陳悅 張青槐 尚昱志 付宇蕾 韋露秋 陳秋霞 唐秀松 龐宇舟

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床特點(diǎn)的全身性自身免疫病，其致殘率、致畸率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。壯醫(yī)藥以其獨(dú)特治療方法，在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面療效顯著。文章介紹壯醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理研究、基礎(chǔ)研究、臨床研究，以及壯醫(yī)立體綜合療法在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;壯醫(yī);壯醫(yī)立體綜合療法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R29? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）9-0055-07

The Multi-dimensional Study of on the Treatment of Rheumatoid Arthritis by Zhuang Medicine

and Analysis of Advantages of Stereoscopic Comprehensive Therapy of Zhuang Medicine

CHEN Yue ZHANG Qinghuai SHANG Yuzhi FU Yulei WEI Luqiu CHEN Qiuxia TANG Xiusong PANG Yuzhou*

PANG Yuzhou? Guangxi University of TCM， Nanning 530001，China

Abstract：Rheumatoid arthritis is a systemic autoimmune disease characterized by sliding symmetry and polyarthritis. Zhuang medicine is effective in treating rheumatoid arthritis with its unique treatment. This paper introduce the research of zhuangyi on rheumatoid arthritis in pathogenesis research， basic research， clinical research， as well as the advantages of the new three-dimensional comprehensive therapy of Zhuang medicine in the treatment of rheumatoid arthritis.

Keywords：Rheumatoid Arthritis; Huang Medicine; Stereoscopic Comprehensive Therapy of Zhuang Medicine

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis， RA）是一種具有對(duì)稱(chēng)性的多關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的疾病，屬于自身免疫系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)為四肢小關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛、滑膜破壞和骨破壞，逐漸發(fā)展為多關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身多器官損害，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球患病率約為0.5%～1%[4]，我國(guó)患病率約為0.42%，男女患病比例約1∶4，截至2013年我國(guó)RA患病人數(shù)已超500萬(wàn)[5-6]。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的壯醫(yī)病名為“滾克”，屬于壯醫(yī)“發(fā)旺”范疇。壯醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)處于動(dòng)態(tài)平衡的有機(jī)整體，人體各臟腑機(jī)能的正常運(yùn)作，有賴(lài)于人體內(nèi)部各臟器組織之間以及人體與外界環(huán)境之間維持著相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡一旦受到破壞或發(fā)生紊亂，臟腑機(jī)能運(yùn)作受到影響，疾病便由此而生。唐漢慶等認(rèn)為“毒虛致百病”，壯醫(yī)用這5個(gè)字概括了疾病發(fā)生的總的病因病機(jī)，即疾病大抵是在“毒”與“虛”這兩個(gè)致病因素相互作用下產(chǎn)生的。毒，即毒邪，為外在致病因素，毒邪可傷正氣，正不勝邪，影響三氣同步而發(fā)病;亦或某些毒邪入侵人體，阻滯于“三道”“兩路”，阻礙三氣正常運(yùn)行而致病。虛，即正氣虛弱，亦或氣血虛損，是內(nèi)在致病因素。壯醫(yī)認(rèn)為，虛出現(xiàn)的原因，一是由于先天稟賦不足，氣血運(yùn)營(yíng)不良，造成素體正氣虛弱;二是后天飲食起居不節(jié)，或與毒邪抗?fàn)庍^(guò)程中，氣血大量耗損，氣血不能充養(yǎng)臟腑骨肉，亦或情志失調(diào)使人體氣血運(yùn)行不暢，臟腑運(yùn)化失司，無(wú)法運(yùn)化水谷精微，攝入不足而虛。而“發(fā)旺”的發(fā)生多由于感受邪毒、正氣虛弱、情志失調(diào)等引起。壯族人民自古以來(lái)便生活在林茂草密之地，炎熱、潮濕的氣候使眾多毒物滋生，故素有“嶺南多毒”的說(shuō)法。自然環(huán)境中的風(fēng)、寒、濕、熱等毒邪乘人身體虛弱時(shí)入侵，阻滯“龍路”“火路”主干分支及網(wǎng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉筋骨，筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不通則痛、不榮則麻，故可引起筋骨肌肉關(guān)節(jié)疼痛、麻木或感覺(jué)異常，即為“發(fā)旺”[7-8]。

