黃 璐，鄭躍杰△，楊衛(wèi)國(guó)，王文建，蘇國(guó)云，孟 青

廣東省深圳市兒童醫(yī)院：1.呼吸科；2.重癥監(jiān)護(hù)室；3.檢驗(yàn)科，廣東深圳 518000

肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病。在全球范圍內(nèi)，特別是非洲和亞洲地區(qū)，肺炎仍是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的最主要原因，占兒童死因的12.8%。2015年我國(guó)5歲以下兒童中死于肺炎者約16 800人[1]，相比于普通肺炎，兒童重癥肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。掌握重癥肺炎的病原學(xué)特征對(duì)臨床診治至關(guān)重要，本研究對(duì)2014年1月至2017年12月在深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸科住院治療的774例重癥肺炎患兒病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以期為兒童重癥肺炎的地區(qū)個(gè)體化診治提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年12月深圳市兒童醫(yī)院住院治療的774例重癥肺炎患兒資料。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡28 d至18歲；(2)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核患兒；(2)免疫缺陷患兒；(3)未行病原檢測(cè)患兒。774例患兒中男471例，女303例；年齡28 d至15.5歲，年齡中位數(shù)為9.3個(gè)月。

1.2儀器與試劑 采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和VITEK MS自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定，免疫熒光法檢測(cè)試劑購(gòu)自上海貝西生物科技有限公司。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑購(gòu)自深圳博卡生物有限公司。采用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的核酸檢測(cè)試劑提取非典型病原核酸。

1.3方法 所有患兒入院24 h內(nèi)留取標(biāo)本，用一次性無菌吸痰管負(fù)壓吸取鼻咽分泌物，因病情需要行支氣管鏡者收集支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本，機(jī)械通氣者經(jīng)氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸取痰液，將標(biāo)本置于無菌標(biāo)本收集管并送檢。合格標(biāo)本需符合以下條件：標(biāo)本涂片鏡檢白細(xì)胞>10～25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，或白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞比值>2.5。靜脈采血行病原核酸及抗體檢測(cè)。標(biāo)本采集、培養(yǎng)及菌株鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]。采用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型共7種病毒抗原。以熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)呼吸道分泌物/血清肺炎支原體、肺炎衣原體及沙眼衣原體核酸載量。顆粒凝集法檢測(cè)血清肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體IgM抗體。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(M)表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher′s確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 774例重癥肺炎患兒按年齡分組，嬰兒組(28 d至<1歲)453例(58.5%)，幼兒組(1～<3歲)193例(24.9%)，學(xué)齡前期組(3～<6歲)94例(12.1%)，學(xué)齡期組(≥6歲)34例(4.4%)。按季節(jié)分組，春季(3～5月)248例(32.0%)，夏季(6～8月)238例(30.7%)，秋季(9～11月)150例(19.4%)，冬季(12月至次年2月)138例(17.8%)。合并基礎(chǔ)疾病者347例(44.8%)，以呼吸道基礎(chǔ)疾病(128例)和心臟基礎(chǔ)疾病(100例)為主。呼吸道基礎(chǔ)疾病主要為氣道軟化(喉、氣管、支氣管軟化，59例)和支氣管肺發(fā)育不良(54例)，心臟基礎(chǔ)疾病主要為先天性心臟病(95例)，其他基礎(chǔ)疾病包括癲癇、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2.2病原檢出及分布情況 774例重癥肺炎患兒病原檢出陽(yáng)性577例(74.5%)。按檢出病原類別區(qū)分，其中單純細(xì)菌感染229例(39.7%)，單純病毒感染68例(11.8%)，單純非典型病原體感染82例(14.2%)，混合感染198例(34.3%)?；旌细腥疽约?xì)菌+病毒感染(102例)為主，其次為細(xì)菌+非典型病原感染(55例)，病毒+非典型病原感染和三者混合感染分別為22例和19例。未檢出病原者197例(25.5%)。

