王朔 賈璐 廖芳 石子佳，3 袁會(huì)卿，3 王莉

1河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科（石家莊050051）；2華北理工大學(xué)研究生院（河北唐山063000）；3河北醫(yī)科大學(xué)研究生院（石家莊050017）

頭位是唯一的正常胎位，也是陰道分娩的基本要素之一，其他胎位如臀位、橫位均為異常胎位，臀位約占統(tǒng)計(jì)足月分娩總數(shù)中的3.0%～4.0%，橫位約占0.1%～0.3%，混合位約占0.1%～0.2%［1］。胎位異常是引起難產(chǎn)的首要因素，屬高危妊娠。許多國家對于異常胎位的出現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)的比率逐年上升［2］。目前圍繞異常胎位的最佳分娩方式仍有爭論。全面的產(chǎn)科護(hù)理和重癥新生兒護(hù)理在減少異常胎位有關(guān)的并發(fā)癥中起著重要的作用［3］。盡管異常胎位是全球公認(rèn)的妊娠高危風(fēng)險(xiǎn)，我國對于異常胎位發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查較少，對異常胎位分娩的健康結(jié)果和并發(fā)癥的了解并不多。因此，在這項(xiàng)研究中，筆者分析了河北省22 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年的數(shù)據(jù)，以期了解異常胎位的妊娠結(jié)局，加強(qiáng)孕產(chǎn)期對異常胎位的篩查、管理，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究數(shù)據(jù)來源于2013年1月1日至2017年12月31日河北省婦幼保健中心孕產(chǎn)婦監(jiān)測信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括分布在河北省各地市的22 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有數(shù)據(jù)均由統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫和上報(bào)。每所醫(yī)院年分娩量均達(dá)1 000 例以上，分布在省內(nèi)15 個(gè)縣（市、區(qū)），其中三級(jí)醫(yī)院6 所，二級(jí)醫(yī)院13 所，一級(jí)醫(yī)院3 所；省、市級(jí)醫(yī)院7 所，縣級(jí)醫(yī)院15 所。采用全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室設(shè)計(jì)的中國產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測《孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表》進(jìn)行住院產(chǎn)婦的信息收集，數(shù)據(jù)具體指標(biāo)包括孕產(chǎn)婦的一般基本情況如年齡、教育程度、婚姻狀況等，及產(chǎn)科情況如孕期并發(fā)癥、出生狀態(tài)、胎位、孕周等。

1.2 研究方法病例納入標(biāo)準(zhǔn)：各監(jiān)測點(diǎn)報(bào)告的孕28 周以上分娩產(chǎn)婦及新生兒體質(zhì)量1 000 g 病例，均為按出院時(shí)間統(tǒng)計(jì)的終審病例，刪除資料不全、重復(fù)報(bào)告、統(tǒng)計(jì)上有明顯錯(cuò)誤和未分娩的病例。產(chǎn)科和圍產(chǎn)兒相關(guān)疾病以及胎位的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］。分析比較頭位組、臀位組、橫位組與混合位組的基本情況，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以頭位為參照組，采用Logistic 回歸模型校正混雜因素，通過計(jì)算比值比（odd ratio，OR）和校正比值比（adjust odd ratio，AOR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），討論不同胎位與不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征河北省273 977例孕產(chǎn)婦中，胎位異常者共8 176 例，總發(fā)生率為3.0%（8 176/273 977）。胎位異常的孕產(chǎn)婦中臀位7 844例（2.8%），橫位195 例（0.1%），混合位137 例（0.1%），分別占胎位異常的95.9%、2.3%和1.6%。不同特征產(chǎn)婦比較，不同年齡、文化程度、分娩地點(diǎn)、產(chǎn)前檢查次數(shù)、孕期并發(fā)癥、孕次、產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦臀位和混合位的發(fā)生率不同，不同年齡、文化程度、分娩地點(diǎn)、孕期并發(fā)癥和孕次產(chǎn)婦橫位的發(fā)生率不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖1、表1）。

