李 麗，謝 婧，季 林，代 楊

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)管辦，重慶 400050

改善和確保患者安全是全球衛(wèi)生體系所面臨的日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。美國(guó)每年醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡4.4萬(wàn)至9.8萬(wàn)人[2]。我國(guó)每年用于抗菌藥物不良反應(yīng)的處理費(fèi)用為29.1億至139.3億元[3]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)每年會(huì)公布下年度患者安全目標(biāo)，且每年會(huì)針對(duì)前一年所列的目標(biāo)及建議評(píng)價(jià)醫(yī)院整體遵循程度。國(guó)內(nèi)將醫(yī)療安全(不良)事件管理設(shè)定為《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的核心條款，未達(dá)標(biāo)將一票否決。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》等相應(yīng)文件。標(biāo)準(zhǔn)化管理是理順診療流程、規(guī)范診療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率的保障[4]。標(biāo)準(zhǔn)化意味著做相似的事情要遵守相同的規(guī)則，具有一致性[5-7]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本院醫(yī)療安全(不良)事件的規(guī)范化管理具有一定的指導(dǎo)意義。本文主要探討公立醫(yī)院改革背景下整合型醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件管理體系的構(gòu)建及應(yīng)用。

1 醫(yī)療安全(不良)事件管理體系構(gòu)建過(guò)程

1.1計(jì)劃階段

1.1.1構(gòu)建背景 本院為4個(gè)醫(yī)院整合而成的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，空間布局為“一院兩區(qū)四點(diǎn)”，院區(qū)分散，存在各院區(qū)、部門對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件管理理念不一致，對(duì)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，醫(yī)院、部門、科室缺專職或兼職管理人員，管理方法和手段傳統(tǒng)、單一，持續(xù)改進(jìn)效果不明顯等諸多問(wèn)題，與醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略不相適應(yīng)，急需完善管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療安全(不良)事件管理體系。

1.1.2原因分析 (1)人：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科等部門無(wú)專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療安全(不良)事件管理；醫(yī)務(wù)人員不愿意上報(bào)，也不懂如何上報(bào)，尤其是醫(yī)生及后勤人員。(2)機(jī)：無(wú)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告信息系統(tǒng)。(3)環(huán)：存在內(nèi)部問(wèn)題內(nèi)部解決、家丑不外揚(yáng)的傳統(tǒng)觀念；醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心被處罰、挨批評(píng)、影響個(gè)人晉升。(4)法：無(wú)指定部門統(tǒng)一管理；無(wú)全院性的管理制度；部門間醫(yī)療安全(不良)事件分級(jí)、上報(bào)流程、上報(bào)表格、上報(bào)方式不一致；醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)后無(wú)核實(shí)、改進(jìn)、追蹤、反饋；相關(guān)部門對(duì)改進(jìn)行動(dòng)支持配合度不高。(5)測(cè):無(wú)院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件數(shù)據(jù)庫(kù)；手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)人員上報(bào)件數(shù)少。

1.1.3擬定計(jì)劃 醫(yī)院以創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，以改善和保障患者安全為目標(biāo)，指定質(zhì)管辦牽頭，各部門協(xié)作，從強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、完善管理制度、加大信息系統(tǒng)支撐、開(kāi)展全員分層培訓(xùn)等方面，構(gòu)建醫(yī)療安全(不良)事件管理體系，并繪制時(shí)間進(jìn)度甘特圖。

1.2實(shí)施階段

1.2.1建立管理組織架構(gòu) 醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、各部門科室負(fù)責(zé)人為組員的管理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療安全(不良)事件的日常管理，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，各臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，管理組織上形成決策、控制、執(zhí)行3個(gè)層級(jí)。各部門設(shè)醫(yī)療安全(不良)事件管理專員，各臨床醫(yī)技科室設(shè)質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本部門、本科室醫(yī)療安全(不良)事件的常態(tài)化管理。形成網(wǎng)格化管理，從組織體系上保障體系有效運(yùn)行。

1.2.2建立管理制度 建立醫(yī)療安全(不良)事件管理制度，保障管理體系的常態(tài)化有效運(yùn)行。按照制訂-審核-試行-修改-批準(zhǔn)-發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化程序，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等資料收集，形成征求意見(jiàn)稿，提交委員會(huì)審閱，經(jīng)過(guò)試行后再次修改，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)予以發(fā)布。按照醫(yī)療安全(不良)事件管理標(biāo)準(zhǔn)體系框架將事件管理、事件防控、持續(xù)改進(jìn)3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)12個(gè)管理要素涵蓋在內(nèi)。尤其是醫(yī)療安全(不良)事件持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)，明確管理小組應(yīng)運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行問(wèn)題分析，制訂改進(jìn)方案，運(yùn)用根本原因分析法(RCA2)進(jìn)行回顧性分析，將解決系統(tǒng)問(wèn)題的根本原因作為目標(biāo)[8]，重點(diǎn)關(guān)注解決方案的制訂、實(shí)施、監(jiān)督、檢測(cè)和反饋，避免類似事件的發(fā)生。

