車(chē)翀

【受訪專(zhuān)家】? 劉松橋 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師、創(chuàng)傷救治中心副主任，副教授、碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持委員會(huì)青委會(huì)副主任委員、中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)體外生命支持委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)常務(wù)委員等。目前主要研究方向?yàn)榧毙院粑狡染C合征（ARDS）和膿毒癥（Sepsis）的基礎(chǔ)與臨床研究、肺保護(hù)性通氣、體外生命支持和重癥臨床信息化大數(shù)據(jù)與人工智能等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)，省部級(jí)課題多項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家和省部級(jí)科研項(xiàng)目。

癱瘓的循環(huán)，擱淺的生命

人體本身有一套非常精密、巧妙卻一刻也不能停歇的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，它將外界的氧氣吸收進(jìn)入人體，然后運(yùn)輸給各個(gè)器官和組織。這就涉及一個(gè)非常本質(zhì)的問(wèn)題，我們體內(nèi)循環(huán)依靠的是血液攜帶氧氣后，輸送到組織細(xì)胞中，而呼入的空氣進(jìn)入氣道，其中的氧氣呈氣體狀態(tài)存在，那么，就必然有一個(gè)核心的交換過(guò)程發(fā)生在人體中的某個(gè)關(guān)鍵位置。這個(gè)氣體交換過(guò)程，讓呈氣態(tài)的氧氣得以進(jìn)入血液，讓血液由靜脈血變成富含氧的動(dòng)脈血，通過(guò)循環(huán)到達(dá)全身各個(gè)組織器官。

氧合這個(gè)過(guò)程就發(fā)生在我們的肺泡中。人體總共有7億多個(gè)肺泡，盡管每個(gè)肺泡非常小，但總面積可達(dá)到近100平方米。就像葡萄一樣，我們的肺泡分叉分布在每個(gè)支氣管、細(xì)小支氣管的末端。氣體隨著我們的呼吸，通過(guò)氣道不斷充滿(mǎn)這些肺泡。肺泡周?chē)p繞著密集的毛細(xì)血管，當(dāng)體內(nèi)含氧較低的靜脈血通過(guò)毛細(xì)血管到達(dá)肺泡時(shí)，肺泡里的氧濃度遠(yuǎn)高于血液內(nèi)的氧濃度，通過(guò)肺泡膜的滲透作用，氧氣就會(huì)透過(guò)肺泡這層半透膜進(jìn)入血液，為血液“充氧”。當(dāng)血液中獲得了足夠的氧氣后，原來(lái)暗紅色的血液，就會(huì)變成鮮紅的動(dòng)脈血。

在心臟的持續(xù)跳動(dòng)泵血下，缺少氧氣的靜脈血不斷到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換，獲取氧氣后，變身為動(dòng)脈血繼續(xù)運(yùn)送至全身各個(gè)臟器，將養(yǎng)分和能量提供給各個(gè)臟器，然后再次變回缺少氧氣的靜脈血，直至運(yùn)行回肺泡重新“充氧”。血液就這樣如此循環(huán)往復(fù)地維持著我們的生命。

我們的生命宛如被血液承載的方舟。呼吸或者循環(huán)的終結(jié)，則意味著生命的擱淺。短時(shí)間內(nèi)會(huì)造成死亡的“循環(huán)故障”，大致可以分為兩種，也就是呼吸和循環(huán)衰竭。

一種是盡管血液仍在持續(xù)、循環(huán)往復(fù)地運(yùn)行，但是肺泡的交換功能受損，靜脈血到達(dá)肺部后無(wú)法獲得氧氣，這樣循環(huán)中的臟器、組織就會(huì)持續(xù)缺氧，出現(xiàn)功能損害，進(jìn)而引發(fā)死亡，這種情況就是“呼吸衰竭”。感染性的肺部炎癥，產(chǎn)生大量炎性分泌物充滿(mǎn)肺泡，如新冠肺炎、SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）等，以及肺纖維化（百草枯中毒后引發(fā)的死亡便是因?yàn)榉螕p傷引起纖維化）、嚴(yán)重哮喘、COPD（慢性阻塞性肺疾病）等，導(dǎo)致肺氣體交換功能下降，都會(huì)引起這種情況。

