蔣世杰 王禹基 趙公吟 朱瑞霞 徐南偉 賈曉鈞 王亮亮

(南京醫(yī)科大學附屬常州二院骨科，江蘇 常州 213000)

炎癥反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷后的一種必然現(xiàn)象，常會通過不同路徑誘發(fā)中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)，促進機體釋放更多炎癥因子，加重機體炎癥反應(yīng)，增加對機體的損傷程度〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中治療老年骨折患者的一種常用方案，但因老年人機體內(nèi)分泌多巴胺及膽堿能等神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能逐漸衰退，導(dǎo)致手術(shù)易增加C反應(yīng)蛋白(CRP)表達，加重機體內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加對機體的損傷，加重患者術(shù)后疼痛程度，嚴重影響患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)〔2,3〕。因此，臨床中有效降低術(shù)后炎癥反應(yīng)、緩解疼痛、促進患者術(shù)后康復(fù)進程意義重大。地塞米松屬于一種長效抗炎類糖皮質(zhì)激素藥物，被廣泛應(yīng)用于各種炎性疾病治療，并取得良好的治療效果，但目前臨床中針對小劑量地塞米松用于老年前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)相關(guān)研究較少〔4,5〕。本研究擬進一步觀察小劑量地塞米松對老年前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。選取2018年5月至2019年8月在南京醫(yī)科大學附屬常州二院行前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，入組患者及其家屬均簽署知情同意書。其中男45例，女35例；年齡60～85歲，平均(68.35±7.35)歲；體重41～83 kg，平均(54.62±8.65)kg；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病21例，冠心病16例。納入標準：①年齡≥60歲；②術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③均符合手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證。排除標準：①合并嚴重臟器衰竭者；②伴有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病史者；③精神異常，無法較好配合臨床治療者；④入組前4 w服用甾體類藥物者。

1.2分組方法 將80例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為安慰劑組和實驗組各40例。安慰劑組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均(67.39±7.29)歲；體重41～57 kg，平均(53.98±8.59)kg；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病12例，冠心病7例。實驗組男22例，女18例；年齡60～85歲，平均(68.43±7.41)歲；體重41～58 kg，平均(54.03±8.53)kg；高血壓16例，糖尿病9例，冠心病9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 麻醉誘導(dǎo)前，安慰劑組靜脈等量注射生理鹽水，實驗組靜脈注射10 mg地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20051748，規(guī)格：5 mg)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，注冊證號H20080439，規(guī)格：0.2 g/20 ml)+2～3 μg/kg芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格：2 mg)+0.2 mg/kg順阿曲庫銨(上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg)。麻醉維持：采取靜脈微泵方式持續(xù)泵注丙泊酚注射液、瑞芬太尼以維持麻醉，并間斷性靜脈注射順阿曲庫銨以維持肌松，使電腦雙頻指數(shù)維持在40～60范圍內(nèi)。麻醉過程中需維持患者動脈血壓值在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)，若超出30%，則立即給予硝酸甘油進行降壓處理，血氧飽和度需維持在98%以上。術(shù)畢后，靜脈注射2 mg托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041374，規(guī)格：2 ml∶2 mg)以緩解術(shù)后惡心癥狀。術(shù)后48 h內(nèi)均行靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛藥物為1.5～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml:50 μg)+0.25 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 ml：5 mg)+2 mg托烷司瓊，使用生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控靜脈鎮(zhèn)痛量為0.5 ml，鎖定時間設(shè)置為15 min。

1.4評價指標 (1)CRP水平：分別抽取患者術(shù)后4、12、24、48及72 h肘靜脈血3 ml，離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測CRP水平。(2)活動及休息時疼痛評分：采用視覺模擬評分〔6〕(VAS)評價患者術(shù)后24、48、72 h活動及休息時疼痛程度，分值0～10分，評分越高疼痛程度越嚴重。(3)髖關(guān)節(jié)活動度：采用髖臼定位器測量患者術(shù)后24 h髖部屈曲及外展度。(4)相關(guān)指標記錄：兩組術(shù)后托烷司瓊用量、按壓自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及住院時間。(5)不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)后惡心嘔吐(PONV)及假體周圍感染等發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后CRP水平比較 兩組術(shù)后4 h、12 h CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組術(shù)后24、48、72 h低于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后CRP水平比較