2.2 不同胎位組不良妊娠結(jié)局比較

2.2.1 不同胎位組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率頭位組的孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、新生兒低出生體重、新生兒1 min Apgar 評分≤7 分、死產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)診的發(fā)生率低于其他胎位組，橫位組早產(chǎn)、新生兒低出生體重、新生兒1 min Apgar 評分≤7 分、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞、宮縮乏力、轉(zhuǎn)診的發(fā)生率最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。臀位組產(chǎn)后感染、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于其他組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2、圖1）。

2.2.2 異常胎位不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用Logistic 回歸分析校正年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、分娩地點(diǎn)、孕期并發(fā)癥和文化程度等混雜因素后，與正常胎位相比，異常胎位的早產(chǎn)（AOR=1.85，95%CI：1.68～2.02）、低出生體重（AOR=1.58，95%CI：1.43～1.75）、剖宮產(chǎn)（AOR=8.89，95%CI：8.19～9.65）、死胎（AOR=3.24，95%CI：2.30～12.80）、1min Apgar 評分≤7 分（AOR=2.99，95%CI：2.56～3.51）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（圖3）。臀位組、橫位組及混合位組剖宮產(chǎn)、新生兒1 min Apgar 評分≤7 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于頭位組；與頭位組比較，臀位組，橫位組早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；不同胎位之間產(chǎn)后感染率、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)診率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1）。

3 討論

2013-2017年河北省孕產(chǎn)婦異常胎位總體發(fā)生率為3.0%（8 176/273 977），其中臀位的發(fā)生率為2.8%，低于相關(guān)報(bào)道的3.8%［5］?！?5 歲產(chǎn)婦異常胎位的患病率為3.7%，臀位、橫位、混合位的發(fā)生率均以≥35 歲產(chǎn)婦發(fā)生率最高。高齡產(chǎn)婦的胎盤功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，易產(chǎn)生先兆子癇和早產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥，這也是異常胎位的常見危險(xiǎn)因素。初產(chǎn)婦臀位的發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)的婦女子宮和腹壁的伸展性更強(qiáng)，可能使臀位胎兒自發(fā)性轉(zhuǎn)到正常胎位更加容易［5］。CAMMU 等［1］觀察到有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠發(fā)生臀位的風(fēng)險(xiǎn)增加了44%，但本研究未發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的臀位發(fā)病率增加。異常胎位常常與早產(chǎn)、低出生體重等胎兒較小的情況有關(guān)，這可能是導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、胎盤早剝等常常合并異常胎位的原因，與此種高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診，使得級(jí)別較高的醫(yī)院收治異常胎位患者比例增高。另外有學(xué)者指出，早產(chǎn)兒和足月兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎妊娠、女性胎兒是發(fā)生臀位的危險(xiǎn)因素，這些可能與胎兒大小影響異常胎位的發(fā)生有關(guān)［6］。當(dāng)產(chǎn)前檢查次數(shù)較少時(shí)，異常胎位的發(fā)生率增高；隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)的增加，臀位和混合位的發(fā)生率降低，說明重視孕期保健，減少妊娠期并發(fā)癥，及時(shí)糾正異常胎位，才能降低其發(fā)生率。

表1 各組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics among different groups例（%）

表2 273 977 例患者總體妊娠結(jié)局比較Tab.2 Comparison of overall pregnancy outcomes among 273 977 patients例（%）

圖1 異常胎位表現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局Fig.1 Adverse pregnancy outcomes with abnormal fetal position