1.2.3建立內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng) 構(gòu)建有效的、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告體系有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是減少醫(yī)療隱患的有效措施[9]。通過(guò)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)的發(fā)展與現(xiàn)狀[10-11]，本院根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”[12]，參照姚遠(yuǎn)等[13]研究的事件分級(jí)分類，結(jié)合本院院情，在信息科配合下，軟件采用成熟的B/S架構(gòu)、C#語(yǔ)言開(kāi)發(fā)、Microsoft SQL Server 數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)，包括事件上報(bào)模塊、信息反饋功能、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能、漏報(bào)管理功能。信息反饋功能主要表現(xiàn)在接收方的有效反應(yīng)方面，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)反饋給上報(bào)科室及相應(yīng)部門，響應(yīng)的及時(shí)性和態(tài)度都透明化。報(bào)告的本身并不能提高安全性，但報(bào)告是改進(jìn)的依據(jù)，系統(tǒng)的透明性和反饋機(jī)制是證明系統(tǒng)存在的意義[14]。

1.3總結(jié)階段

1.3.1開(kāi)展全院全員分層培訓(xùn) 質(zhì)管辦分別組織職能部門管理專員培訓(xùn)、科室質(zhì)控員培訓(xùn)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及全院人員培訓(xùn)10余次；深入臨床開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)多次，改變了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門管理專員和科室質(zhì)控員的管理理念，提高了管理能力與水平。

1.3.2優(yōu)化報(bào)告系統(tǒng)的實(shí)用操作性 為優(yōu)化報(bào)告系統(tǒng)，達(dá)到使用更便捷、更暢通的目的，各部門梳理試運(yùn)行期存在的問(wèn)題，以“意見(jiàn)需求單”的形式，部門將需求報(bào)給質(zhì)管辦，質(zhì)管辦與軟件公司、信息科溝通協(xié)助各部門完善系統(tǒng)模塊，且各部門醫(yī)療安全(不良)事件管理專員深入臨床幫助熟悉使用軟件。

1.3.3優(yōu)化上報(bào)流程的科學(xué)合理性 醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告單設(shè)置成獨(dú)立操作頁(yè)面，統(tǒng)一上報(bào)路徑、上報(bào)表格、事件類別等，全院各級(jí)各類人員均可直接通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)。事件上報(bào)后系統(tǒng)自動(dòng)分發(fā)給相應(yīng)部門，涉及交叉事件由質(zhì)管辦指定，科室質(zhì)控員及職能部門管理專員層層處理，科室負(fù)責(zé)人核實(shí)事件、指導(dǎo)正確處置、擬定改進(jìn)措施。部門接受事件后進(jìn)行事件經(jīng)過(guò)調(diào)查、判斷處置是否有效、以點(diǎn)帶面完善安全防范措施，質(zhì)管辦追蹤事件轉(zhuǎn)歸及措施落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，形成“上報(bào)-核實(shí)-改進(jìn)-追蹤-反饋-防范”的閉環(huán)管理。

1.4提高階段

1.4.1嚴(yán)格激勵(lì)考核機(jī)制 醫(yī)院鼓勵(lì)全院人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，并對(duì)主動(dòng)報(bào)告、積極整改者給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不良事件監(jiān)管部門，由質(zhì)管辦每月進(jìn)行有關(guān)系統(tǒng)審核及時(shí)性、規(guī)范性和追蹤評(píng)價(jià)等的質(zhì)量考核；對(duì)臨床醫(yī)技科室，由監(jiān)管部門每月進(jìn)行有關(guān)上報(bào)情況、分析改進(jìn)情況等的質(zhì)量考核，從管理機(jī)制上保證醫(yī)療安全(不良)事件管理體系的有效運(yùn)行。

1.4.2落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 利用醫(yī)療安全(不良)事件數(shù)據(jù)庫(kù)，為確定院級(jí)優(yōu)先級(jí)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供決策依據(jù)；建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，運(yùn)用RCA2、品管圈、6S等質(zhì)量管理工具，切實(shí)落實(shí)改進(jìn)措施。

1.4.3構(gòu)建患者安全文化 職能部門管理專員在醫(yī)院例會(huì)上開(kāi)展安全警示教育，深入臨床科室開(kāi)展醫(yī)療安全(不良)事件制度培訓(xùn)，組織討論分析，定期通報(bào)典型案例，定期開(kāi)展患者安全文化調(diào)查及改進(jìn)，發(fā)放激勵(lì)金鼓勵(lì)全院人員上報(bào)，評(píng)選年度患者安全管理優(yōu)秀科室、優(yōu)秀質(zhì)控員，營(yíng)造良好的患者安全管理文化氛圍。