1 發(fā)病機(jī)理研究

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，對(duì)于其致病原因觀(guān)點(diǎn)較多，目前較一致的觀(guān)點(diǎn)是與環(huán)境因素（如吸煙、飲酒、發(fā)生感染等）、遺傳因素以及環(huán)境-遺傳交互作用[9]。自身免疫反應(yīng)、慢性炎癥和關(guān)節(jié)破壞是RA發(fā)病的3個(gè)重要環(huán)節(jié)。RA發(fā)病過(guò)程可以分為 3 個(gè)階段： 第一階段，即環(huán)境因素（ 如吸煙、飲酒、感染等） 作用于具有特定遺傳背景的個(gè)體，打破免疫耐受，使機(jī)體對(duì)產(chǎn)生應(yīng)激性免疫應(yīng)答，血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體; 第二階段，此時(shí)滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)性炎癥多為最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔中出現(xiàn)大量血管翳，滑膜細(xì)胞增殖; 在第三階段出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)重構(gòu)，致關(guān)節(jié)畸形而預(yù)后不良[10]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子、微RNA （microRNAs， miRNA） 及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在滑膜和骨質(zhì)破壞過(guò)程中發(fā)揮作用。

1.1 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子分白細(xì)胞介素（interleukin， IL）、集落刺激因子（colony-stimulating factor， CSF）、干擾素 （IFN） 、腫瘤壞死因子 （TNF） 、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)生長(zhǎng)因子β （transforming growth factor-β， TGF-β） 、趨化因子 （chemokine） 等[11]。各種細(xì)胞因子之間發(fā)生的合成與分泌的相互調(diào)節(jié)、受體表達(dá)的相互調(diào)節(jié)、生物學(xué)效應(yīng)的相互影響等生物過(guò)程，形成了一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞因子相互作用網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)的每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)小變化均可對(duì)RA起病、發(fā)展過(guò)程產(chǎn)生不同的影響。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，IL-1、TNF-α和IL-6、IL-17之間有顯著的協(xié)同作用， 共同促進(jìn)免疫病理過(guò)程。細(xì)胞因子間除了協(xié)同關(guān)系外， 還存在著拮抗關(guān)系。IL-4、IL-10和TGF-β等抗炎因子可下調(diào)IL-1和TNF-α的產(chǎn)生[12-13]。干擾素因子INF-γ， 主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答， 引起前炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生， 在自身免疫疾病的誘導(dǎo)中起重要作用[14]。近年來(lái)一種名為輔助性T細(xì)胞22（T helper cell 22， Th22）的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)入了研究人員的視野，作為一種獨(dú)立的輔助型T淋巴細(xì)胞亞群，除了主要分泌IL-22外，還分泌IL-13，IL-26和TNF等，但不分泌IL-17，IL-14和INF。Th22主要通過(guò)IL-22介導(dǎo)發(fā)揮作用，可參與到機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，宿主防護(hù)和組織修復(fù)中，在炎癥性和自身免疫性疾病中發(fā)揮著重要作用，為RA的機(jī)理研究拓展出新思路[15]。

1.2 microRNA MicroRNA（miRNA）是一類(lèi)內(nèi)生的、非編碼的單鏈小分子RNA，它廣泛存在于真核生物細(xì)胞中。miRNA 在細(xì)胞內(nèi)能調(diào)控多個(gè)上游基因表達(dá)、翻譯下游蛋白，在細(xì)胞發(fā)育、細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞周期等多個(gè)基本生物過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，是重要的調(diào)控器，也參與了人類(lèi)包括癌癥、代謝疾病、神經(jīng)障礙、傳染病及自身免疫病等諸多疾病的發(fā)病過(guò)程[16-17]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，存在于 RA 患者的滑膜組織、關(guān)節(jié)液和外周血中的 miR-146a、miR-16、miR-132 和 miR-155 等多種 miRNA ，在 RA 的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色[18]。

