陳康海 龔高全 錢(qián)朱萍 周建偉 石建國(guó) 葛婷

[摘要] 目的 探討惡性梗阻性黃疸經(jīng)PTCD路徑獲取病理診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 2017年1月—2019年3月回顧性分析36例經(jīng)PTCD路徑活檢的惡性梗阻性黃疸患者病歷資料，36例患者均接受PTCD治療，引流術(shù)后2周或計(jì)劃植入支架之前經(jīng)PTCD路徑行鉗夾或毛刷活檢。結(jié)果 36例中30例獲得活檢病理診斷，28例獲得陽(yáng)性病理診斷。36例患者中，2例患者出現(xiàn)膽心反射，予阿托品對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，余患者術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中3位患者總膽紅素下降后行外科手術(shù)，活檢與術(shù)后病理診斷一致。結(jié)論 惡性梗阻性黃疸經(jīng)PTCD路徑活檢獲取病理診斷是安全、微創(chuàng)、有效、便捷及較高的陽(yáng)性率。

[關(guān)鍵詞] 惡性;梗阻性黃疸;PTCD;活檢

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of pathological diagnosis of malignant obstructive jaundice via PTCD pathway. Methods From January 2017 to March 2019， the history of 36 patients with malignant obstructive jaundice who underwent PTCD biopsy was retrospectively analyzed. All 36 patients were treated with PTCD. Two weeks after drainage， or before stent implantation was planned with Forceps or brush biopsy. Results Among 36 cases， 30 cases obtained pathological diagnosis of biopsy and 28 cases obtained positive pathological diagnosis. Of the 36 patients， 2 patients had biliary reflexes， and symptomatic treatment with atropine improved. The remaining patients did not have serious complications during and after the operation. Three patients underwent surgery after total bilirubin decreased， and biopsy was consistent with postoperative pathological diagnosis. Conclusion The pathological diagnosis of malignant obstructive jaundice via PTCD pathway biopsy is safe， minimally invasive， effective， convenient and has a high positive rate.

[Key words] Malignant; Obstructive jaundice; PTCD; Biopsy

西醫(yī)黃疸是多種疾病的共同癥狀和體征，它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病;目前根據(jù)血清增高的膽紅素性質(zhì)，黃疸分為非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素血癥;結(jié)合膽紅素占血清總膽紅素的30%以上，根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為肝細(xì)胞性、膽汁淤積性或遺傳性因素所引起的黃疸;其中膽汁淤積性疾病又分為梗阻性和非梗阻性，其中梗阻性膽汁淤積常見(jiàn)，肝內(nèi)梗阻性膽汁淤積常見(jiàn)病因有肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性肝癌侵犯膽管或形成腫瘤栓子及華支睪吸蟲(chóng)等;其中肝外梗阻性常見(jiàn)病因有膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、癌腫浸潤(rùn)、手術(shù)后膽管狹窄或壺腹部周?chē)?、胰頭癌、肝癌、肝門(mén)或膽總管周?chē)馨徒Y(jié)癌腫轉(zhuǎn)移而受壓。目前梗阻性黃疸發(fā)病具有隱匿性，一般早期只出現(xiàn)食欲不振，乏力及尿黃等，當(dāng)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染時(shí)多數(shù)為疾病晚期;臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查診斷梗阻性黃疸容易，但判斷其良惡性和明確病理比較困難，現(xiàn)將該院2017年1月—2019年3月經(jīng)PTCD路徑獲取病理診斷的惡性梗阻性黃疸36例作如報(bào)道下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析方便選取在該院接受PTCD治療并經(jīng)PTCD路徑獲取病理的惡性梗阻性黃疸36例患者為研究對(duì)象，其中男性26例，女性10例，年齡32～85歲，平均年齡52歲。因厭食、乏力就診4例，因皮膚鞏膜黃染就診18例，膽囊癌復(fù)查1例，肝轉(zhuǎn)移就診1例，胃癌復(fù)查2例，因濃茶水尿就診10例?；颊呱瘷z查：總膽紅素78～732 μmol/L，直接膽紅素42～602 μmol/L。腫瘤指標(biāo)：CA-199>12 000 為8例，1 000

