楊志波教授辨治脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗

趙靜 楊志波 李兆晟

〔摘要〕 楊志波教授認(rèn)為脂溢性脫發(fā)是由于胃腸濕熱向上熏蒸頭面部，侵及發(fā)根致發(fā)落，濕熱為因，與脾胃關(guān)系密切。治療上以清熱利濕、健脾祛風(fēng)為法，輔以涼血活血，采用枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減治療，結(jié)合患者體質(zhì)對證施治，善用膏方，注重內(nèi)服外洗，聯(lián)合治療，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 脂溢性脫發(fā);濕熱;清熱利濕;健脾祛風(fēng);涼血活血;枇杷清肺飲;楊志波

〔中圖分類號〕R275.9 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.019

〔Abstract〕 Professor YANG Zhibo thinks that seborrheic alopecia is caused by the stomach and intestine dampness heat upward fumigating the head and face， invading the hair root and causing the hair to fall. The damp heat is the cause of disease， which is closely related to the spleen and stomach. The treatment is based on the methods of clearing heat and removing dampness， strengthening the spleen and expelling wind， supplemented by cooling blood and promoting blood circulation. It is treated with modified Pipa Qingfei Decoction and Yinchen Decoction. It is emphasized that the syndrome differentiation is accurate， and the syndrome differentiation is treated with the combination of the patient's constitution. The cream formula is made good use， and attention is paid to internal and external washing， as well as combined treatment. The clinical effect is significant.

〔Keywords〕 seborrheic alopecia; damp heat; clearing heat and removing dampness; strengthening the spleen and expelling wind; cooling blood and promoting blood circulation; Pipa Qingfei Decoction; YANG Zhibo

脂溢性脫發(fā)相當(dāng)于西醫(yī)雄激素源性脫發(fā)[1]，屬于皮膚科難治性疾病，具有常見、多發(fā)的特點?，F(xiàn)代研究表明其發(fā)病機制多與遺傳、局部炎癥、細(xì)胞因子、激素合成代謝、維生素D缺乏、血脂異常等有關(guān)[2-4]。脂溢性脫發(fā)易診難治，常隨年齡增長而加重。臨床表現(xiàn)為頭皮易出油、多油膩性鱗屑，頭發(fā)逐漸變得細(xì)軟，額顳部發(fā)際線后移，大多數(shù)呈M型，女性多是頭頂部毛發(fā)彌漫性稀疏，額顳部較少累及，伴有瘙癢或無自覺癥狀[5]。

楊志波教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚分會主任委員，多年來潛心鉆研，累積了豐富經(jīng)驗，臨床功底深厚，對脂溢性脫發(fā)的病因病機、治療方法等有獨到見解和經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗闡述如下。

1 病因病機分析

脂溢性脫發(fā)屬中醫(yī)學(xué)“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”等范疇，其病名首見于清代王洪緒的《外科證治全生集》：“頭毒，皮紅光亮，初起微癢，于發(fā)內(nèi)為油風(fēng)，為蛀發(fā)癬”[6]，簡明的敘述了脂溢性脫發(fā)的癥狀，指出了其臨床表現(xiàn)有頭皮易油，初期常伴有輕微瘙癢的特征。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時便提出了對于脫發(fā)的見解，《內(nèi)經(jīng)》云：“血氣盛則腎氣強，故發(fā)黑;血氣虛則腎氣弱，故發(fā)白而脫落”[7]，因此，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為脂溢性脫發(fā)多與肝腎、血氣等有關(guān)，并以此分型論治。辨證一為體虛外感，血虛風(fēng)燥證。《外科證治全書》云：“蛀發(fā)癬，風(fēng)邪襲入孔腠， 搏聚不散， 血氣不潮而成”[8]，《外科正宗》曰：“油風(fēng)乃血虛，不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片”[9]。風(fēng)邪入腠理，集聚于頭，久而化燥，加之素體血虛，氣血運行受阻，導(dǎo)致發(fā)失所養(yǎng)而脫發(fā);二為肝腎虧損證：“發(fā)者，血之余;發(fā)者，腎之候[10]60”，《諸病源候論》曰：“若血盛則榮于頭發(fā)，故須發(fā)美”[11]。精充則發(fā)密、光澤，精虧則發(fā)墮，若肝腎虧損，乙癸同源而不互化，精血不互生，無生發(fā)之根本，必然發(fā)脫;另有醫(yī)家王維德[12]認(rèn)為脂溢性脫發(fā)與肺臟功能密切相關(guān)，肺的升降功能失調(diào)，導(dǎo)致精微物質(zhì)不能上達頭部，發(fā)失濡養(yǎng)而脫發(fā);還有醫(yī)家林小青[13]認(rèn)為脂溢性脫發(fā)是由于氣血陰陽虧虛致痰濁、瘀血阻絡(luò)侵蝕發(fā)根而脫發(fā)。

