程憲永 高紅富 曹景潤(rùn) 王新

[摘要] 目的 探討胃鏡下治療上消化道異物的效果及臨床體會(huì)。方法 回顧性分析該院在2018年9月—2019年9月收治的125例上消化道異物患者，所有患者均在胃鏡下治療，觀察治療成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果 通過(guò)對(duì)125例上消化道異物患者進(jìn)行胃鏡下治療，其中成功取出異物的共123例，成功率為98.40%;取出失敗的共2例，失敗率為1.60%。并發(fā)癥情況：黏膜損傷患者共49例，發(fā)生率為39.20%;大面積黏膜剝脫患者共1例，發(fā)生率為0.80%;穿孔患者共10例，發(fā)生率為8.00%;潰瘍患者3例，發(fā)生率為2.40%，縱隔感染3例，發(fā)生率2.40%。結(jié)論 胃鏡是上消化道異物安全、有效的診治手段，治療成功率高，發(fā)現(xiàn)上消化道異物后早期就診，及時(shí)內(nèi)鏡下治療可提高治療成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 上消化道異物;臨床體會(huì);治療效果;胃鏡

[Abstract] Objective To explore the effect of gastroscopy on the treatment of foreign bodies in the upper digestive tract and its clinical experience. Methods A retrospective analysis was performed on 125 patients with foreign body in the upper digestive tract treated in the hospital from September 2018 to September 2019. All patients were treated under gastroscopy to observe the success rate and complications. Results 125 patients with foreign bodies in the upper digestive tract were treated with gastroscopy. Among them， 123 cases were successfully removed with a success rate of 98.40%; 2 cases were failed with a removal rate of 1.60%. Complications： 49 patients with mucosal injury， with an incidence of 39.20%; 1 patient with large-scale mucosal exfoliation， with an incidence of 0.80%; 10 patients with perforation， an incidence of 8.00%; 3 patients with ulcers， the incidence rate was 2.40%， and 3 cases of mediastinal infection， the incidence was 2.40%. Conclusion Gastroscopy is a safe and effective method for the diagnosis and treatment of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract. The treatment success rate is high. Early diagnosis of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract can be seen early. Timely endoscopic treatment can increase the success rate of treatment and reduce complications.

[Key words] Foreign body in upper digestive tract; Clinical experience; Therapeutic effect; Gastroscopy

上消化道異物是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，若異物滯留時(shí)間超過(guò)24 h，會(huì)引起食管主動(dòng)脈瘺、瘺管等并發(fā)癥，對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅[1]。胃鏡是上消化道異物的常用治療方式，相比于外科手術(shù)和喉鏡，胃鏡可將異物的具體情況進(jìn)行清晰的顯示，且不會(huì)造成較大的刺激及損傷，利于減少術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)優(yōu)異的恢復(fù)效果[2]。故該研究回顧性分析該院在2018年9月—2019年9月收治的125例上消化道異物患者，旨在探討胃鏡下治療上消化道異物的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院收治的125例上消化道異物患者，所有患者均在胃鏡下治療，觀察治療成功率及并發(fā)癥情況。在125例患者中，有男性患者77例，女性患者48例，最小年齡為1歲，最大年齡為92歲，平均年齡為（42.36±5.78）歲?；A(chǔ)疾病情況：食管癌患者共7例，食管癌放療后狹窄患者3例，吻合口狹窄患者共6例，早期食管癌ESD術(shù)后狹窄患者共2例，賁門癌、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、放射性腸損傷狹窄、球部瘢痕狹窄患者均1例，合并不明原因食管狹窄患者共3例。異物為金屬釘?shù)墓?例，為禽骨的共18例，為硬幣的共21例，為魚刺的共16例，為食團(tuán)的共25例，為蝦皮蟹殼的共2例，為義齒的共4例，為棗核的共17例，為果核的共2例，為紐扣電池的共2例，膠囊內(nèi)鏡、胃石、體溫計(jì)、棒棒糖棍、鋁箔藥片、戒指、金屬覆膜支架、棉簽、圍棋子、曲別針、鐵絲、牙簽、圓珠筆等異物均1例。嵌頓位置在胃底的共5例，在食管上段的共75例，在梨狀窩的共3例，在食管中段的共17例，在胃體的共11例，在十二指腸降部的共1例，在胃竇的共2例。