1.2? 儀器設(shè)備與方法

DSA機(jī)為PHILIPS公司ALLURA XPER FD20，B超機(jī)采用SIMINS公司ACUSON X300，造影劑為碘海醇或碘克沙醇。診療器材：日本八光21 G×200 mm介入穿刺針;COOK經(jīng)皮導(dǎo)入器（三件套），其中包括22 G×15 cm穿刺針，微導(dǎo)絲，內(nèi)鞘管、導(dǎo)入鞘管和加硬套管組成;Boston豬尾巴引流導(dǎo)管（8F×25 cm外引流管和8F×3 cm內(nèi)外引流管兩種），7F0.38 in×11 cm短鞘，8 F×25 cm長(zhǎng)鞘，泰爾茂0.035 in×150 cm導(dǎo)引導(dǎo)絲，Medtronic 0.035 in×260交換導(dǎo)引導(dǎo)絲，Cordis4FSIM1導(dǎo)管。南京微創(chuàng)帶涂層一次性內(nèi)窺鏡活體取樣鉗（鉗口開(kāi)距4.5 mm）或一次性細(xì)胞刷（毛刷寬距4.0 mm）。福爾馬林固定液、蓋玻片4張。方法：患者仰臥于DSA診療床上，心電監(jiān)護(hù)，B超術(shù)前再次了解擴(kuò)張膽管情況，根據(jù)擴(kuò)張膽管情況選擇左肝管或右肝管，如選擇右肝管，則需患者右上肢抱頭，隨后上腹部常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭涂抹耦合劑后無(wú)菌塑料薄套包扎探頭及引線，再用無(wú)菌塑料機(jī)套覆蓋B超機(jī)器操作鍵盤(pán)，保證無(wú)菌狀態(tài);隨后B超導(dǎo)引下選擇穿刺靶B膽管，確定靶膽管后，利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，持21 G八光介入穿刺針在B超動(dòng)態(tài)觀察下穿刺靶膽管，如刺中靶膽管，操作者手上會(huì)有脫破感，并且B超顯示屏上也可以觀察到靶膽管局部管壁輕度凹陷，隨后可見(jiàn)穿刺針頭光點(diǎn)進(jìn)入擴(kuò)張膽管，隨后退出針芯，部分患者可見(jiàn)膽汁從穿刺針尾流出，為了明確穿刺針頭是否位于膽管內(nèi)，這時(shí)在DSA透視狀態(tài)下經(jīng)穿刺針鞘注入2 mL造影劑觀察造影劑分布情況，如在膽管內(nèi)則造影流動(dòng)緩慢，并充盈相通的擴(kuò)張膽管;如位于血管內(nèi)造影劑則快速飄逸，這樣能夠減小血管的損傷。靶膽管穿刺成功后，經(jīng)穿刺針引入三件套內(nèi)的微導(dǎo)絲，動(dòng)態(tài)觀察下盡可能將微導(dǎo)絲送至膽總管內(nèi)，隨后退出穿刺針交換引入三件套，經(jīng)三件套引入超滑導(dǎo)絲，隨后交換引入8 F引流管。兩周后經(jīng)原引流管引入超長(zhǎng)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端送至小腸屈氏韌帶，如膽管系統(tǒng)過(guò)分迂曲時(shí)可以借助4 F導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至小腸，隨后沿導(dǎo)絲經(jīng)8 F鞘遠(yuǎn)端至病變狹窄處，經(jīng)8 F鞘將活檢鉗或毛刷送至病變處獲取標(biāo)本，如活檢鉗則鉗口張開(kāi)于病變不同位置鉗取3枚米粒大小組織，置于福爾馬林固定液中送病理檢查。為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，可以使用毛刷獲取病理標(biāo)本，將毛刷通過(guò)8F鞘送至病變段正反旋轉(zhuǎn)5次，獲取組織細(xì)胞置于細(xì)胞固定液，并使用蓋玻片獲取組織細(xì)胞標(biāo)本送病理檢查，在退取毛刷的同時(shí)撤出8F長(zhǎng)鞘，降低標(biāo)本污染的幾率。獲取病理標(biāo)本后，繼續(xù)行膽道內(nèi)外引流或支架植入術(shù)。膽道支架植入10例，1例雙支架植入，2例內(nèi)外引流，23例外引流。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

①經(jīng)CT、MRI和DSA診斷膽總管上段惡性梗阻22例，膽總管下段惡性梗阻性黃疸14例

②鉗取或毛刷活檢病理診斷：36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，6例因獲取的組織樣本量少未能獲取病理診斷。經(jīng)PTCD路徑活檢的病理診斷少許異型細(xì)胞2例，膽管腺癌18例，胰頭癌4例，壺腹部癌2例，膽囊癌1例，胃癌1;陽(yáng)性率78%。