楊教授則從《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“多食甘， 則骨痛而發(fā)落[10]70”中發(fā)揮，認(rèn)為“脂溢”類同于濕熱上蒸，多年臨床中發(fā)現(xiàn)濕熱邪留為現(xiàn)代人脂溢性脫發(fā)發(fā)病率上升最重要因素之一。現(xiàn)代人生活豐富，飲食條件提高，或因工作應(yīng)酬繁多、熬夜、生物鐘顛倒，平素嗜食肥甘厚膩，即“多食甘”，所謂“飲食自倍，腸胃乃傷[10]241”，脾胃運化不及，又肆意飲酒，脾胃損傷，胃腸濕熱內(nèi)停，積而上沖，熏蒸頭面部，侵及發(fā)根，導(dǎo)致頭部脫發(fā)、多油、黏膩、多屑，該類患者常伴有明顯的胃腸濕熱蘊積表現(xiàn)，如身胖、面油、身重、小便黃、大便黏膩、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)有力，加之湖南地處濕熱丘陵地帶，較多就診的病人亦有嗜食辛辣肥膩的飲食習(xí)慣，造就其濕熱體質(zhì)，多數(shù)病證皆由濕熱過重而起，少數(shù)兼夾其他體質(zhì)類型，因此，應(yīng)結(jié)合地理環(huán)境辨治。楊教授認(rèn)為該病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是胃腸濕熱向頭面部熏蒸，侵及發(fā)根而發(fā)病，濕熱為致病之因，與脾胃功能密切相關(guān)，善用清熱利濕、健脾和胃之藥也與此關(guān)系密切。

2 證治思路與治療特色

2.1 ?清熱利濕，健脾祛風(fēng)，涼血活血

針對脂溢性脫發(fā)，楊教授提出必用8味藥，分別是桑白皮、枇杷葉、黃芩、桑葉、金銀花、梔子、白花蛇舌草、茵陳，常以清熱利濕，健脾祛風(fēng)為治療大法，兼顧涼血活血，方選枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為枇杷清肺飲為治療粉刺、暗瘡之要方，能宣肺清熱，化濕消痤。楊教授另辟蹊徑，異病同治，用其治療脂溢性脫發(fā)，收獲良效。藥選桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩10 g，桑葉3 g，薄荷3 g，梔子10 g，茵陳6 g，金銀花15 g，白花蛇舌草15 g，薏苡仁15 g，山藥20 g，茯苓10 g，丹參10 g，赤芍10 g，甘草6 g。方中桑白皮、枇杷葉、黃芩清肺胃之熱為君藥，皮毛乃肺之合，此三藥均入肺經(jīng)，其中桑白皮具有抗過敏、增強免疫作用[14];梔子、茵陳、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒利濕;《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)為百病之長[10]236”“高巔之上，唯風(fēng)可到[15]”，表明脫發(fā)與風(fēng)邪密切相關(guān)，桑葉、薄荷上行祛除頭面之風(fēng);濕熱郁久必有瘀，為使發(fā)絡(luò)通暢，用丹參、赤芍，共奏涼血活血之功。楊教授在治療過程中，時常注意顧護胃氣，健運脾胃貫穿始終，認(rèn)為脾胃運化正常則濕去，生氣血，育生發(fā)之源，脾胃升降功能恢復(fù)則氣血可上達營養(yǎng)頭發(fā)，濕熱之邪可從下焦排出，常予薏苡仁、山藥、茯苓健脾利濕，甘草調(diào)和諸藥，和中健脾。

