù)腰椎間盤突出癥可更有效改善患者疼痛癥狀及腰椎功能，其治療效果更佳，且治療期間并無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生，是腰椎間盤突出者的有效治療方法，其機(jī)制可能是在牽引改善局部血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，枳殼甘草湯方中重用的枳殼可行氣寬中消積除痞，其中甘草可緩急止痛，當(dāng)歸和丹參可通絡(luò)活血，三棱和莪術(shù)則破血化瘀，黑白丑利水消腫。方中各藥合用可理氣寬中，活血化瘀，消除水腫[14]，從內(nèi)改善病癥和緩解疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能康復(fù)。

腰椎間盤突出癥的發(fā)生發(fā)展涉及多個病理過程，其中免疫炎性反應(yīng)是其重要相關(guān)因素[15-16]。本研究亦關(guān)注了腰椎間盤突出癥患者的免疫炎性反應(yīng)狀況，研究結(jié)果顯示，其患者可存在免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)的血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平，其中枳殼甘草湯與牽引結(jié)合干預(yù)內(nèi)外雙重協(xié)同作用，可更有效促進(jìn)腰椎間盤突出癥炎性反應(yīng)吸收和減少免疫球蛋白的生成，更有利于其免疫炎性狀況的改善。而本研究中枳殼甘草湯與牽引相結(jié)合干預(yù)的腰椎間盤突出癥患者的血清IL-6、TNF-α、IgG、IgM水平等免疫炎性指標(biāo)與其治療效果、疼痛癥狀以及腰椎功能狀況均密切相關(guān)，改善免疫炎性狀態(tài)為枳殼甘草湯與牽引結(jié)合干預(yù)達(dá)到療效的機(jī)制，而采取有效措施改善免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)可能更有利于其疼痛麻木癥狀的改善，促進(jìn)其腰椎功能康復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。

總之，腰椎間盤突出癥患者采用枳殼甘草湯聯(lián)合腰椎牽引治療有助于改善其免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)，減輕患者疼痛狀態(tài)，促進(jìn)患者腰椎功能的康復(fù)，且其治療安全性良好，是腰椎間盤突出癥安全有效的治療方案。腰椎間盤突出癥患者的免疫炎性反應(yīng)與患者疼痛、腰椎功能以及療效均相關(guān)，積極改善免疫炎性反應(yīng)可能有助于改善其療效和預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]陳超.PTED治療腰椎間盤突出癥及對患者疼痛和免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（3）：20-22.

[2]Amoretti N，Gallo G，Nicolas S，et al.Contained Herniated Lumbar Disc：CT-and Fluoroscopy-Guided Automated Percutaneous Discectomy-A Revival[J].Semin Intervent Radiol，2018，35（4）：255-260.

[3]勾志靜，王淑潔，侯宏理.身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺療法治療腰椎間盤突出癥44例[J].河南中醫(yī)，2018，38（10）：1576-1579.

[4]陳臣，李宇衛(wèi)，陳華.枳殼甘草湯治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2014，29（5）：752-753.

[5]湯曉晨，龔正豐，李宇衛(wèi)，等.枳殼甘草湯治療中青年腰腿痛26例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（31）：59-60+62.

[6]翁勁松.針灸推拿聯(lián)合牽引治療老年人腰椎間盤突出癥的臨床療效研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（27）：3831-3832.

[7]朱杰，李宇衛(wèi)，向桂玲，等.枳殼甘草湯在腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)后應(yīng)用的臨床研究[J].河北中醫(yī)，2018，40（5）：667-672.

[8]Li Z，Yang H，Liu M，et al.Clinical Characteristics and Risk Factors of Recurrent Lumbar Disk Herniation：A Retrospective Analysis of Three Hundred Twenty-One Cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2018，43（21）：1463-1469.

[9]Kapetanakis S，Gkasdaris G，Thomaidis T，et al.Comparison of Quality of Life Between Men and Women Who Underwent Transforaminal Percutaneous Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc Herniation[J].Int J Spine Surg，2018，12（4）：475-482.

[10]Yamashita K，Tezuka F，Manabe H，et al.Successful Endoscopic Surgery for L5 Radiculopathy Caused by Far-Lateral Disc Herniation at L5-S1 and L5 Isthmic Grade 2 Spondylolisthesis in a Professional Baseball Player[J].Int J Spine Surg，2018，12（5）：624-628.

[11]徐清平，宋登峰，朱曉峰，等.中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)手法、針灸治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（3）：765-768.

[12]Sun X，Xie G，Wang Y，et al.CT-guided drug injection around the nerve root to treat lumbar disc herniation[J].Pak J Pharm Sci，2018，31（4（Special））：1671-1674.

[13]霍強(qiáng).枳殼甘草湯治療腰椎間盤突出癥60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2014，36（3）：358-359.

[14]孫江濤，李宇衛(wèi)，沈曉峰，等.枳殼甘草湯對腰椎間盤突出模型大鼠炎癥及退變的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（8）：1488-1492.

[15]呂士琦.熱敏灸療為主對腰椎間盤突出癥療效及免疫系統(tǒng)改善的影響[J].針灸臨床雜志，2018，34（4）：26-29.

[16]Cunha C，Silva AJ，Pereira P，et al.The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation[J].Arthritis Res Ther，2018，20（1）：251.

（2019-04-17收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）