黃晶,李文影,蔡貞玉,盛威,吳秀萍

航空總醫(yī)院，北京100012

近年隨著我國兩孩政策放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的女性數(shù)量逐年升高。瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)，不僅使剖宮產(chǎn)率明顯增加，且再次剖宮產(chǎn)術(shù)使前置胎盤、胎盤植入及因產(chǎn)時大出血需輸血甚至切除子宮的發(fā)生率增加[1]。國內(nèi)外研究[2,3]表明，對于只有1次剖宮產(chǎn)史的部分孕婦，再次妊娠后選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)是可行的。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的相關因素分析、孕期及圍產(chǎn)期管理已成為產(chǎn)科領域研究的熱點之一。我們對224例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦進行TOLAC，觀察其生產(chǎn)結(jié)局，分析VBAC的影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2019年4月在北京市航空總醫(yī)院住院并進行TOLAC的孕婦224例。TOLAC納入標準參考美國VBAC指南及中國VBAC管理的專家共識[2,3]：①健康孕婦，無陰道分娩禁忌證；②妊娠≥37周，單活胎；③僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)術(shù)順利，切口無延裂，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等，除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕；④前次剖宮產(chǎn)距此次分娩時間間隔≥18個月，前次剖宮產(chǎn)的指征在此次妊娠中不復存在；⑤無子宮破裂史；⑥醫(yī)院具備5分鐘即刻剖宮產(chǎn)所需的場地、儀器設施和醫(yī)務人員；⑦孕婦了解TOLAC的風險，自愿要求陰道試產(chǎn)。納入者均由兩名副主任醫(yī)師共同評估病情，并交待生產(chǎn)風險，簽署知情同意書。

1.2 TOLAC方法 納入者均行TOLAC。無引產(chǎn)指征者等待自然臨產(chǎn)。具備引產(chǎn)指征者，如宮頸不成熟(Bishop評分<6分)，則采用水囊促子宮頸成熟引產(chǎn)；如宮頸成熟(Bishop評分≥6分)，則采用小劑量縮宮素靜脈點滴引產(chǎn)。臨產(chǎn)后TOLAC孕婦均持續(xù)在產(chǎn)房觀察，持續(xù)胎心監(jiān)護，開放靜脈通路、備血，做好剖宮產(chǎn)準備。如引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常(產(chǎn)程延長或停滯、持續(xù)性枕橫位或枕后位、相對頭盆不稱等)、胎兒窘迫、胎心率異常、可疑子宮破裂或家屬要求剖宮產(chǎn)者，立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標及方法 觀察并記錄納入者生產(chǎn)情況，計算VBAC成功率；觀察并記錄患者產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h出血量≥500 mL)、子宮破裂、新生兒窒息(新生兒1分鐘Apgar評分<7分)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

224例進行TOLAC孕婦中179例成功VBAC(占79.91%)，45例TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)(占20.08%)。224例孕婦出現(xiàn)子宮破裂1例(占0.45%)、產(chǎn)后出血23例(占10.26%)、新生兒窒息3例(占1.34%)TOLAC失敗的原因包括可疑子宮破裂1例(占2.2%)、引產(chǎn)失敗4例(占8.9%)；產(chǎn)程異常11例(占24.4%)、發(fā)生胎兒窘迫8例(占17.8%)、胎心率異常6例(占13.3%)、孕婦及家屬拒絕繼續(xù)試產(chǎn)并要求剖宮產(chǎn)15例(占33.4%)。

VBAC成功孕婦年齡(33.0±4.0)歲,身高(161.5±4.2)cm，孕前BMI(22.3±3.1)kg/m2，分娩前BMI(27.5±3.2)kg/m2，孕期增重(13.4±3.6)kg，孕周(39.3±1.0)周，新生兒體質(zhì)量(3 401.9±371.4)g，新生兒體質(zhì)量≥4 000 g者13例，入院時宮頸Bishop評分(6.6±2.2)分，自然臨產(chǎn)162例；VBAC失敗孕婦年齡(33.2±4.1)歲,身高(160.0±4.4)cm，孕前BMI(22.4±3.1)kg/m2，分娩前BMI(27.8±2.7)kg/m2，孕期增重(13.3±4.7)kg，孕周(39.5±1.1)周，新生兒體質(zhì)量(3 494.0±464.1)g，新生兒體質(zhì)量≥4 000 g者9例，入院時宮頸Bishop評分(5.4±1.4)分，自然臨產(chǎn)35例。VBAC成功孕婦身高、入院時宮頸Bishop評分、自然臨產(chǎn)率高于TOLAC失敗者(P均<0.05)，新生兒體質(zhì)量≥4 000 g者低于TOLAC失敗者(P<0.05)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦身高、入院時子宮頸Bishop評分、自然臨產(chǎn)、新生兒出生體質(zhì)量≥4 000 g是VBAC的主要影響因素(P均<0.05)。見表1。

表1 VBAC成功的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式包括擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCS)以及陰道試產(chǎn)TOLAC兩種方式。雖然ERCS在一定程度上降低了子宮破裂及新生兒窒息的風險，但當TOLAC失敗需急診剖宮產(chǎn)時，與ERCS相比，母兒嚴重并發(fā)癥顯著增高[4]。因此，TOLAC嚴重并發(fā)癥發(fā)生率與成功VBAC比率呈負相關[5]。本研究中VBAC成功率為79.91%，與之前研究報道相似(60%～83.3%)[6～8]。