1.3 信號(hào)通路 TLR4/NF-kB 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是目前發(fā)現(xiàn)的較為重要的炎性通路之一， TLR 是一類(lèi)古老的天然免疫受體家族，目前已被發(fā)現(xiàn)至少包含 12 個(gè)種類(lèi)，它們分別在急性炎癥反應(yīng)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和凋亡中起到重要作用，其中 TLR4 被認(rèn)為是炎性傳導(dǎo)通路中的關(guān)鍵因子，當(dāng) TLR4 與相關(guān)配體結(jié)合后，通過(guò)一系列的信號(hào)傳遞，調(diào)控多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的表達(dá)，從而促進(jìn)以及激活各種促炎性細(xì)胞因子基因表達(dá)的激活，引起炎癥反應(yīng)[19]。

RANK/RANKL/NF-κB信號(hào)通路是一條被廣泛提出與研究，并在研究取得了一定認(rèn)識(shí)的經(jīng)典通路，因其在介導(dǎo)破骨細(xì)胞生成過(guò)程中發(fā)揮重要作用而被認(rèn)為是可能引起RA發(fā)生原因之一。大量的細(xì)胞因子也可在RANK/RANKL/NF-κB信號(hào)通路的信號(hào)傳導(dǎo)中通過(guò)對(duì)于OPG、RANKL、RANK等的作用，參與到骨破壞與骨保護(hù)的代謝中來(lái)。IL-1作為一種促炎因子，具有促進(jìn)骨吸收的作用，它能在刺激信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中升高RANK和RANKL的表達(dá)水平。TNF-α作為升高RANKL水平的關(guān)鍵因子，而被認(rèn)為是促進(jìn)骨吸收因素[20]。

BMP2-Smad、MAPK這兩條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路對(duì)成骨細(xì)胞生成、分化過(guò)程中產(chǎn)生影響，故而成為研究RA發(fā)病機(jī)制研究中重點(diǎn)研究的信號(hào)通路。MAPK 信號(hào)通路是將細(xì)胞表面的刺激信號(hào)傳遞到細(xì)胞核內(nèi)部及介導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中最為主要的傳遞途徑，細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育、分化、分裂及凋亡等均受到信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)。而B(niǎo)MP-Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路能調(diào)控成骨細(xì)胞的整個(gè)生成過(guò)程，包括 MSC 定向?yàn)槌晒羌?xì)胞，骨原細(xì)胞的增殖，成骨細(xì)胞的成熟礦化及其與破骨細(xì)胞的偶聯(lián)作用等[21-22]。

2 基礎(chǔ)研究

在對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究后，筆者以龍鉆通痹方為例，分析壯醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理。