異常胎位在分娩過程中易出現(xiàn)臍帶脫垂、忽略性橫位等威脅圍產(chǎn)兒生命的急癥，可造成新生兒窒息、死亡等，產(chǎn)婦可能發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等不良結(jié)局［7］。本研究中異常胎位導(dǎo)致新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加，AOR=2.99，95%CI：2.56～3.51，與MARTE 的研究一致［8］，臀位使陰道分娩產(chǎn)程延長導(dǎo)致胎兒臍帶血pH 值降低以及Apgar 評分降低，這可能由于羊水流失減少，使臍帶及胎兒頸部血管受壓，導(dǎo)致胎兒窘迫。ALHAINIAH 等［9］指出，臀位足月胎兒行陰道分娩時(shí)，1 min Apgar 評分較低更應(yīng)該實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。與其他研究［10］不同的是，在本研究中沒有顯示異常胎位增加死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可能與高剖宮產(chǎn)率減少了陰道分娩死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究大多數(shù)異常胎位選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式，因此不能直接評估異常胎位導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ASSEFA 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，臀位胎兒的死產(chǎn)率、新生兒窒息率的比例遠(yuǎn)高于本研究。馬雪梅等［11］發(fā)現(xiàn)，復(fù)合先露的胎兒產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率也明顯高于本研究，可能與本研究中大多數(shù)異常胎位采取剖宮產(chǎn)（88.3%）有關(guān)。臀位、橫位與早產(chǎn)相關(guān)，尤其橫位早產(chǎn)的發(fā)生率是頭位的7倍，胎位異常容易發(fā)生胎膜早破，誘發(fā)宮縮，進(jìn)而早產(chǎn)；而早產(chǎn)胎兒小，胎位不易固定，異常胎位增加，二者互為因果。此外，臀位、橫位與新生兒低出生體重密切相關(guān)，胎位異?？稍黾犹ケP病變風(fēng)險(xiǎn)，使其伴有不同程度的血管內(nèi)皮損傷，影響胎盤循環(huán)，導(dǎo)致低體重胎兒的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。低出生體重也是出現(xiàn)臀位危險(xiǎn)因素之一，它與胎兒生長發(fā)育遲緩從而引起的胎兒運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)［13］。橫位的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與胎兒娩出困難，增加術(shù)中術(shù)后出血量有關(guān)，而且橫位使子宮失去正常極性，易造成子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。

荷蘭臀位足月胎兒剖宮產(chǎn)率從1999年的24%上升到2001年的60%［14］，美國臀位妊娠的剖宮產(chǎn)率到2014年為止達(dá)到90%以上［15］。本研究臀位（88.4%）、橫位（87.2%）、混合位（85.4%）的剖宮產(chǎn)率明顯高于頭位（51.0%）。對于胎位異常的孕婦，現(xiàn)在國內(nèi)外一部分學(xué)者主張陰道分娩［16-17］，認(rèn)為臀位計(jì)劃陰道分娩可以降低了圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率［18］，也有學(xué)者指出剖宮產(chǎn)可以最大程度地減少產(chǎn)傷，產(chǎn)時(shí)死產(chǎn)和窒息［19］，陰道分娩似乎會(huì)增加圍產(chǎn)兒病死率和產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)［20］。然而美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)［21］和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)都指出對于某些單胎臀位胎兒的婦女實(shí)行計(jì)劃陰道分娩是合理的，可以達(dá)到選擇性剖宮產(chǎn)的安全水平［22］。近些年臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)開展越來越廣泛［23-24］，通過給孕婦腹部施加壓力將臀位旋轉(zhuǎn)至頭位，盡管這能夠減少一部分異常胎位，但是研究［25］發(fā)現(xiàn)，成功的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)也并不能保證與正常胎位具有相同的分娩進(jìn)展和產(chǎn)科預(yù)后。并且臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)指征和一定的風(fēng)險(xiǎn)，總的成功率并不高［26］，矯正胎位之前須評估其他合并的危險(xiǎn)因素，增加矯正成功的幾率以及減少并發(fā)癥。

綜上所述，異常胎位的早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局增加，尤其增加了剖宮產(chǎn)的比例。高齡、初產(chǎn)初孕、產(chǎn)檢次數(shù)少、患有妊娠期并發(fā)癥的婦女異常胎位發(fā)生率相對較高，因此應(yīng)針對此類孕產(chǎn)婦給予重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，給予預(yù)防或干預(yù)措施，以改善母嬰的預(yù)后。本研究存在回顧性研究的局限性，異常胎位中沒有詳細(xì)區(qū)分胎方位，如枕橫位枕后位等異常胎方位對分娩結(jié)局的影響，也缺乏子宮畸形等因素與異常胎位關(guān)系等，有待于今后進(jìn)一步研究。