2.2兩組術(shù)后活動及休息VAS比較 兩組術(shù)后24、48、72 h休息時VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后48、72 h活動VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與安慰劑組相比，實驗組術(shù)后24 h時活動后VAS較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS比較分，n=40)

2.3兩組相關(guān)指標及髖關(guān)節(jié)活動度比較 實驗組托烷司瓊用量、按壓自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及住院時間均低于安慰劑組，髖關(guān)節(jié)屈曲及外展度均高于安慰劑組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)指標及髖關(guān)節(jié)活動度比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 安慰劑組PONV 10例(25.00%)，實驗室組PONV 3例(7.50%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。兩組手術(shù)創(chuàng)面及假體周圍未出現(xiàn)感染。

3 討 論

前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后會誘發(fā)機體內(nèi)發(fā)生全身和局部反應(yīng)，其中全身反應(yīng)主要為炎癥介質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子變化等，而局部反應(yīng)主要為炎癥反應(yīng)及炎癥細胞增殖，而其中炎癥反應(yīng)均參與局部及全身反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)會增加機體疼痛應(yīng)激，增加患者術(shù)后切口疼痛程度，影響患者術(shù)后早期功能鍛煉，在一定程度上影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔7,8〕。因此，臨床中積極尋找有效的鎮(zhèn)痛抗炎類藥物應(yīng)用于老年前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中尤為關(guān)鍵。

CRP是一種由肝臟產(chǎn)生的急性蛋白物質(zhì)，正常情況下健康人群CRP為5.0 mg/L，且呈現(xiàn)一個相對穩(wěn)定狀態(tài)，而當機體發(fā)生損傷后，會在損傷后24～48 h內(nèi)迅速升高并達到峰值，而前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，會誘發(fā)機體內(nèi)CRP的大量分泌，繼而加重病情嚴重程度，影響術(shù)后恢復(fù)，故CRP可有效反映機體炎癥反應(yīng)程度〔9,10〕。本研究結(jié)果說明低劑量地塞米松可降低術(shù)后機體炎癥反應(yīng)，抑制術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后對靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)，利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因為地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素藥物，具有長效抗炎作用〔11〕。本研究中采用的10 mg低劑量地塞米松通過抑制炎癥因子CRP的表達，減少炎癥抑制在炎癥部位的聚集，繼而降低機體炎癥反應(yīng)，減少對機體的損傷，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生〔12,13〕。此外，地塞米松可通過強效抗炎途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，主要因手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致切口周圍釋放炎癥因子，不斷刺激傷害感受器，增加患者術(shù)后疼痛程度。因此地塞米松可通過抗炎作用，抑制術(shù)后疼痛程度，繼而減少靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，且利于患者術(shù)后盡快進行髖關(guān)節(jié)活動，增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后活動度，加快康復(fù)進程，縮短住院治療時間〔14,15〕。

本研究結(jié)果表明低劑量地塞米松能夠預(yù)防老年前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者PONV的發(fā)生。分析其原因為手術(shù)及麻醉過程中會刺激機體釋放5-羥色胺(HT)3引起迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮繼而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，而地塞米松可通過抑制中樞神經(jīng)及外周釋放5-HT3，增強細胞膜穩(wěn)定性，改變腦脊液屏障通透性，繼而減低血液中5-HT3水平〔16,17〕。地塞米松可通過抗炎作用，減少對患者腸胃功能的損傷，有效保證患者正常胃動力，起到預(yù)防PONV的作用，并且利于減少術(shù)后惡心嘔吐類藥物如托烷司瓊的使用劑量〔18〕。本研究仍具有一定局限性，如樣本量較少，在一定程度上會影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果的真實性，且本研究直接選擇低劑量地塞米松，未對不同劑量地塞米松進行深入研究探討，使研究結(jié)果具有一定局限性。

綜上，小劑量地塞米松可有效降低炎癥指標CRP水平，減輕術(shù)后活動性疼痛，降低PNOV發(fā)生率，增加髖部的運動范圍，在不增加傷口問題和假體周圍感染風險的情況下，可縮短前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的住院時間。