嬰兒組檢出病原334例(73.7%)，幼兒組檢出病原145例(75.1%)，學(xué)齡前期組檢出病原76例(80.9%)，3組均以細(xì)菌感染及混合感染為主，且細(xì)菌感染與混合感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=187.5、24.8、10.8，P<0.05)；學(xué)齡期組檢出病原22例(64.7%)，以非典型病原感染(11例)及混合感染(6例)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.4，P<0.01)。

577例病原檢出陽(yáng)性的患兒中共檢出病原918株，其中細(xì)菌504株(54.9%)，包括革蘭陰性菌334株(36.4%)，革蘭陽(yáng)性菌170株(18.5%)，檢出前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌(99株)、副流感嗜血桿菌(86株，包括單獨(dú)檢出32株，與其他病原共檢出54株)、肺炎克雷伯菌(62株)；病毒檢出222株(24.2%)，以呼吸道合胞病毒(129株)檢出最多；非典型病原體共檢出189株(20.6%)，主要為肺炎支原體(160株)；真菌檢出3株(0.3%)，均為白色假絲酵母菌。重癥肺炎患兒檢出各病原情況見表1。

表1 重癥肺炎患兒各病原檢出情況

呼吸道合胞病毒、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌均以嬰兒組檢出為主，分別為107株(23.6%)、65株(14.3%)、55株(12.1%)。肺炎支原體以學(xué)齡期組檢出率最高，檢出17株(50.0%)。肺炎鏈球菌在各年齡組檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.3，P>0.05)。呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌感染以春夏季為主，分別檢出100株(20.6%)、71株(14.6%)、67株(13.8%)。肺炎克雷伯菌、肺炎支原體四季均有散發(fā)，無季節(jié)優(yōu)勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2、5.1，P>0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)深圳地區(qū)重癥肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒，嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，免疫功能發(fā)育未成熟，易患肺炎且呈重癥傾向。除年齡外，合并基礎(chǔ)疾病也是兒童重癥肺炎的重要危險(xiǎn)因素[5]，本研究44.8%的重癥肺炎患兒合并基礎(chǔ)疾病，以心、肺基礎(chǔ)疾病多見。不同于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)兒童重癥肺炎多發(fā)于冬春季[6]，本地區(qū)以春夏季(62.7%)為主，與既往本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的流行季節(jié)相符[7]，考慮與深圳地區(qū)特殊的亞熱帶氣候及中國(guó)春節(jié)的假期效應(yīng)有關(guān)。

由于國(guó)家、地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件、氣候環(huán)境、疫苗覆蓋情況、研究對(duì)象構(gòu)成、病情程度、檢測(cè)標(biāo)本及方法、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)等的不同，文獻(xiàn)報(bào)道肺炎的病原檢出率及病原譜構(gòu)成存在較大差異，針對(duì)亞洲、非洲地區(qū)6歲以下兒童重癥肺炎病原學(xué)的研究顯示，PCR方法病原檢出率高達(dá)98.9%，病原以病毒為主[8]。本研究重癥肺炎患兒病原檢出陽(yáng)性率為74.5%，與國(guó)內(nèi)蘇州(79.3%)[6]、南京(71.2%)[9]地區(qū)的報(bào)道相當(dāng)，高于大連地區(qū)(58.2%)[10]。檢出病原類型以細(xì)菌感染為主(54.9%)，檢出細(xì)菌中以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，檢出前3位的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，與蘇州地區(qū)[6]報(bào)道的前3位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌不同，亦不同于山東地區(qū)[11]報(bào)道的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。重癥肺炎中關(guān)于副流感嗜血桿菌的報(bào)道并不多，兒童社區(qū)獲得性肺炎病原相關(guān)報(bào)道顯示，副流感嗜血桿菌為重慶地區(qū)肺炎住院患兒感染的首位細(xì)菌病原[12]，本地區(qū)既往難治性肺炎病原分析亦顯示，副流感嗜血桿菌在檢出的革蘭陰性菌中居首位[13]，本研究檢出的副流感嗜血桿菌中54株(62.8%，54/86)為與其他病原共檢出，單獨(dú)檢出32株(37.2%，32/86)，說明重癥肺炎患兒的氣道菌群構(gòu)成發(fā)生了改變，副流感嗜血桿菌可能成為共致病菌甚至單獨(dú)引發(fā)嚴(yán)重呼吸道感染。檢出的副流感嗜血桿菌以嬰兒組為主，春夏季多見；肺炎克雷伯菌也以嬰兒組檢出為主，但四季散發(fā)；而肺炎鏈球菌在各年齡組均有累及，多發(fā)于春夏季。本研究中混合感染(34.3%)僅次于細(xì)菌感染，二者也是本研究6歲以下重癥肺炎患兒最多見的2種感染類型，以細(xì)菌+病毒的混合感染為主，病毒感染可損害呼吸道上皮層并抑制免疫反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌可增強(qiáng)病毒對(duì)宿主細(xì)胞的黏附和釋放而促進(jìn)病毒感染，二者分別觸發(fā)的炎性反應(yīng)通路之間存在大量重疊，過強(qiáng)的免疫反應(yīng)可加重肺損傷并增加發(fā)病率[14]。