1.2? 方法

1.2.1? 術(shù)前準(zhǔn)備? 手術(shù)前了解患者疾病史，對(duì)其是否存在胃部檢查禁忌證進(jìn)行明確，若患者無(wú)法回答可詢問(wèn)家屬，對(duì)異物種類、吞入時(shí)間、性質(zhì)、數(shù)量等信息進(jìn)行了解，通過(guò)胸腹部X線片對(duì)異物位置進(jìn)行了解。若異物為魚刺、針狀物等尖銳類異物，或異物存在時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢查觀察周圍血管、臟器與異物的關(guān)系，進(jìn)行手術(shù)方案的制定。由患者或家屬簽署知情同意書后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2? 麻醉處理? 在患者清醒狀態(tài)下服用利多卡因膠漿（10 mL）對(duì)咽喉部進(jìn)行麻醉，若患者過(guò)度緊張，可肌注500 mg安定，若患者不配合，可給予全身麻醉。

1.2.3? 手術(shù)操作? 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)異物種類、形態(tài)選擇合適的手術(shù)方法，若異物超長(zhǎng)且易碎，可將透明帽套在胃鏡上，對(duì)異物下端進(jìn)行圈套器固定，后將圈套器緩慢收緊，將鏡身與異物保持在同一水平線上，以緩慢速度帶出。常規(guī)胃鏡下治療，醫(yī)生應(yīng)在進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)保持緩慢的速度，若發(fā)現(xiàn)異物及時(shí)停止，將異物大小、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系暴露出來(lái)，若異味是釘子、魚刺等尖銳類物品，可將透明帽或橡皮保護(hù)套套在胃鏡前端，通過(guò)異物鉗或活檢鉗將尖銳端夾住放在透明帽內(nèi)，在不損傷周圍組織的情況下可輕易去除。若異物并不銳利，如果殼等，可通過(guò)異物鉗或石網(wǎng)籃將異物取出;若異物為肉皮或食物嵌頓，可通過(guò)圈套器將其取出，也可將其切成小塊，送入患者胃部。

1.2.4? 術(shù)后治療? 異物取出后，行胃鏡常規(guī)檢查，觀察咽喉部、食管、胃部是否存在損傷，若出現(xiàn)輕微黏膜損傷出血，可對(duì)其進(jìn)行去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，停止出血后退鏡即可。若活動(dòng)性出血仍然存在，可進(jìn)行止血夾夾閉創(chuàng)面止血。對(duì)于消化道黏膜糜爛、潰瘍、黏膜剝脫患者，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑治療;合并穿孔、縱隔感染患者給予禁飲食3～5 d，置入小腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并加用抗菌藥物抗感染治療。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察治療成功率及并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括黏膜損傷、出血、穿孔、潰瘍、縱隔感染等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2? 結(jié)果

2.1? 分析患者的治療成功率

通過(guò)對(duì)125例上消化道異物患者進(jìn)行胃鏡下治療，其中成功取出的共123例，成功率為98.40%;治療失敗的共2例，失敗率為1.60%。治療失敗者均存在就診時(shí)間延長(zhǎng)（4 d、10 d），異物完全侵入組織內(nèi)部，內(nèi)鏡下無(wú)法窺及異物及有效抓取。

2.2? 分析患者的并發(fā)癥情況

125例上消化道異物患者治療后，黏膜損傷患者共49例，發(fā)生率為39.20%;大面積黏膜剝脫合并局部滲血患者共1例，發(fā)生率為0.80%，未見(jiàn)消化道大出血病例;穿孔患者共10例，發(fā)生率為8.00%;潰瘍患者3例，發(fā)生率為2.40%，縱隔感染3例，發(fā)生率2.40%。并發(fā)癥總發(fā)生率為52.80%。

3? 討論

上消化道異物是常見(jiàn)的消化科急癥，若異物存留時(shí)間超過(guò)24 h尚未取出，會(huì)引起出血、穿孔、縱隔感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者尖銳異物刺破大動(dòng)脈可導(dǎo)致患者死亡，若通過(guò)外科手術(shù)取出，并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷大，給患者帶來(lái)較大的痛苦及心理壓力[3]。近年來(lái)胃鏡應(yīng)用于上消化道異物的臨床治療，具有損傷小、刺激小、顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)消化道異物進(jìn)行清晰的觀察，故一般情況下經(jīng)胃鏡可安全取出消化道異物，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，緩解了其經(jīng)濟(jì)壓力與心理負(fù)擔(dān)[4]。上消化道異物通?？筛S患者排便自動(dòng)排出，但仍存在部分異物嵌頓滯留需行胃鏡治療，在此之前醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解異物吞入時(shí)間、數(shù)量及種類等，采取X線片或CT線片等檢查對(duì)異物位置進(jìn)行確定，并注意異物的變化情況[5]。若存在異物體積較大、形狀不規(guī)則、尖銳異物嵌入消化道管壁內(nèi)等情況，醫(yī)生應(yīng)制定安全有效的手術(shù)方案，避免強(qiáng)行手術(shù)取出，以減少對(duì)患者的損傷[6]。若異物較為銳利或存在一定的毒性和腐蝕性，需及時(shí)行胃鏡治療，若治療不及時(shí)，異物在患者消化道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留，會(huì)形成瘺管、穿孔、消化道出血等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[7]。在進(jìn)鏡過(guò)程中能觀察到異物時(shí)，可適當(dāng)注水對(duì)表面殘?jiān)M(jìn)行沖洗，暴露出異物，更為清晰地觀察到異物狀態(tài)，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。