2 運(yùn)行效果

2.1醫(yī)療安全(不良)事件覆蓋面擴(kuò)大 醫(yī)療安全(不良)事件涵蓋醫(yī)療事件、醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件、輸血事件、藥品事件、醫(yī)療器械事件、護(hù)理事件、醫(yī)院感染事件、安全管理與意外傷害事件八大管理類，包含醫(yī)療處置意外、麻醉意外、手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃手術(shù)、職業(yè)暴露、傷醫(yī)事件等60種服務(wù)項(xiàng)目類。

2.2醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)數(shù)量增加 改善前(2018年1-9月)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件181件；改善后(2018年10月至2019年6月)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件305件，尤其是醫(yī)療事件、藥品事件、醫(yī)療器械事件明顯增加。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)情況改善前后對(duì)比(n)

2.3醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)人群增多 改善前只有護(hù)理人員及少部分醫(yī)生上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件，現(xiàn)擴(kuò)大到行政管理、后勤、醫(yī)技、藥劑人員。

2.4醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)管部門增加 現(xiàn)有質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等8個(gè)部門，各司其職，相互協(xié)作。2019年上半年職能部門組織開(kāi)展案例分析討論會(huì)9次，修改制度流程10余項(xiàng)。

2.5管理隊(duì)伍能力提升 醫(yī)療安全(不良)事件管理專員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通技巧、質(zhì)量管理工具使用等管理能力得到明顯提高。

2.6社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益雙豐收 改善前后，第3方患者綜合滿意度由85.17%提升至85.55%；醫(yī)院糾紛賠償發(fā)生率由29.49%降低到18.36%。

3 討 論

3.1獲得政策和領(lǐng)導(dǎo)支持 2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)均公布了一系列法律法規(guī)、文件、標(biāo)準(zhǔn)及患者安全目標(biāo)，明確了院科兩級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)和主體責(zé)任人，為患者安全活動(dòng)的開(kāi)展提供了必要的政策支持。本院院長(zhǎng)為醫(yī)療安全(不良)事件管理小組組長(zhǎng)，表明領(lǐng)導(dǎo)層的重視度，能有效保障各項(xiàng)制度和規(guī)范的持續(xù)推進(jìn)。

3.2充分發(fā)揮醫(yī)療安全(不良)事件管理專員作用 部門醫(yī)療安全(不良)事件管理專員是構(gòu)建醫(yī)療安全(不良)事件管理過(guò)程中最重要的角色，分布在各個(gè)部門，負(fù)責(zé)本領(lǐng)域醫(yī)療安全(不良)事件的追蹤處理和風(fēng)險(xiǎn)控制等工作。醫(yī)療安全(不良)事件管理專員通過(guò)擔(dān)任RCA2項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)策劃、主持、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作，在溝通能力和管理水平上得到鍛煉，促進(jìn)了對(duì)質(zhì)量管理工具運(yùn)用的鉆研和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了一批有標(biāo)準(zhǔn)化管理思路的行政質(zhì)量管理人員。

3.3全院標(biāo)準(zhǔn)化路徑統(tǒng)一管理 從“上報(bào)-審核-改進(jìn)-處理-追蹤-反饋-防范”的閉環(huán)管理流程，形成全院標(biāo)準(zhǔn)化路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的螺旋上升式持續(xù)改進(jìn)。全院標(biāo)準(zhǔn)化路徑統(tǒng)一管理依托于醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)軟件的支撐，同時(shí)需要強(qiáng)有力的執(zhí)行力、約束力、宣傳力3個(gè)要素。信息化報(bào)告系統(tǒng)的建立，手機(jī)上報(bào)功能的實(shí)現(xiàn)，上報(bào)時(shí)間縮短，便捷性、及時(shí)性提高，數(shù)據(jù)自動(dòng)生成，管理成本降低，信息共享，有效提高了工作效率。醫(yī)療安全(不良)事件管理專員是重要的執(zhí)行人，整體的有效運(yùn)行需要制度及績(jī)效考核來(lái)約束，各種形式的培訓(xùn)、警示教育、海報(bào)等營(yíng)造了患者安全文化氛圍。

患者安全是一項(xiàng)全球性的難題[15]，整合型醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件管理體系構(gòu)建是個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，從縱向看，需要領(lǐng)導(dǎo)-管理-基礎(chǔ)3個(gè)層面協(xié)同推進(jìn)，從橫向看,醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生涉及到多部門、多環(huán)節(jié)，需要標(biāo)準(zhǔn)化框架。本院從構(gòu)建到應(yīng)用，患者、醫(yī)院、社會(huì)均受益，值得推廣和借鑒。