另一種情況主要源于心臟。在這個(gè)循環(huán)過(guò)程中，除了血液在肺部進(jìn)行“充氧”外，另一個(gè)核心要素就是心臟持續(xù)跳動(dòng)泵血，讓血液流動(dòng)，靜脈血不斷到達(dá)肺部變成動(dòng)脈血，再運(yùn)行到各個(gè)臟器組織。如果血液缺乏流動(dòng)性，即使肺部的氣體交換正常，各個(gè)臟器也得不到血液帶來(lái)的養(yǎng)分，這就是“循環(huán)衰竭”。

以上兩種情況中發(fā)生任何一種，都會(huì)帶來(lái)致命性后果，而兩者往往互相影響，終末狀態(tài)會(huì)表現(xiàn)為呼吸循環(huán)衰竭。人的機(jī)體并沒(méi)有進(jìn)化出這套系統(tǒng)功能的備用方案，因此一旦發(fā)生衰竭，人在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)發(fā)生大腦等組織器官的不可逆損傷，甚至死亡。

可憐的奧菲歐只能通過(guò)歌唱來(lái)打動(dòng)冥神換回愛(ài)妻，而偉大的醫(yī)者們從上古時(shí)代就在思考如何以人的力量比肩神明，將可貴的生命從冥府中奪回。當(dāng)患者已經(jīng)一只腳踏上卡戎的船時(shí)，醫(yī)生們所想的便是：將這個(gè)循環(huán)通過(guò)人工手段在體外實(shí)現(xiàn)，為生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)！而這個(gè)思路探索的結(jié)果，便是人工體外循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)。

體外循環(huán)技術(shù)與ECMO

ECMO只是一種高級(jí)的器官功能支持手段。既然是支持手段，它本質(zhì)上是在模擬和替代我們?nèi)梭w本身就有的氧合循環(huán)。

思想，永遠(yuǎn)走在人類(lèi)探索世界的腳步之前。有文獻(xiàn)顯示，在1900年左右就有讓血液在體外循環(huán)的條件下給心臟進(jìn)行手術(shù)的設(shè)想了，但是限于技術(shù)條件，在血型都尚未被發(fā)現(xiàn)的時(shí)代，這注定只能是一種科學(xué)幻想。

1934年，美國(guó)的吉本（Gibbon）醫(yī)生和他的妻子兼助手開(kāi)始了研制人工心肺機(jī)的征程。其間，他們遇到了來(lái)自醫(yī)用材料、資金支持等巨大的困難。1939年，吉本研發(fā)的第一臺(tái)人工心肺機(jī)應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并獲得成功。1946年，他終于獲得了IBM和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的支持，研究進(jìn)程也突飛猛進(jìn)，1949—1952年，他所用于實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物的死亡率，已經(jīng)從80%下降到了10%。

體外循環(huán)輔助可以幫助醫(yī)生在心臟上實(shí)施手術(shù)，同時(shí)也不會(huì)影響身體器官的供氧。而且，由于血液繞過(guò)了心肺，手術(shù)時(shí)不至于在手術(shù)視野中出現(xiàn)大量的血液，手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性也得到了提高。他的實(shí)踐論證了體外循環(huán)用于心臟外科手術(shù)的可行性。

有更多的醫(yī)生進(jìn)行了各種循環(huán)試驗(yàn)的嘗試，將靜脈血引至體外用人工肺（氧合器）進(jìn)行氧合，排出二氧化碳，用人工心（血泵）把氧合血泵入動(dòng)脈的循環(huán)技術(shù)初步實(shí)現(xiàn)。這樣用體外的人工心肺機(jī)代替心臟和肺臟功能的血液循環(huán)被稱(chēng)為體外循環(huán)（ECC），而體外循環(huán)機(jī)也相應(yīng)地可以稱(chēng)為人工心肺機(jī)。