③并發(fā)癥：術(shù)后持續(xù)膽道感染2例，體溫高達(dá)39℃;一過(guò)性寒戰(zhàn)、高熱2例;膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理;膽心反射2例;一過(guò)性膽管出血1例，胸膜腔損傷2例。

3? 討論

惡性梗阻性黃疸，尤其是膽管癌引起的梗阻性黃疸早期無(wú)特異性表現(xiàn)，膽管癌是起源于膽管粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，肝門(mén)部膽管癌占全部膽管癌60%～67%，外科手術(shù)處理難度相對(duì)較高且分險(xiǎn)大，只有少部分患者能做到根治性切除，并且預(yù)后差，易復(fù)發(fā)[1]。膽管癌相鑒別的疾病很多，如炎癥、結(jié)石、損傷、結(jié)核、肝癌、腫瘤栓子、腺瘤、硬化性膽管炎及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等，僅憑膽管局限性狹窄影像學(xué)表現(xiàn)診斷為惡性膽管占位是不夠的，而獲取病理診斷就顯得非常重要。肝門(mén)部膽管癌外科治療首選是R0切除，但手術(shù)復(fù)雜，只有極少部分能做根治性手術(shù)治療。因此組織病理學(xué)診斷率相對(duì)很低[2]。膽道癌好發(fā)于老年人約75%，膽管癌及壺腹癌男性多于女性，兩者的誤診率比較高，分別是19.1%和47.1%[3]。肝門(mén)部膽管癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)為中晚期，不能進(jìn)行根治性手術(shù);這就要求為梗阻性黃疸開(kāi)通膽汁引流路徑，一般引流膽汁可以行ERCP或PTCD治療治療方法。

ERCP在膽道疾病診斷方面的優(yōu)勢(shì)之處是可視病變，清晰顯示肝外膽管的內(nèi)壁，觀察有無(wú)病變及病變的位置范圍等，并同時(shí)作細(xì)胞學(xué)或組織活檢，明確病理診斷。但ERCP插管失敗率為6%～30%，約15%的病例難以顯示整個(gè)擴(kuò)張的膽道，其使用價(jià)值因極高的技術(shù)依賴性及一定的并發(fā)癥而受到限制，劉軍等報(bào)道ERCP時(shí)通過(guò)細(xì)胞刷或活檢鉗在透視狀態(tài)下取標(biāo)本活檢陽(yáng)性率較低，膽管癌、胰腺癌診斷率僅為32.5%[4];金浩等報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）的活檢，確診率較高;但是由于PTCD竇道較細(xì)，需要逐漸擴(kuò)張膽道，需較長(zhǎng)時(shí)間，容易延誤治療[5]。

PTC下的膽道活檢方法首先要建立PTCD通道，然后經(jīng)8 F導(dǎo)管鞘管引入活檢鉗，將活體取樣鉗送至病變處，鉗取3～5次，至少獲取3塊米粒大小病變組織送活檢;另經(jīng)導(dǎo)管鞘管引入活檢毛刷，將毛刷送至膽管狹窄段，正反旋轉(zhuǎn)3～5次獲取組織碎片，將獲取的組織物置于3～4張載玻片上均勻涂片，福爾馬林固定后行細(xì)胞學(xué)檢查。

經(jīng)PTCD路徑活檢，史博等報(bào)道42例活檢成功率為97.62%，陽(yáng)性率為73.81%[6];Jung等[7]報(bào)道一組130例病例，敏感率78.4%，韓新巍等[8]報(bào)道一組31例病例，其陽(yáng)性率高達(dá)96.8%。該組36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，病理陽(yáng)性率為78%，該組研究?jī)烧呔陀诩韧鶊?bào)道，分析原因如下：①獲取的組織細(xì)胞量不足;②組織細(xì)胞標(biāo)本被污染;③獲取標(biāo)本的技術(shù)人員操作手法不規(guī)范不熟練。