由于胃鏡下上消化道異物治療存在一定的危險(xiǎn)性，要求醫(yī)生在術(shù)前明確異物信息，并確定患者是否存在胃鏡檢查禁忌證，若不能明確異物，需行常規(guī)透視檢查，避免手術(shù)過(guò)程中損傷到異物周圍血管及組織[9]。在進(jìn)行異物取出前，助手應(yīng)將各種取物器械準(zhǔn)備好，將異物形態(tài)作為依據(jù)，選擇針對(duì)性較強(qiáng)的器械，減少取出過(guò)程中胃黏膜受到的損傷，此外還要求醫(yī)生保持輕柔的動(dòng)作，避免暴力牽拉，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。如果異物取出較為困難，主管醫(yī)生可聯(lián)合胸外科或普外科醫(yī)生組織會(huì)診，共同參與手術(shù)過(guò)程，避免意外事件的發(fā)生。

該研究中，通過(guò)對(duì)125例上消化道異物患者進(jìn)行胃鏡下治療，其中治療成功的共123例，成功率為98.40%;治療失敗的共2例，失敗率為1.60%。取出失敗的2例患者中，其一考慮為右側(cè)梨狀窩禽骨類異物，滯留時(shí)間為4 d，患者進(jìn)食“雞骨”后出現(xiàn)咽喉部異物感，伴頸部疼痛及聲音嘶啞，喉部CT考慮右甲杓間隙異物，但于該院先后兩次胃鏡檢查均提示右側(cè)梨狀窩區(qū)黏膜輕度腫脹，未發(fā)現(xiàn)異物，考慮異物嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，已完全侵入組織內(nèi)導(dǎo)致取出失敗，后該患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行外科手術(shù)治療。另一例患者為10 d前進(jìn)食“魚肉”后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，胃鏡檢查提示胃竇后壁局部黏膜明顯腫脹，似可見(jiàn)魚刺性異物，但因滯留時(shí)間較長(zhǎng)，異物絕大部分已嵌入胃壁組織內(nèi)，無(wú)法有效抓取，最終導(dǎo)致取出失敗。并發(fā)癥方面黏膜損傷患者共49例，發(fā)生率為39.20%;大面積黏膜剝脫合并局部滲血患者共1例，發(fā)生率為0.80%，未見(jiàn)消化道大出血病例;穿孔患者共10例，發(fā)生率為8.00%;潰瘍患者3例，發(fā)生率為2.40%，縱隔感染3例，發(fā)生率2.40%，并發(fā)癥總發(fā)生率為52.80%。對(duì)于消化道黏膜糜爛、潰瘍、黏膜剝脫患者，給予應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑治療，合并穿孔、縱隔感染患者給予禁飲食3～5 d，置入小腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并加用抗菌藥物抗感染治療，所有患者均經(jīng)保守治療后痊愈?？梢?jiàn)在胃鏡下治療上消化道異物是一種安全、有效的方法，發(fā)生消化道異物后應(yīng)及時(shí)就診，避免錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致治療失敗甚至嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。祁代華等學(xué)者[10]通過(guò)對(duì)35例上消化道異物患者進(jìn)行胃鏡下治療，達(dá)到了97.14%（34例）的治療成功率，而并發(fā)癥發(fā)生率僅有8.57%（3例），與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，胃鏡是上消化道異物安全、有效的診治手段，治療成功率高，懷疑上消化道異物患者應(yīng)早期行胃鏡檢查，并根據(jù)異物種類、大小、形狀、滯留部位、滯留時(shí)間結(jié)合影像學(xué)檢查制定合理的治療措施，高?；颊邞?yīng)請(qǐng)麻醉科、胸外科等相關(guān)科室會(huì)診，共同制定治療方案，術(shù)中注意與助手配合并可采用透明帽、網(wǎng)兜、橡膠保護(hù)套等防止消化道黏膜繼發(fā)損傷。對(duì)于合并并發(fā)癥者及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2020-02-22）