2.2 ?把握主證，隨證加減

楊教授強調(diào)要在把握主證的情況下，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減。若患者大便黏膩，小便黃，舌苔黃膩，脈滑等濕熱較重可加蒲公英、車前子清利濕熱;若患者性格急躁，心煩易怒則加龍膽草、燈心草、赤小豆清瀉心肝之火;若患者伴有瘙癢癥狀，則加苦參、白鮮皮;若患者伴有咽部扁桃體充血腫大，可加牛蒡子、連翹清利咽喉;女性患者伴有月經(jīng)不調(diào)者可加當(dāng)歸、益母草;睡眠不佳者，可加用遠(yuǎn)志、酸棗仁;平時用腦過度、日夜操勞、壓力焦慮，不注重保養(yǎng)肝腎，導(dǎo)致精血虧虛，伴有腰膝酸軟、耳鳴及失眠多夢、頭暈、記憶力減退，查舌淡紅而苔少，脈沉細(xì)弱、無力而澀等肝腎虧損患者，可合二至丸;對于陰虛火旺嚴(yán)重者，可合知柏地黃丸加減;頭屑較多，頭皮干燥而癢，舌淡、苔薄白或薄黃，脈浮取略大而沉取細(xì)弱等具有血虛癥狀的脫發(fā)患者，可加四物湯、何首烏補益精血、養(yǎng)血潤燥生發(fā);針對脫發(fā)兼發(fā)早白者，可加黑芝麻、墨旱蓮;陰液虧虛導(dǎo)致口干者，可加沙參、麥冬或玉竹;若患者濕邪偏勝，要慎用熟地黃等滋膩藥物。

2.3 ?善用膏方，平調(diào)陰陽

膏方是中醫(yī)八大劑型之一，又稱為膏滋，是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加糖或蜂蜜等制成的半流體狀物體，主要用于內(nèi)服[16]。早在秦漢時期就有制法類似于現(xiàn)代膏方的記載如馬膏、豕膏、大烏頭煎（烏頭、蜜）、豬膏發(fā)煎（豬膏、亂發(fā)）等。膏方歷史悠久，具有調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的作用，在治療慢性、復(fù)雜性疾病方面具有獨特優(yōu)勢[17-19]。楊教授認(rèn)為疾病的產(chǎn)生大多是由于長期的陰陽失調(diào)、陰陽偏盛偏衰所致，脂溢性脫發(fā)亦是如此，故需要一種平和的治法來調(diào)和陰陽，所謂“陰平陽秘，精神乃治[10]21”。膏方不僅藥效持久穩(wěn)定，對疾病的預(yù)后鞏固、加強體質(zhì)有重要作用，而且食用與攜帶方便。楊教授對膏方頗有研究，自制桑白枇杷膏（桑白皮，枇杷葉等）予脂溢性脫發(fā)患者服用，1日2次，用開水沖服，連續(xù)服用3個月至1年，因藥性平和，具有“潤物細(xì)無聲”之效果。

2.4 ?內(nèi)服外洗，聯(lián)合運用

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。”[20]中藥洗劑外用為臨床中常用外治手法。本病病位顯露于外，用中藥外洗可直達病所。楊教授在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上常自擬經(jīng)驗方予患者洗頭，或濕敷頭部，具體方藥如下：松針20 g，側(cè)柏葉20 g，姜黃20 g，丹參20 g，鐵皮石斛花20 g，紅花20 g，每日2次，每次10 min。松針密而堅韌，取象比類，形似發(fā)，《本草綱目》言“松針……生毛發(fā)，安五臟”[21]，故松針促生發(fā)效果佳;側(cè)柏葉，《本草衍義補遺》謂其能“補陰”[22]，《日華子本草》謂其“黑潤髭發(fā)”[23]，發(fā)為血之余，血為陰液，其具有生發(fā)烏發(fā)之功效;姜黃通經(jīng)絡(luò)行氣，能擴張頭皮末梢毛細(xì)血管;丹參益氣活血，外用加速頭部血液循環(huán)，促進頭部滋養(yǎng);花類藥清輕上揚，可引藥上行[24]，紅花還可活血化瘀，鐵皮石斛花能理氣、安神、益血，使頭部清爽。諸藥齊用，養(yǎng)血行血生發(fā)。