2.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 刑沙沙等[23]研究發(fā)現(xiàn)壯藥龍鉆通痹方對(duì)IL-4、IL-10抗炎因子的調(diào)節(jié)作用。IL-4通過(guò)能調(diào)節(jié)RA病情發(fā)展中TNF-α、IL-6、IL-8等多個(gè)發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子的活性， 起到抑制炎癥的發(fā)生，對(duì)關(guān)節(jié)軟化等關(guān)節(jié)組織起到保護(hù)作用，并且還能協(xié)同IL-10調(diào)節(jié)Th1/Th2所在的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，控制炎癥的發(fā)生。另外IL-10不僅能通過(guò)介導(dǎo)多個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子釋放，還能刺激某些細(xì)胞，從而提高內(nèi)源性抗炎物質(zhì)，起到抗炎作用。結(jié)果顯示龍鉆通痹方在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠中能夠上調(diào)抗炎因子IL-4、IL-10的表達(dá)，同時(shí)隨著龍鉆通痹方給藥量的增加，IL-4、IL-10的表達(dá)水平越接近正常人群的表達(dá)水平，甚至效果比西藥組更佳。為了進(jìn)一步分析龍鉆通痹方的抗炎機(jī)制，張青槐等[24]觀(guān)察壯藥龍鉆通痹方對(duì)關(guān)節(jié)炎大鼠模型致炎因子TNF-α、IFN-γ的影響，TNF-α、IFN-γ為RA發(fā)病過(guò)程中的重要的致炎因子，兩者在人體中過(guò)表達(dá)會(huì)加重關(guān)節(jié)局部的炎癥，甚至導(dǎo)致骨和軟骨的直接損傷，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示壯藥龍鉆通痹方能通過(guò)下調(diào)TNF-α、IFN-γ的表達(dá)水平來(lái)控制炎癥細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，從而減輕關(guān)節(jié)滑膜的炎癥，抑制關(guān)節(jié)滑膜增殖。并且對(duì)TNF-α、IFN-γ的表達(dá)水平隨劑量的增加趨于正常組表達(dá)水平，進(jìn)一步證明了壯藥龍鉆通痹方的抗炎作用。李建穎等[25]則著眼于另一致炎因子MMP-13，MMP-13通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)中的關(guān)節(jié)軟骨重要組成成分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ及Ⅺ型膠原纖維，從而對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行破壞，而結(jié)果顯示龍鉆通痹方能抑制關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清中MMP-13的表達(dá)量，起到抑制關(guān)節(jié)炎模型大鼠關(guān)節(jié)軟骨破壞過(guò)程的作用。該實(shí)驗(yàn)也同樣證明了壯藥龍鉆通痹方的抗炎作用。陳筱悅[26]通過(guò)研究龍鉆通痹方對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠的血清中細(xì)胞因子白介素-6（IL-6）以及滑膜中Toll樣受體4（TLR4）、髓樣分化因子88（MYD88）的影響，發(fā)現(xiàn)壯藥龍鉆通痹方干預(yù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠后，可使大鼠體重增加，關(guān)節(jié)腫脹得到抑制，并且大鼠血清中 IL-6 的水平降低，同時(shí)大鼠滑膜中的 TLR4、MYD98 的基因及蛋白表達(dá)水平下調(diào)，得出壯藥龍鉆通痹方可調(diào)節(jié)TLR4、MYD88 的水平，降低 IL-6 的含量，從而減輕疾病的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用。梁宗挺[27]通過(guò)研究壯藥龍鉆通痹方對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、滑膜RANK、RANKL、NF-κB以及Th17/Treg細(xì)胞免疫平衡的影響，進(jìn)一步探究壯藥龍鉆通痹方對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)ANK/RANKL/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子以及細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，最終得出結(jié)論：龍鉆通痹方能調(diào)節(jié)RA模型大鼠炎癥細(xì)胞分泌促炎因子TNF-α和IFN-γ的水平，促進(jìn)Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞的平衡，降低RANK、RANKL、NF-κB的表達(dá)，從而減輕關(guān)節(jié)的炎癥狀態(tài)，抑制關(guān)節(jié)滑膜增殖，預(yù)防骨破壞的形成。以上實(shí)驗(yàn)均證明壯藥龍鉆通痹方能調(diào)節(jié)RA模型大鼠體內(nèi)RA發(fā)病相關(guān)多種細(xì)胞因子及重要通路蛋白的表達(dá)，從而對(duì)參與炎癥發(fā)生的主要信號(hào)通路、炎癥發(fā)生的主要生物過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，起到抗炎、骨關(guān)節(jié)組織的保護(hù)作用。

2.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究 黃安等[28]通過(guò)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法對(duì)龍鉆通痹方（以飛龍掌血、青風(fēng)藤、九龍?zhí)?、大鉆、兩面針、八角楓等壯藥為主組成）中的壯藥配伍進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)組成龍鉆通痹方的8種壯藥中，有67種化合物成分參與了RA相關(guān)基因的調(diào)控;并對(duì)相重疊的基因進(jìn)行了通路富集分析，發(fā)現(xiàn)7種壯藥參與了24個(gè)RA相關(guān)通路的調(diào)控，其中又有有5種壯藥中的25種化合物參與了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的調(diào)控。該研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘證明龍鉆通痹方對(duì)RA發(fā)病過(guò)程中的多個(gè)信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控，從而發(fā)揮對(duì)RA的治療作用。

3 臨床研究

3.1 壯醫(yī)內(nèi)治法 壯醫(yī)藥內(nèi)治法是運(yùn)用壯醫(yī)陰陽(yáng)為本、三氣同步理論、三道兩路理論、臟腑骨肉氣血理論和“巧塢”主神理論對(duì)疾病進(jìn)行辨病，并在這些理論指導(dǎo)下運(yùn)用壯族民間草藥治療疾病的方法。龐宇舟等[29]將80例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組使用西醫(yī)常規(guī)治療，觀(guān)察組在使用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加壯藥經(jīng)驗(yàn)方龍鉆通痹方治療，觀(guān)察組總有效率為85.0%，表明龍鉆通痹方可作為壯醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)服方進(jìn)一步研究。