本研究224例TOLAC孕婦中，發(fā)生子宮破裂1例，略低于國內(nèi)外文獻報道[3,9,10]。分析本研究中子宮破裂率低的原因，與嚴格選擇試產(chǎn)患者、孕期嚴格管理及產(chǎn)程中嚴密監(jiān)測密切相關。產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)母兒異常情況，實施緊急剖宮產(chǎn)，也進一步提高了TOLAC的安全性。另外文獻[11]報道，與子宮破裂相關的最常見征兆是胎兒心率異常，與高達70%的子宮破裂患者相關聯(lián)。本研究中，子宮破裂患者表現(xiàn)為臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護延長減速，立即行緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮全層部分裂開，術(shù)中出血600 mL，新生兒輕度窒息，復蘇后轉(zhuǎn)NICU治愈出院。因此，建議TOLAC孕婦臨產(chǎn)后持續(xù)進行胎心電子監(jiān)護，警惕子宮破裂的發(fā)生。通過回歸分析顯示，瘢痕子宮孕婦身高及子宮頸評分較高、自然臨產(chǎn)、胎兒體質(zhì)量<4 000 g者進行TOLAC更易成功陰道分娩。

本研究顯示，VBAC組孕婦身高大于TOLAC失敗組，這與Wen等研究[7]一致。建議在建立中國改良的VBAC模型中，需補充孕婦身高和胎兒估計體質(zhì)量?？紤]原因為孕婦身高偏高者骨盆相對較為寬大，產(chǎn)程進展更加順利，發(fā)生產(chǎn)程停滯的概率減少。

研究[7,8]表明，宮頸條件以及是否自然臨產(chǎn)是影響陰道試產(chǎn)成功的兩個重要因素。宮頸評分高者更易試產(chǎn)成功。另外，自然臨產(chǎn)的孕婦較人工引產(chǎn)者TOLAC更易成功。Rossi等[12]的研究顯示，人工引產(chǎn)與陰道試產(chǎn)成功率低、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)增加、子宮破裂/裂開以及產(chǎn)后出血相關，但子宮切除率和新生兒病死率兩組相似。本研究顯示，VBAC成功者入院時的Bishop評分高于TOLAC失敗者，同時TOLAC失敗者引產(chǎn)率高于VBAC者，但未發(fā)現(xiàn)與子宮破裂相關。本研究僅發(fā)生了1例子宮破裂，影響了檢驗效能。

眾所周知，影響陰道分娩的四大因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及母體精神因素，其中胎兒體質(zhì)量偏大會造成產(chǎn)程較長，導致滯產(chǎn)轉(zhuǎn)而剖宮產(chǎn)，另外產(chǎn)程過長可使胎頭壓迫子宮下段時間延長，從而增加子宮下段瘢痕處破裂的風險。本研究發(fā)現(xiàn)，VBAC組與TOLAC失敗組間體質(zhì)量無差異，但兩組新生兒體質(zhì)量≥4 000 g比例差異有統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)研究報道不一致。郭娜等[6]研究表明，新生兒體質(zhì)量<3 300 g是VBAC的有利因素。韓肖燕等[8]則認為，胎兒體質(zhì)量<3 500 g是VBAC的有利因素。但國外研究表明，在調(diào)整混雜變量后新生兒體質(zhì)量>4 000 g與TOLAC失敗有關[13]。我國VBAC管理專家共識中指出，估計胎兒體質(zhì)量為4 000 g或以上者為TOLAC禁忌[3]。結(jié)合本研究，當胎兒體質(zhì)量估重3 500～4 000 g、孕婦具備TOLAC條件時，在充分知情、產(chǎn)程中嚴密監(jiān)護、做好應急預案的情況下應給予其試產(chǎn)機會。

2006年，美國一項大型隊列研究表明，正常體質(zhì)量婦女(18.5 kg/m2

國外許多研究表明，既往有1次或多次自然分娩史是VBAC的較強預測因素。本研究中僅有3例孕婦既往有陰道分娩史，這與我國長期的計劃生育政策有關，故未進行相關方面的統(tǒng)計分析。隨著計劃生育政策的調(diào)整，在以后的研究中應將此指標作為分析因素。

本研究為單中心回顧性研究，并且瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的開展尚不普遍，因此樣本量不足和回顧性分析的固有缺陷影響了本研究的普遍適用性。其次，本研究是以新生兒出生體質(zhì)量作為變量，而胎兒估重與新生兒的實際出生體質(zhì)量存在差異。再者，子宮破裂是TOLAC過程中少見卻嚴重威脅母兒安全的并發(fā)癥，本研究僅出現(xiàn)1例，影響了對于子宮破裂風險因素的分析。因此，對于瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)，有必要進行多中心、前瞻性研究，進一步增加樣本量，建立適合我國人群瘢痕子宮陰道試產(chǎn)預測模型，提高VBAC成功率，降低緊急剖宮產(chǎn)率和母兒嚴重病率及死亡率。

綜上所述，身高、是否自然臨產(chǎn)、入院時宮頸Bishop評分和胎兒巨大是VBAC的影響因素。身高較高、非自然臨產(chǎn)、入院時宮頸Bishop評分較高和胎兒巨大的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦應謹慎選擇VBAC。