但是，這種技術(shù)操作的要求很高，需要打開(kāi)胸腔，在主動(dòng)脈上進(jìn)行插管，體外循環(huán)機(jī)也較為巨大，需要專(zhuān)門(mén)的手術(shù)場(chǎng)所進(jìn)行存放。體外循環(huán)只能進(jìn)行數(shù)小時(shí)的時(shí)間，有部分患者因各種原因，術(shù)后心臟無(wú)法復(fù)跳或手術(shù)效果不佳，撤去體外循環(huán)就直接等于死亡。為了挽救這部分患者，也為了探索在呼吸衰竭方面體外循環(huán)技術(shù)運(yùn)用的可能性，ECMO（體外膜肺氧合）應(yīng)運(yùn)而生。

如果說(shuō)人工體外循環(huán)技術(shù)是一棵生長(zhǎng)的大樹(shù)，那ECMO便是其中一個(gè)枝丫上耀眼的“金蘋(píng)果”，它和普通體外循環(huán)技術(shù)是同源的，最大的區(qū)別是普通體外循環(huán)一般進(jìn)行數(shù)小時(shí)結(jié)束，且設(shè)備較大須在手術(shù)室中進(jìn)行，而ECMO可以長(zhǎng)期運(yùn)行（幾天至30天，甚至更長(zhǎng)），可以在ICU、病房進(jìn)行。1972年，希爾（Hill）醫(yī)生使用改進(jìn)的體外循環(huán)技術(shù)，讓一位年輕的呼吸衰竭患者通過(guò)體外循環(huán)存活了3天，通過(guò)一系列后續(xù)的治療，患者終于實(shí)現(xiàn)了治愈。盡管當(dāng)時(shí)設(shè)備還不是那么便攜，但這也可以算是ECMO技術(shù)的第一次亮相了。隨后的發(fā)展和探索，終于讓ECMO這項(xiàng)技術(shù)來(lái)到世人眼前。

代替心肺循環(huán)，ECMO是如何工作的

代替心肺循環(huán)，原理并不復(fù)雜，只需要將人的靜脈血引出來(lái)，在體外的機(jī)器中進(jìn)行氧合后再回輸至人體就可以實(shí)現(xiàn)。ECMO設(shè)備工作時(shí)，需要在患者的深靜脈上插管，再連接無(wú)菌管道，輸送到ECMO上的氧合器，也就是“膜肺”中進(jìn)行氧合，去除二氧化碳、增加氧氣，讓血液變成動(dòng)脈血，再經(jīng)ECMO上的離心泵（類(lèi)似心臟收縮功能），通過(guò)管道打回患者身上的動(dòng)脈或者靜脈插管上。

根據(jù)患者的需求，可以實(shí)現(xiàn)完全的心肺功能替代（V-A ECMO，靜脈-動(dòng)脈模式）或者僅替代肺功能（V-V ECMO，靜脈-靜脈模式）。前者主要用于體外呼吸支持，使患者的心臟功能良好，不需要機(jī)器代替泵血，血液回輸至人體后可以依靠自己的心臟泵血灌注全身，相當(dāng)于只是給人體外接了一個(gè)“肺”用于氣體交換。靜脈-動(dòng)脈模式因接入了血泵，可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持，可能替代部分或全部的心臟功能。

這個(gè)流程中最核心的技術(shù)便是“膜肺”，它需要一個(gè)近似的代替肺泡的功能——?dú)怏w交換，為血液“充氧”，這個(gè)難度極高。要給血液等液體“充氧”，最簡(jiǎn)單的方法就是使用增氧泵，它在水族館，以及家中、菜場(chǎng)的魚(yú)缸中都很常見(jiàn)，“咕嘟咕嘟”的氣泡可讓氧在水中得以部分溶解，水中的魚(yú)兒因此可以生龍活虎。但人不是魚(yú)，也不依靠鰓呼吸，如果在人體的血液中直接注入氧氣，且不說(shuō)血氧濃度不夠，氣泡引起的血栓（空氣栓塞）就足以致命。