3.2 壯醫(yī)外治法

3.2.1 藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法 藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法[30]是采用廣西壯族地區(qū)出產(chǎn)的壯藥泡制成的苧麻線(xiàn)，點(diǎn)燃后直接灼灸人體體表一定穴位或部位，以治療和預(yù)防疾病的一種治療方法。藥線(xiàn)點(diǎn)灸以其藥效及溫?zé)岬木植看碳?，由火路（?jīng)絡(luò)）傳導(dǎo)，疏通龍路、火路氣機(jī)，調(diào)整氣血?dú)w于平衡，使各部恢復(fù)正常功能。臨床證明該療法效果顯著，具有無(wú)毒副作用、快速止痛、應(yīng)用方便等特點(diǎn)。

徐宏等[31]選取活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為研究對(duì)象，研究中發(fā)現(xiàn)藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法能顯著降低血清TNF-α、IL-1β水平，與空白線(xiàn)灸組和西藥對(duì)照組相比較，TNF-α、IL-1β水平也有明顯降低。在另一研究[32]中發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療可降低RA患者的血清IL-17、IL-23水平。劉江等[33]采用腧穴熱敏化壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治療后患者主要癥狀體征較治療前均有顯著性改善，治療后CRP、ESR、RF水平均較治療前下降，表明腧穴熱敏化壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有良好的臨床療效。藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法是壯醫(yī)的傳統(tǒng)療法，以上實(shí)驗(yàn)證明藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法通過(guò)下調(diào)細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)水平起到其快速止痛、抗炎的作用。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過(guò)程中患者常常出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響其正常生活，藥線(xiàn)點(diǎn)灸療法為治療RA提供了一種手段。

3.2.2 壯醫(yī)藥罐療法 壯醫(yī)藥罐療法是流傳于廣西壯族民間的一種療法。將竹罐浸入壯藥炮制的藥液中，煮沸5min，根據(jù)拔罐的部位選取合適的竹罐，撈出甩凈水珠，立即扣在選定的部位上，10min后取下。將消毒毛巾浸入熱的藥液中，待溫度適當(dāng)后敷于拔罐的部位[34]。壯醫(yī)藥罐療法具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛、通龍路火路等作用。

曾振東等[34]選擇417例RA患者，隨機(jī)分為中藥組、空罐組、壯醫(yī)藥罐組，辨證治療后發(fā)現(xiàn)，中藥組總有效率為90.71%，略低于中藥組的92.81%，說(shuō)明壯醫(yī)藥罐治療痹病的效果尚可，且還具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。卓秋玉等[35]在口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療的基礎(chǔ)上加用壯醫(yī)藥罐療法能在一定程度上改善RA患者臨床癥狀，且無(wú)不良事件發(fā)生，說(shuō)明壯醫(yī)藥罐療法既對(duì)RA有顯著的臨床療效，尤其在止痛方面，且無(wú)明顯毒副作用。壯醫(yī)藥罐療法操作簡(jiǎn)便、直接作用于患處，可進(jìn)一步在臨床推廣使用。

3.2.3 壯醫(yī)藥棒療法 壯醫(yī)藥棒療法是流傳于廣西壯族民間的一種特色療法，是采用經(jīng)壯藥液浸泡過(guò)的藥棒隔紙灸灼體表有關(guān)穴位治療疾病的方法。在辨證治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合壯醫(yī)藥棒治療，直接將藥力和熱力導(dǎo)入肌腠，以起到除濕祛風(fēng)、溫經(jīng)散寒、理氣活血、消腫止痛的功效。梁江洪[36]運(yùn)用壯醫(yī)藥棒療法配合中藥辨證內(nèi)服治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，選擇60例患者為治療組，予中藥內(nèi)服配合壯醫(yī)藥棒療法，對(duì)照組30例則為單純用中藥內(nèi)服，將兩組治療后效果相比較，結(jié)果治療組總有效率為91.6%，明顯高于對(duì)照組的71.3%，說(shuō)明壯醫(yī)藥棒療法在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面有一定療效，可在RA治療中作為輔助性治療在臨床應(yīng)用。