3 預(yù)后與調(diào)攝

楊教授認(rèn)為治此病“三分靠服藥，七分靠調(diào)護”。脂溢性脫發(fā)是一種難治性疾病，發(fā)病原因眾多，與飲食、情志、起居等都密切相關(guān)，服藥的同時囑咐患者嚴(yán)格忌口，忌煙酒、芋頭、糯米等品，以免加重濕邪聚集。飲食當(dāng)清淡，適當(dāng)運動，規(guī)律作息，保持睡眠充足、心情恬逸。醫(yī)治過程較長，鼓勵病人樹立信心，堅持治療，以達到最好治療效果。

4 醫(yī)案舉隅

蔣某，男，22歲，初診日期：2019年7月18日，主訴：頭頂及前額兩處脫發(fā)1年余。頭面部可見油脂分泌較多，一日不洗頭便頭發(fā)油膩，伴有頭皮輕微瘙癢，平素作息不規(guī)律，嗜食辛辣、煙酒，睡眠一般，大便稍黏膩，小便稍黃，舌尖紅、苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史。西醫(yī)診斷為脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)診斷為發(fā)蛀脫發(fā)。治以清熱利濕，健脾祛風(fēng)為法，予以枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減，藥選：桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩10 g，桑葉3 g，茵陳6 g，梔子10 g，丹參10 g，赤芍10 g，金銀花15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，燈心草3 g，茯苓15 g，酸棗仁10 g，甘草5 g。以水煎服，14劑，每日1劑，每日早晚飯后各服1次;外用自擬中藥洗頭方：姜黃20 g，側(cè)柏葉20 g，松針20 g，煎水洗頭或濕敷，1日1次。

二診：2019年8月2日?；颊咴V服藥后頭發(fā)偶有脫落現(xiàn)象，顏面部、頭部出油明顯減少，偶有心情煩怒，舌淡紅，苔黃膩，脈稍弦滑，為加強療效，在原方基礎(chǔ)上加用龍膽草6 g，蒲公英10 g。14劑，水煎服，每日1劑，新開自制膏方桑白枇杷膏予患者，囑患者每日服用，每次一勺開水沖服，余治療同前。

三診：2019年8月16日?；颊咴V整體情況較前好轉(zhuǎn)，頭發(fā)已停止脫落，皮脂分泌恢復(fù)正常，頭頂已長出大量軟細(xì)新生毛發(fā)，前額兩側(cè)也長出部分軟細(xì)新生毛發(fā)，但食欲不佳，飯后脹氣，舌苔厚膩，脈弦滑，楊教授認(rèn)為仍有濕熱之邪阻滯胃腸，遂在原方基礎(chǔ)上加山楂20 g，消食化濁降脂，14劑，水煎服，日1劑;外用洗頭方在原方基礎(chǔ)上加金銀花20 g，祛風(fēng)除熱，洗頭方可改為每2日洗1次。

四診：2019年9月1日。患者訴頭頂脫發(fā)區(qū)、前額兩側(cè)脫發(fā)區(qū)毛發(fā)已基本長出，查看患者頭部，見脫發(fā)區(qū)毛發(fā)密度、粗細(xì)、色澤基本接近健發(fā)區(qū)，睡眠可，食欲好轉(zhuǎn)，無飯后脹氣情況，舌淡紅，苔稍膩，脈緩，原方去桑葉，加白扁豆10 g，現(xiàn)外風(fēng)已去，應(yīng)重健脾利水，14劑，水煎服，日1次。后患者未再來就診，電話隨訪至今，患者訴對療效滿意，未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者素有生活不規(guī)律，又嗜辛辣煙酒，復(fù)傷脾胃，濕熱內(nèi)停，衛(wèi)虛風(fēng)入，風(fēng)性清揚，載脾胃濕熱上熏頭面，侵及發(fā)根，導(dǎo)致頭部油膩、瘙癢、脫發(fā)。楊教授靈活變通，巧用枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減，看似清肺，實則重在清利脾胃濕熱，健脾祛風(fēng)。濕熱為重，故以枇杷葉、黃芩、茵陳、梔子、金銀花為主，既直清中焦脾胃之濕熱，又宣散肺受蒸騰之郁熱。本為脾胃受損，則重用薏苡仁20 g，茯苓15 g，山藥20 g，補益脾胃中焦，增化濕之功;風(fēng)邪為次，輕取桑白皮10 g，桑葉3 g，疏散風(fēng)熱;后佐用清涼養(yǎng)血活血的丹參10 g，赤芍10 g，燈心草3 g，瘀血去則新血生，血充發(fā)養(yǎng)，新發(fā)得;輔以酸棗仁10 g，甘草5 g，治療失眠兼癥，調(diào)和諸藥，使方攻之不過;配合外用自擬經(jīng)驗方：姜黃、松針、側(cè)柏葉洗頭，直達病所，標(biāo)本同治，方簡效彰。二診后見脂濁漸去，可見清之有效，但熱仍盛，遂加龍膽草、蒲公英增清熱之力;三診發(fā)始生新，仍見濁脂礙胃，加山楂強化濁健胃之功，加量金銀花再助祛風(fēng)除熱;四診風(fēng)已除，則減桑葉，加白扁豆，專于健脾利水。