血攜帶氧的方式主要是通過(guò)血紅蛋白結(jié)合氧，很小一部分是溶解在血液中。正常動(dòng)脈血氧含量約19.3毫升/百毫升，相當(dāng)于200毫克/升。在常溫、一個(gè)大氣壓的條件下，氧氣在水中的溶解度約為8毫克/升。但如何在體外將氧和血液接觸，使血液的含氧量達(dá)到人體所需，這是一個(gè)巨大的難題。

“膜肺”的工作原理類(lèi)似肺泡，血液和氧氣被中空纖維膜分隔，血液在中空纖維內(nèi)部，氧氣在中空纖維外部。這種纖維極細(xì)，但很長(zhǎng)，血液通過(guò)時(shí)，纖維可為血液與氧氣交換提供一個(gè)極大的表面積，可以讓氧氣在短時(shí)間內(nèi)溶解于血液中，增加氧含量。目前主流ECMO設(shè)備中使用的是一種名為聚甲基戊烯（PMP）膜的長(zhǎng)效膜材，它在長(zhǎng)達(dá)兩三個(gè)月的運(yùn)轉(zhuǎn)后，也不會(huì)出現(xiàn)血漿滲漏或氧合性能下降。

并非“全能”，ECMO的應(yīng)用場(chǎng)景

ECMO得以進(jìn)入大眾視野，主要還是緣于幾次重大的公共衛(wèi)生事件。此次新冠肺炎疫情，全國(guó)各地?cái)?shù)十家醫(yī)院的ECMO團(tuán)隊(duì)攜設(shè)備馳援武漢，從死神手中搶下了不少重癥患者。而在這之前，2009年禽流感疫情期間，重癥患者的治療中也有ECMO的身影。

其實(shí)，ECMO在重癥肺炎中的應(yīng)用只能說(shuō)是ECMO適應(yīng)證的一小部分。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院中最常應(yīng)用ECMO的是兩個(gè)科室——重癥醫(yī)學(xué)科與心臟外科?！白钪饕倪m應(yīng)證就是急性可逆性心肺功能衰竭。”東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師、創(chuàng)傷救治中心副主任劉松橋表示。

畢竟ECMO脫胎于心臟外科手術(shù)中的體外循環(huán)技術(shù)，因此心臟外科應(yīng)用ECMO的歷史更為悠久。2004年，我國(guó)一些大醫(yī)院心臟中心開(kāi)始將ECMO用于一些心臟外科手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)的患者，或是使用于對(duì)心臟手術(shù)后發(fā)生術(shù)后低心排血量綜合征、心源性休克的患者。

劉主任表示，在心臟方面，ECMO的主要應(yīng)用除了心臟術(shù)后的支持外，主要有三種適應(yīng)證。第一種是急性暴發(fā)性心肌炎的救治，由于重癥暴發(fā)性心肌炎的死亡性極高，且治療后心臟功能是有可能恢復(fù)的，所以用上ECMO可替代部分心臟功能，維持循環(huán)和灌注;同時(shí)讓心臟得到休息，有機(jī)會(huì)恢復(fù)其功能，這樣治療后的死亡率就可以大幅下降。

第二種是極高危的PCI手術(shù)。PCI是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，主要用于解除冠狀動(dòng)脈的狹窄以改善心肌缺血。部分急性高?；颊呖赡茉诮邮躊CI手術(shù)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，難以耐受，而如果介入ECMO進(jìn)行輔助支持，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以讓患者更安全地度過(guò)手術(shù)期，“高危PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)是非常大的，如果使用ECMO，則會(huì)安全許多”。

第三種是ECPR（體外心肺復(fù)蘇術(shù)），即體外循環(huán)支持下的心肺復(fù)蘇。部分患者在傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇手段（胸外按壓、通氣等）下不能恢復(fù)自主循環(huán)，不能維持有效灌注，“往往短時(shí)間內(nèi)就可能造成死亡，但現(xiàn)在把ECMO作為急救手段，在常規(guī)復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，很短的時(shí)間（十幾分鐘）內(nèi)進(jìn)行ECMO支持，可以有效改善患者存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)”。當(dāng)然，這對(duì)于ECMO團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急能力與配備要求極高，介入的窗口也很短。根據(jù)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究數(shù)據(jù)，這部分傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇患者進(jìn)行ECPR后的存活率上升到40%。我們熟悉的馬拉松比賽，比如巴黎馬拉松自2010年就開(kāi)始配備了ECMO和轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)。目前北京馬拉松等大型比賽中也已經(jīng)常規(guī)配備了ECMO醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，奧運(yùn)會(huì)值班的急救團(tuán)隊(duì)中也有ECMO團(tuán)隊(duì)。