本研究重癥肺炎患兒檢出病毒中以呼吸道合胞病毒為主，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[6,8,15]，感染患兒主要為1歲以下的嬰兒組，檢出率為23.6%。生命早期樹突狀細(xì)胞功能低下，中性粒細(xì)胞Toll樣受體低表達(dá)，嬰兒免疫系統(tǒng)在呼吸道合胞病毒感染后難以產(chǎn)生有效應(yīng)答，是該年齡組對(duì)呼吸道合胞病毒易感的重要宿主因素[16]。呼吸道合胞病毒存在氣候分布差異[17]，溫帶地區(qū)集中于冬季，而熱帶地區(qū)流行于雨季，本地區(qū)呼吸道合胞病毒主要發(fā)生在多雨的春夏季，不同于北京[18]、重慶[19]地區(qū)。早產(chǎn)低體質(zhì)量、肺發(fā)育不良及先天性心臟病是呼吸道合胞病毒感染患兒住院及發(fā)生重癥下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素[20]，臨床上對(duì)于早產(chǎn)或存在呼吸道基礎(chǔ)疾病的患兒，尤其在嬰兒期，應(yīng)積極考慮呼吸道合胞病毒的防疫措施。

非典型病原體中檢出最多者為肺炎支原體，也是本研究1歲及以上各組重癥肺炎患兒檢出最多的病原體。肺炎支原體是兒童肺炎的重要病原，丹麥社區(qū)獲得性肺炎兒童中>6歲、2～6歲、<2歲的肺炎支原體檢出率分別為65%、30%、4%[21]，肺炎支原體也是本地區(qū)[7]及武漢地區(qū)[22]5歲以下肺炎患兒中檢出最多的病原體，與重癥支原體肺炎合并感染[23]、耐藥、肺外并發(fā)癥及免疫炎性反應(yīng)失衡[24]相關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確。我國(guó)肺炎支原體流行在北方以冬季較多，南方以夏秋季較多[25]，而本研究肺炎支原體并未呈現(xiàn)季節(jié)分布差異，可能與本研究對(duì)象為重癥肺炎及地區(qū)氣候差異有關(guān)。

綜上所述，深圳地區(qū)重癥肺炎主要見于嬰幼兒，春夏季高發(fā)，以細(xì)菌感染及混合感染為主，檢出細(xì)菌以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，病毒以呼吸道合胞病毒為主，非典型病原主要為肺炎支原體，主要病原年齡、季節(jié)分布略有差異，應(yīng)注意重癥肺炎患兒基礎(chǔ)疾病情況，并重視混合感染。本研究檢測(cè)病原涵蓋范圍有限，未嚴(yán)格區(qū)分呼吸道標(biāo)本取材部位，無法避免或區(qū)分呼吸道定植菌，追蹤年限及樣本量的限制可能給臨床分析病原流行病學(xué)帶來一定的偏倚。