3.2.4 壯醫(yī)藥?kù)侬煼?壯醫(yī)藥?kù)侬煼ㄊ且环N取壯藥打粉裝入布袋后，加水煎煮沸15min，將藥袋趁熱熨燙患處的療法，具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀止痛等功效。王柏燦等[37]采用來(lái)自壯族民間的壯醫(yī)穴位點(diǎn)按加藥?kù)侬煼ㄖ委烺A 46例，總有效率高達(dá)93.48%，表明壯醫(yī)穴位點(diǎn)按加藥?kù)侬煼ㄖ委燁?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可較大程度地減輕臨床癥狀給患者帶來(lái)的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.5 壯醫(yī)針挑療法 壯醫(yī)針挑療法是運(yùn)用大號(hào)縫衣針、三棱針等作為針具，通過(guò)挑刺體表一定部位而起到治療作用的一種方法，也是民間常用的技法之一。壯醫(yī)針挑療法具有疏通經(jīng)道之阻滯、鼓舞正氣、逐毒外出的功效[30]。韋南山等[38]按治療方法不同將60例患者分成兩組，每組30例，兩組均以雷公藤多苷片聯(lián)合布洛芬作為基礎(chǔ)治療;對(duì)照組僅給予壯醫(yī)針挑治療，治療組給予針挑療法治療的基礎(chǔ)上加用痛必靈酊，治療2周后，結(jié)果顯示治療組有效率為 90.0%，明顯高于對(duì)照組的73.3%;表明壯醫(yī)針挑療法對(duì)寒濕痹阻證類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定的治療效果，配合使用痛必靈后抗炎及止痛功效將更顯著。

3.2.6 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法 壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法借鑒江西陳日新教授提出的腧穴熱敏化理念，是一種根據(jù)壯醫(yī)對(duì)穴位的認(rèn)識(shí)和壯醫(yī)針刺治療選穴規(guī)律，使用點(diǎn)燃的壯醫(yī)藥艾溫和灸探明體表“龍路”“火路”瘀滯之熱敏點(diǎn)，并以這些熱敏點(diǎn)作為針刺穴位的方法[39]。壯醫(yī)認(rèn)為，穴位[40]是三道兩路在體表交叉所形成的網(wǎng)結(jié)。依據(jù)壯醫(yī)對(duì)穴位的認(rèn)識(shí)以及“寒手熱背腫在梅，痿肌痛沿麻絡(luò)央，唯有癢疾抓長(zhǎng)子，各疾施灸不離鄉(xiāng)”[41]等選穴原則，醫(yī)者根據(jù)病情選擇數(shù)個(gè)體表穴位或梅花穴、阿是穴（即壓痛點(diǎn)）、或中醫(yī)穴位（ 壯醫(yī)腧穴熱敏化探穴既可以取壯醫(yī)穴位，也可以與中醫(yī)穴位配伍以提高療效） ，使用點(diǎn)燃的壯醫(yī)藥艾在3cm為半徑的范圍內(nèi)，距離皮膚2cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者感受到出現(xiàn)腧穴熱敏化現(xiàn)象時(shí)，此點(diǎn)即為熱敏點(diǎn)，重復(fù)上述步驟，直至所有的熱敏點(diǎn)被探查出。在施灸探穴時(shí)，可先對(duì)病者進(jìn)行整體評(píng)估，如若病者屬久病，體質(zhì)較差者，可在探穴前先溫和灸病者關(guān)元、氣海、中脘等穴20min，以調(diào)動(dòng)、激發(fā)病者體內(nèi)正氣，更利于探查熱敏點(diǎn)[39]。另外，熱敏探穴所用藥艾中加入了祛風(fēng)除濕的草藥，在探穴過(guò)程中也在一定程度上祛除客于體表的“龍路”“火路”毒邪。