在重癥醫(yī)學(xué)科ECMO主要應(yīng)用在急性可逆性心肺功能的衰竭方面。除了上述適應(yīng)證外，還有重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性加重的慢性阻塞性肺疾病、肺移植圍手術(shù)期、大氣道阻塞等，“如果肺部換氣功能喪失，有呼吸功能恢復(fù)的可能或者進(jìn)一步的治療措施，符合適應(yīng)證且沒(méi)有相關(guān)禁忌證，就可以考慮使用ECMO了”。

在不少人的認(rèn)知中，許多新聞報(bào)道將ECMO比作挽救生命的“神器”，這未免過(guò)于神話(huà)。專(zhuān)家指出，臨床視角中，ECMO應(yīng)該是一種適應(yīng)證明確的生命支持手段，能讓一些患者的生存概率大幅上升，但也存在許多的局限性，其副作用、并發(fā)癥也需要引起重視，至少，它不是所謂“救命神器”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)還未到達(dá)“起死回生”的程度。

ECMO最佳的應(yīng)用場(chǎng)景如上所述，以急性可逆性心肺功能衰竭的效果最為突出，這主要是因?yàn)檫@類(lèi)患者的心肺功能衰竭本身可逆，在有ECMO替代循環(huán)后，可讓患者有了更長(zhǎng)的時(shí)間和更多的機(jī)會(huì)恢復(fù)心肺功能，當(dāng)然，這期間對(duì)造成心肺系統(tǒng)急性衰竭的原發(fā)病的治療必不可少，患者絕不是用上ECMO就能自然康復(fù)的。如果患者自身存在很?chē)?yán)重的基礎(chǔ)疾病，比如癌癥后期的心肺功能衰竭，ECMO的使用意義就不大了。

不難發(fā)現(xiàn)，ECMO并不能對(duì)患者起到什么決定性的治療作用，而只是提供一段時(shí)間的支持，能夠讓他們的心肺功能得以恢復(fù)，“如果器官功能不能恢復(fù)，也就是說(shuō)無(wú)法脫離ECMO而生存，除非移植等手段，否則存活的機(jī)會(huì)仍然會(huì)很渺茫”。

隨著ECMO輔助時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性也會(huì)上升。“ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，主要是輔助過(guò)程中必須持續(xù)地抗凝，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)?！眲⒅魅伪硎?，血液離開(kāi)人體后在ECMO的體外循環(huán)中運(yùn)行，這些材料盡管經(jīng)過(guò)包被處理，但仍然無(wú)法達(dá)到人體本身血管的親和性，會(huì)導(dǎo)致血液凝集。為了避免凝血，保持血液流動(dòng)，持續(xù)使用抗凝藥物是必然的選擇，這可能會(huì)增加發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，如可能會(huì)出現(xiàn)腦卒中等出血性并發(fā)癥。應(yīng)用肝素的同時(shí)，由于凝血功能發(fā)生了變化，也可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而出現(xiàn)血栓。如果血栓在重要臟器的血管中發(fā)生堵塞，就會(huì)導(dǎo)致器官壞死，嚴(yán)重的時(shí)候也可導(dǎo)致死亡。

感染是另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥。患者往往存在基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者免疫功能下降，加之血管內(nèi)導(dǎo)管等有創(chuàng)操作，會(huì)增加患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管使用過(guò)程中會(huì)嚴(yán)格消毒、保持無(wú)菌，但即使再完善的殺菌消毒措施，也存在肺部感染、血源性感染、泌尿系感染等感染的可能性，免疫力比較低下的患者更易發(fā)生感染，且發(fā)生感染后更難以控制。