PTCD下膽道活檢術(shù)并發(fā)癥主要來(lái)自鉗夾部位的血管出血和膽道破裂膽汁漏形成，Jung等報(bào)道8例（6%）出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，6例膽道出血和2例膽汁漏形成;韓新巍等報(bào)道31例有2例出現(xiàn)一過(guò)性膽汁外滲，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。該組病例PTCD術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后持續(xù)膽道感染2例，體溫高達(dá)39℃，血液培養(yǎng)陽(yáng)性，1例為粘質(zhì)沙雷氏菌陽(yáng)性，1例為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，依據(jù)藥敏給予抗感染治療1周好轉(zhuǎn);一過(guò)性寒戰(zhàn)、高熱2例，予二代頭孢類(lèi)抗生素抗感染治療3 d;膽道感染均考慮在置入PTCD引流管過(guò)程中，腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道，通過(guò)膽道損傷粘膜進(jìn)入血液引起菌血癥，這就要求術(shù)者在操作過(guò)程中，減少器械交叉進(jìn)入腸道和膽道的機(jī)會(huì)，避免腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道發(fā)生醫(yī)源性感染;膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理，引流管外滲考慮PTCD引流管人工側(cè)孔位置移位;2例膽心反射，出現(xiàn)胸悶及心率、血壓下降，予吸氧、阿托品1支靜推對(duì)癥處理好轉(zhuǎn);一過(guò)性膽管出血1例，給予止血對(duì)癥治療好轉(zhuǎn);2例胸膜損傷，以右肝管二級(jí)分支為穿刺路徑，穿刺道經(jīng)過(guò)胸膜腔，術(shù)后出現(xiàn)大量胸腔積液，予胸腔積液引流3～5 d好轉(zhuǎn);考慮梗阻高位，其擴(kuò)張膽管隨之位置偏高，穿刺路徑無(wú)法完全避開(kāi)胸膜腔。

經(jīng)PTCD路徑活檢病理診斷時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)可以提高成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生：①當(dāng)選擇左側(cè)擴(kuò)張肝管為穿刺靶點(diǎn)時(shí)，取病理標(biāo)本時(shí)毛刷對(duì)膽管損傷相對(duì)較小;選擇右肝管引流路徑，活檢鉗取陽(yáng)性率較高。②在鉗取病變組織時(shí)，不可暴力拉拽，以免造成大出血及膽道穿孔。③在獲取病變組織后，再釋放支架，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。④在行PTCD術(shù)，可以借助B超，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，使患者的生存期得到延長(zhǎng)[9-10]。超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)有實(shí)時(shí)全程引導(dǎo)，具有穿刺目標(biāo)準(zhǔn)確、成功率高及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[11]。

綜上所述，PTCD下行膽道鉗夾和毛刷活檢技術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，獲得病變組織技術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少且陽(yáng)性率較高，對(duì)于患者后續(xù)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，值得臨床示范推廣。在獲得膽管癌病理診斷后，必要時(shí)可以進(jìn)一步行膽道支架及腔內(nèi)放射治療

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Squadroni M，Tondulli L，Gatta G，et al.Cholangiocarcinoma[J].Crit Rev Oncol Hematol，2017，116：11-31.

[2]? 王經(jīng)琳，韓冰，王玥，等.肝門(mén)部膽管癌非手術(shù)治療的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（6）：515-517.

[3]? Seyama Y，Makuuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer[J].World? J Gastroenterol，2007，13（3）：1505-1515.

[4]? 劉軍，陳超伍，陳娟，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)在膽道惡性梗阻中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（5）：57-60.

[5]? 金浩，劉會(huì)春，李宗狂，等.超細(xì)膽道鏡在經(jīng)皮經(jīng)肝途徑膽道腫瘤活檢中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（8）：698-700.

[6]? 史博，李麗，楊光，等.經(jīng)皮穿刺膽道活檢診斷惡性梗阻性黃疸[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017，14（3）：147-150.

[7]? Jung Cs，Huh JD，Lee SU，et al.Bile duct：analysis of percut aneous transluminal forceps biopsy in 130 patients suspected of having malignant biliary obstruction[J].Radiolog，2002， 224（3）：725-729.

[8]? 韓新巍，李永東，高雪梅，等.經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)膽管活檢的臨床研究[J].介入放射學(xué)雜志，2002，11（5）：351-353.

[9]? 金龍，鄒英華.梗阻性黃疸經(jīng)皮穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識(shí)（2018）[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2019，16（1）：2-7.

[10]? 趙玉沛，巴一，白永瑞，等.胰腺癌綜合診治指南（2018）[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（10）：2109-2120.

[11]? 姜靜華，陳靜婉.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)的應(yīng)用及預(yù)后分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：335-338.

（收稿日期：2020-02-28）