5 結(jié)語

在對脂溢性脫發(fā)病人采取中醫(yī)藥治療的過程中，楊教授常強調(diào)要密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合自身經(jīng)驗，三因制宜，以法統(tǒng)方，隨時調(diào)整用藥，針對其濕熱熏蒸之病機特點，靈活運用清熱、利濕、健脾、祛風(fēng)藥物，制定治法，內(nèi)調(diào)外洗，同步運用，求穩(wěn)不求速，方能取得良好效果。

參考文獻

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：182-183.

[2] LOLLI F， PALLOTTI F， ROSSI A， et al. Androgenetic alopecia： a review[J]. Endocrine， 2017， 57（1）：9-17.

[3] LEE S， KIM B J， LEE C H， et al. Increased prevalence of vitamin D deficiency in patients with alopecia areata： A systematic review and meta-analysis.[J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology： JEADV， 2018， 32（7）： 1214-1221.

[4] KIM M W， SHIN I S， YOON H S， et al. Lipid profile in patients with androgenetic alopecia： a meta-analysis.[J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology： JEADV， 2017， 31（6）： 942-951.

[5] ROUSSO D E， KIM S W. A review of medical and surgical treatment options for androgenetic alopecia[J]. JAMA Facial Plast Surg， 2014， 16（6）： 444-450.

[6] 王維德.外科證治全生集[M].胡曉峰，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：14.

[7] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].昆明：云南人民出版社，2011：5.

[8] 許克昌.外科證治全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：18.

[9] 陳實功.外科正宗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：289.

[10] 王 ?冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[11] 巢元方.諸病源候論[M].北京：華夏出版社，2008：181.

[12] 龐艷陽，曹 ?毅.曹毅從肺論治脂溢性脫發(fā)[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（9）：675-677.

[13] 林小青，丁雯琰，金 ?濤.從痰瘀論治脂溢性脫發(fā)[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（2）：122-123.

[14] 馮志毅，楊 ?夢，白義萍，等.桑白皮化學(xué)拆分組分免疫調(diào)節(jié)作用研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（9）：1968-1973.

[15] 汪 ?昂.醫(yī)方集解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：116.

[16] 林基偉，汪棟材，吳海濱，等.中醫(yī)膏方歷史源流及現(xiàn)代發(fā)展?fàn)顩r[J].中成藥，2018，40（11）：2554-2556.

[17] 宋光明，柴可夫.從膏方特點論其防治糖尿病的理論依據(jù)[J].中醫(yī)雜志，2013，54（7）：625-626.

[18] 宋光明，柴可夫.膏方防治慢性腎臟病的思路探討[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（4）：297-298.

[19] 呂曉恩，陳湘君.中醫(yī)膏方源流及臨床運用進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（10）：213-215.

[20] 吳尚先.理瀹駢文[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2018：2.

[21] 李時珍.本草綱目[M].武漢：崇文書局，2015：158.

[22] 葉顯純.本草經(jīng)典補遺[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1997：41.

[23] 常敏毅.日華子本草輯注[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：71.

[24] 羅林根，楊志波，馬東雪，等.楊志波教授論治白癜風(fēng)經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（7）：757-759.