“ECMO只是給醫(yī)生爭(zhēng)取到了更多的治療時(shí)間，它的作用主要是維持組織器官灌注，挽救生命，是重要的器官功能支持手段。在不少情況下，它具有非常重要的作用，但是發(fā)揮作用的背后，需要很多機(jī)制、管理的配合，以及技術(shù)過(guò)硬的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?！眲⒅魅稳缡钦f(shuō)。

大范圍推廣，前路還有多遠(yuǎn)

越是充滿(mǎn)偉力的“神器”，越需要規(guī)則限制。接受苛刻的條件、付出不菲的代價(jià)才能讓一件“神器”發(fā)揮“化腐朽為神奇”的力量，ECMO也不例外?！敖┠陙?lái)，我國(guó)ECMO的治療案例量上升得很快，需求量也在上升，但這并不意味著ECMO目前具備了在全國(guó)大范圍推廣的條件。”劉主任告訴我們，ECMO能夠充分發(fā)揮功效，離不開(kāi)一個(gè)高度專(zhuān)業(yè)化的團(tuán)隊(duì)，從早期評(píng)估，置管建立ECMO到后續(xù)管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)中都有著極高的技術(shù)和團(tuán)隊(duì)要求。

“ECMO團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人都必須接受過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，需要具備一定的能力與資質(zhì)。同時(shí)，還必須有相關(guān)學(xué)科的協(xié)作，比如要有胸心外科、介入、麻醉、體外循環(huán)、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)等科室的技術(shù)支持，必要時(shí)要有相應(yīng)的受訓(xùn)醫(yī)生在ECMO團(tuán)隊(duì)中參與管理。”具體來(lái)說(shuō)，一個(gè)ECMO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括具有管理ECMO患者能力的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、ICU護(hù)士、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生等，特殊患者還需要兒科、心血管內(nèi)科、心血管外科、影像學(xué)醫(yī)生等參與，“相關(guān)人員必須是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、熟悉操作流程、掌握各種設(shè)備的具備搶救經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)護(hù)人員”。

劉主任告訴我們，ECMO順利配備，且團(tuán)隊(duì)建立后，每年的病例量如果過(guò)少也會(huì)導(dǎo)致失敗率的上升。“這主要是由于必須有一定量的病例，才能保持團(tuán)隊(duì)配合、管理水平等，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的默契度與熟練度”。國(guó)外的一些研究很明確地發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ECMO團(tuán)隊(duì)每年病例數(shù)超過(guò)20例后，救治成功率可達(dá)到較好的水平。

正是因?yàn)閲?yán)苛的技術(shù)要求，我國(guó)的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不具有ECMO的使用條件，即使大力推廣并配備了ECMO設(shè)備，并不代表可以通過(guò)ECMO進(jìn)行有效的支持，“通過(guò)新冠肺炎疫情也能發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行ECMO支持的患者，都有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀ECMO團(tuán)隊(duì)援助武漢，這樣才能保證救治的效果”。

但是，重癥患者對(duì)于ECMO的需求是切實(shí)存在的，這使得“ECMO區(qū)域性治療中心”成為一個(gè)重要的范式?！昂芏嘁患?jí)、二級(jí)醫(yī)院，或是病例數(shù)比較少、管理經(jīng)驗(yàn)不足的三級(jí)中心醫(yī)院，并不完全具備開(kāi)展ECMO上機(jī)和管理的能力，但是這些醫(yī)院中仍然存在部分患者需要使用ECMO，在每個(gè)醫(yī)院中都建立高標(biāo)準(zhǔn)的ECMO團(tuán)隊(duì)和技術(shù)條件是不現(xiàn)實(shí)的，所以目前最可行的還是由區(qū)域性ECMO中心進(jìn)行ECMO的技術(shù)支持和管理，輻射整個(gè)區(qū)域?！眲⒅魅伪硎荆霸谶@種模式下，那些有需求卻缺乏條件的醫(yī)院需要做到一件事：判斷這個(gè)患者是否符合適應(yīng)證，能不能上ECMO。如果確實(shí)需要，迅速在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行支持，或盡快通知區(qū)域中心進(jìn)行就近支持后轉(zhuǎn)運(yùn)到有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行救治?！?/p>