黃安等[42]將168 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各84例。對(duì)照組口服甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶腸溶片、硫酸羥氯喹片、美洛昔康片治療。觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用壯醫(yī)熱敏探穴針刺法治療。治療后，兩組癥狀評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前改善，其中CRP（C-反應(yīng)蛋白）、血沉水平下降較明顯，觀(guān)察組的改善程度較對(duì)照組更明顯，觀(guān)察組總有效率為 85.19%明顯高于對(duì)照組的70.73%，表明壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法在抗炎方面效果顯著，通過(guò)抗炎使患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，極大程度地提高患者的生活質(zhì)量。

趙東方等[43]將72例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各36例，對(duì)照組單純給予西藥治療，觀(guān)察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法治療。治療1個(gè)月后，觀(guān)察組臨床治療有效率為91.7%，顯著高于對(duì)照組的有效率77.8%;在癥狀緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，觀(guān)察組改善程度較對(duì)照組更顯著，說(shuō)明壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法能夠通過(guò)疏通龍路、火路而調(diào)整氣血?dú)w于平衡，從而有效改善RA患者的臨床病癥，糾正免疫失衡，減輕滑膜細(xì)胞炎癥，防治骨關(guān)節(jié)破壞，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

3.3 壯醫(yī)內(nèi)治、外治綜合療法 由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程遷延、病情反復(fù)的特點(diǎn)，壯醫(yī)常常采取內(nèi)治配合外治的綜合療法治療該病。竇錫彬等[44]將68例類(lèi)風(fēng)濕患者按治法不同分為治療組37例，對(duì)照組31例。治療組予以壯藥九龍?zhí)?、海風(fēng)藤、千斤拔、藤杜仲、過(guò)江龍、金錢(qián)豹、透骨消等壯藥組方內(nèi)服，配合熨燙及壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療，與單純使用西藥治療的對(duì)照組作比較，結(jié)果治療組總有效率為91.6%，對(duì)照組總有效率為80.6%，表明壯藥內(nèi)服配合壯醫(yī)外治療法能明顯改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。關(guān)建國(guó)等[45]將95例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組45例給予甲氨蝶呤片、雙氯芬酸鉀片治療;治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬祛邪通絡(luò)止痛方內(nèi)服，并施以壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸治療2個(gè)月后，結(jié)果治療組顯效率為 78%優(yōu)于對(duì)照組的66.7%;治療組總有效率98%，對(duì)照組總有效率85%（P<0.05），提示在單純西藥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸聯(lián)合自擬祛邪通絡(luò)止痛方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以在一定程度上提高療效。李鳳珍等[46]將72例患者隨機(jī)分為兩組，治療組36例用壯藥內(nèi)服加壯醫(yī)藥物竹罐療法治療;對(duì)照組36例給予服用雙氯芬酸雙釋放腸溶膠囊、甲氨蝶呤片，治療組總有效率為91.9%，高于對(duì)照組的80.6%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果顯示壯藥內(nèi)服加壯醫(yī)藥物竹罐療法在改善患者癥狀方面效果明顯，并在治療后療效有一定的持續(xù)性。壯醫(yī)內(nèi)治與外治的綜合療法在一定程度上彌補(bǔ)了單純內(nèi)治法或單純外治法的不足，在治療RA方面發(fā)揮了較好的臨床效果，與近年來(lái)中醫(yī)“針?biāo)幭囗殹彼枷胝撝渭膊〉闹委煼椒ㄏ辔呛稀?/p>

4 壯醫(yī)立體綜合療法

壯醫(yī)立體綜合療法屬于一種多聯(lián)療法，即運(yùn)用兩種或兩種以上療法結(jié)合共同治療同一疾病的綜合療法。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，病情易反復(fù)，目前臨床治療方案多只能延緩病程的進(jìn)展。為了提高治療效果，壯醫(yī)在治療RA時(shí)運(yùn)用壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸聯(lián)合壯醫(yī)內(nèi)服方，壯藥內(nèi)服加壯醫(yī)藥罐療法等多聯(lián)療法，臨床觀(guān)察也證明兩聯(lián)療法治療效果優(yōu)于單一療法。但治療效果仍有一定的局限。對(duì)此，龐宇舟教授提出采用壯藥龍鉆通痹方、壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法和食療組成的立體綜合療法治療RA。