如果提出需求的醫(yī)院有ECMO設(shè)備，但缺乏團(tuán)隊(duì)，可以由區(qū)域性中心派出專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，到醫(yī)院幫助患者上機(jī)，后續(xù)的管理工作可通過(guò)區(qū)域性中心或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行，由雙方協(xié)同完成，“也可以在當(dāng)?shù)亟尤霗C(jī)器后，將患者轉(zhuǎn)回到區(qū)域性中心。如果醫(yī)院沒(méi)有ECMO設(shè)備，也可以由區(qū)域性中心就近調(diào)配團(tuán)隊(duì)攜帶設(shè)備，幫患者上好ECMO維持住生命后，再‘連人帶機(jī)轉(zhuǎn)回區(qū)域性中心，進(jìn)行科學(xué)管理”。

劉主任所在的東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，在著名重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家邱海波教授和楊毅主任的帶領(lǐng)下，經(jīng)過(guò)十年的努力，建立了規(guī)范的ECMO救治團(tuán)隊(duì)。每年通過(guò)ECMO聯(lián)合其他救治措施搶救各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋颊邤?shù)十例，取得了一定的臨床療效，救治成功率超過(guò)國(guó)內(nèi)外平均水平。

在未來(lái)，隨著各地醫(yī)療技術(shù)力量的不斷完善，越來(lái)越多的醫(yī)院會(huì)具備科學(xué)使用ECMO的條件，能夠?qū)崿F(xiàn)有效、規(guī)范的管理，這勢(shì)必會(huì)讓更多的患者受益，有更多的生命能夠得到挽救。中大醫(yī)院ECMO團(tuán)隊(duì)在這一方面也做出了很多努力，在對(duì)外院開(kāi)展的多次ECMO協(xié)作中，他們十分注重在外院培訓(xùn)醫(yī)師，傳授技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，“每一次合作，我們都嘗試幫助他們（有條件的醫(yī)院）將ECMO團(tuán)隊(duì)建立起來(lái)，或是建立長(zhǎng)久的協(xié)作機(jī)制，盡量讓ECMO挽救更多的患者”。

巨額的費(fèi)用開(kāi)銷(xiāo)也是一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的難題。由于適應(yīng)證的限制，每年適合應(yīng)用ECMO的患者總數(shù)其實(shí)并不大，ECMO設(shè)備因此也極難成為一種“大眾、普適”的醫(yī)療設(shè)備，因此價(jià)格很難大幅度下降，這對(duì)大多數(shù)家庭來(lái)說(shuō)是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。面對(duì)高額的費(fèi)用和并不一定能實(shí)現(xiàn)的大概率治愈效果，家屬即使明白這是一個(gè)“用金錢(qián)換生命機(jī)會(huì)”的嘗試，也常常陷入難以抉擇的境地。

部分省份ECMO的費(fèi)用納入或部分納入醫(yī)保，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)福音。而除了醫(yī)保的支持，ECMO設(shè)備的國(guó)產(chǎn)化也在艱難中穩(wěn)步前進(jìn)。2020年3月初，中國(guó)工信部召集了一次電話(huà)會(huì)議，有20多家與ECMO相關(guān)的企業(yè)代表參會(huì)，交流各自的產(chǎn)品進(jìn)展和研發(fā)進(jìn)展，國(guó)家鼓勵(lì)他們研發(fā)攻關(guān)并給予支持。近日，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院與四川大學(xué)國(guó)家生物醫(yī)學(xué)材料工程技術(shù)研究中心等單位歷經(jīng)5年潛心研究，研發(fā)出具有長(zhǎng)效穩(wěn)定抗凝涂層的ECMO系統(tǒng)，樣機(jī)已經(jīng)完成制備，這具有打破國(guó)外設(shè)備壟斷的重大意義。

可以預(yù)見(jiàn)，隨著技術(shù)和設(shè)備的革新，費(fèi)用的降低，適應(yīng)證的拓展， ECMO必將能夠在更廣闊的領(lǐng)域成為更多患者的“生命之墻”。

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）

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