諸多中醫(yī)臨床大師主張采用綜合療法治療疾病。國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞獜?qiáng)調(diào)，治療痹證時(shí)“針?biāo)幉⒂谩笨梢蕴岣忒熜47]。國(guó)醫(yī)大師路志正創(chuàng)立“路氏潤(rùn)燥湯”及針刺特定穴方，二者合施，使燥痹的治療效果更佳。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤主張食療扶正，創(chuàng)立“兔肉枸杞湯”食療方治療糖尿病確有奇效。

壯醫(yī)立體綜合療法的獨(dú)特之處在于加入了食療，食療并不是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界提出的概念，追根溯源，食療來(lái)源于“藥食同源”理論?；矢χk的《針灸甲乙經(jīng)》中載：“伊尹以亞圣之才，撰用神農(nóng)本草，以為湯液?！毕鄠饕烈巧檀谝淮笪讕煟瞎盼?、史、醫(yī)合一，他精通醫(yī)學(xué)，也擅于烹飪，根據(jù)自身所學(xué)創(chuàng)制湯液，故他被歷代眾多醫(yī)家認(rèn)為是“藥食同源”理論的始祖。另外，伊尹創(chuàng)制的“紫蘇魚(yú)片”，被認(rèn)為是最早應(yīng)用中藥的藥膳，也說(shuō)明在商代就已經(jīng)有了食療藥膳的雛形。西周時(shí)期，“藥食同源”得到了進(jìn)一步的發(fā)展，藥食同源思想被當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍接受和廣泛推崇，當(dāng)時(shí)醫(yī)者治病首選食療法。在《周禮》中對(duì)官職進(jìn)行精細(xì)的劃分，醫(yī)分四等，即食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)，而食醫(yī)又居于疾醫(yī)之上，地位最高。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)理論專(zhuān)著《黃帝內(nèi)經(jīng)》問(wèn)世，它提出的“藥以祛之，食以隨之” “食宜同法”等觀(guān)點(diǎn)，促進(jìn)了“藥食同源”理論的發(fā)展，至今仍是食療養(yǎng)生的準(zhǔn)則。廣西地處嶺南地區(qū)，嶺南氣候炎熱、潮濕多雨、河網(wǎng)密布，古稱(chēng)“瘴癘之地”。山巒重疊，植物繁茂，霧露彌漫，瘴氣癘毒之邪較盛，被稱(chēng)為“瘴鄉(xiāng)”、“人生其間，元?dú)獠还蹋卸鵀椴?，是為之瘴”。受濕熱地理氣候的影響，?dāng)?shù)鼐用穸酁闈裥凹膊∷48-49]，因此嶺南藥膳在功效上偏重于除濕清熱，形式上則多為湯飲和粥食、涼茶等，能夠補(bǔ)充水分且容易吸收，至今湯飲和粥食、涼茶仍是兩廣地區(qū)備受群眾歡迎的飲品。

壯醫(yī)立體綜合療法所用食療包，為龐宇舟教授的經(jīng)驗(yàn)食療方，內(nèi)含具有補(bǔ)虛、調(diào)理氣機(jī)以及祛除風(fēng)濕毒邪作用的中藥、壯藥，體現(xiàn)了壯醫(yī)“補(bǔ)虛、調(diào)氣、祛邪”的三大治療原則。

5 小結(jié)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，壯醫(yī)對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了多維研究，但由于現(xiàn)存文獻(xiàn)較少，臨床樣本量少，患者接受度不一，基礎(chǔ)研究相對(duì)滯后，導(dǎo)致探究壯醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究受到了一定的局限。不可否認(rèn)的是，壯醫(yī)在治療RA方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療手段多樣，臨床報(bào)道肯定了其治療效果。另外，壯醫(yī)立體綜合療法作為治療RA的新療法，并非單純的療法疊加，而是多種療法相輔相成發(fā)揮更好的療效，對(duì)于如何根據(jù)患者的不同體質(zhì)選取不同的用藥配伍，以及如何搭配食療方還需要大量的臨床觀(guān)察及對(duì)其治療RA作用機(jī)制的進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-01-17 編輯：程鵬飛）