張訓(xùn)

【摘要】 目的 分析神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦腫瘤的臨床效果。方法 40例后顱窩腦腫瘤患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組20例。對(duì)照組采取常規(guī)開顱顯微手術(shù)進(jìn)行治療， 觀察組采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行治療。觀察兩組患者臨床效果。結(jié)果 觀察組患者全切除率85%高于對(duì)照組的55%， 大部分切除率15%低于對(duì)照組的45%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例， Ⅱ級(jí)1例， Ⅲ級(jí)1例， Ⅳ級(jí)0例;對(duì)照組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例， Ⅱ級(jí)5例， Ⅲ級(jí)2例， Ⅳ級(jí)0例。觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%低于對(duì)照組的15%， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組顱神經(jīng)損害率為10%低于對(duì)照組的40%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦腫瘤， 可有效提升腫瘤全切除率， 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量， 降低顱神經(jīng)損害率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡;后顱窩;顯微神經(jīng)外科手術(shù);腦腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.002

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical effect of neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors. Methods ? A total of 40 brain tumors patients were randomly divided into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group was treated by conventional （micro） craniotomy surgery， and the observation group was treated by neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa. The clinical effect of the two groups was compared. Results ? The total resection rate 85% of the observation group was higher than that of the control group 55%， and majority resection rate 15% was lower than that of the control group 45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative quality of life assessment grades in observation group： 18 cases in grade Ⅰ， 1 case in grade Ⅱ， 1 case in grade Ⅲ， and 0 case in grade Ⅳ; postoperative quality of life assessment in control group： 13 cases in grade Ⅰ， 5 cases in grade Ⅱ， 2 cases in grade Ⅲ and 0 case in grade Ⅳ. The postoperative quality of life assessment grades of observation group was obviously better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 15%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The cranial nerve damage rate of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 40%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors can effectively improve the total resection rate， improve the postoperative quality of life of patients， and reduce the rate of cranial nerve damage， which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Neuroendoscopy; Posterior cranial fossa; Microneurosurgery; Brain tumors

后顱窩受解剖結(jié)構(gòu)影響， 手術(shù)難度較高， 術(shù)后患者容易發(fā)生并發(fā)癥， 影響預(yù)后效果。近年來， 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床廣泛推廣， 并在腦池、腦室、前中顱底、中線區(qū)域等部位腫瘤手術(shù)中取得良好效果， 但目前關(guān)于后顱窩腫瘤治療報(bào)道較少。本研究特收集本院收治的40例腦腫瘤患者為研究對(duì)象， 對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療效果進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月本院收治的40例腦腫瘤患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)檢查均與腦腫瘤（橋小腦角膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、四腦室膽脂瘤、小腦幕腦膜瘤）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合;②術(shù)前未接受伽馬刀及其他放射治療;③患者及家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情， 自愿參與此次研究且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)性疾病;②凝血功能障礙;③藥物過敏;④心臟病、肝腎疾病及其他嚴(yán)重器官疾病;⑤精神疾病、溝通、認(rèn)知功能障礙;⑥無法全程配合研究者。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。40例后顱窩腦腫瘤患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 每組20例。對(duì)照組男12例， 女8例;年齡最小32歲， 最大63歲， 平均年齡（47.5±5.3）歲;病程2個(gè)月～5年， 平均病程（2.6±0.3）年;其中橋小腦角膽脂瘤4例， 聽神經(jīng)瘤6例， 四腦室膽脂瘤5例， 小腦幕腦膜瘤5例;腫瘤直徑>5 cm 2例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 7例， 2～3 cm 3例。觀察組男11例， 女9例;年齡最小30歲， 最大65歲， 平均年齡（47.5±5.6）歲;病程4個(gè)月～6年， 平均病程（3.2±0.6）年;其中橋小腦角膽脂瘤5例， 聽神經(jīng)瘤7例， 四腦室膽脂瘤4例， 小腦幕腦膜瘤4例;腫瘤直徑>5 cm 3例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 8例， 2～3 cm 1例。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、疾病類型、腫瘤直徑）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采取常規(guī)開顱手術(shù)進(jìn)行治療， 在顯微鏡輔助下， 將腫瘤原位切除， 聽神經(jīng)瘤患者需將內(nèi)聽道后壁磨除， 切除腫瘤;切除后， 進(jìn)行止血， 硬腦膜進(jìn)行水密縫合， 如患者硬腦膜出現(xiàn)缺損情況， 可通過人工腦膜、肌筋膜進(jìn)行修補(bǔ)， 骨瓣復(fù)位后做好固定。

1. 2. 2 觀察組 采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行治療， 患者保持側(cè)臥姿勢(shì)， 根據(jù)患者病變位置、腫瘤大小、基底合理選擇手術(shù)入路（乙狀竇后入路、顳下入路）;術(shù)前， 對(duì)患者高位頸靜脈球、巖骨氣化程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估， 對(duì)神經(jīng)電生理進(jìn)行全程監(jiān)護(hù);在Leica德國顯微鏡輔助下將腫瘤切除， 使用STORZ德國30°神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行探查， 聽神經(jīng)瘤患者需將內(nèi)聽道后壁磨除， 切除腫瘤;橋小腦角膽脂瘤借助內(nèi)鏡引導(dǎo)， 將殘余腫瘤全面切除;小腦幕腦膜瘤根據(jù)患者腫瘤情況， 合理切除。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①通過顯微鏡、增強(qiáng)磁共振成像（MRI）對(duì)患者腫瘤切除范圍進(jìn)行評(píng)估。②觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況， 通過腦腫瘤切除患者生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí)：術(shù)后恢復(fù)正常工作與學(xué)習(xí);Ⅱ級(jí)：術(shù)后生活自理;Ⅲ級(jí)：生活需要照顧;Ⅳ級(jí)：植物生存。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括小腦或腦干損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、腦積水）及顱神經(jīng)損害情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者切除情況對(duì)比 觀察組患者全切除17例（85%）， 大部分切除3例（15%）;對(duì)照組患者全切除11例（55%）， 大部分切除9例（45%）;兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例（90%）， Ⅱ級(jí)1例（5%）， Ⅲ級(jí)1例（5%）， Ⅳ級(jí)0例（0）;對(duì)照組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例（65%）， Ⅱ級(jí)5例（25%）， Ⅲ級(jí)2例（10%）， Ⅳ級(jí)0例（0）。觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.073， P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、顱神經(jīng)損害率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%（2/20）低于對(duì)照組的15%（3/20）， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.229， P>0.05）;觀察組顱神經(jīng)損害率為10%（2/20）低于對(duì)照組的40%（8/20）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800， P<0.05）。見表3。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)各異， 其中神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭可觀察范圍更廣， 在骨窗較小條件下， 仍能將腫瘤全部切除。對(duì)乙狀竇后入路患者， 可避免氣房開放導(dǎo)致患者腦脊液漏、顱內(nèi)感染， 即使病灶不在鏡頭下， 仍可準(zhǔn)確定位。神經(jīng)內(nèi)鏡光不僅視野開闊， 且光纖充足， 能清晰觀察到患者深部病灶口周圍解剖結(jié)構(gòu)， 在全切腫瘤的同時(shí)， 避免損傷周圍正常組織。神經(jīng)內(nèi)鏡通過魚眼效應(yīng)對(duì)患者病灶進(jìn)行觀察， 受直視圖分辨率限制， 難以清晰觀察到患者病灶情況， 而通過顯微鏡輔助， 彌補(bǔ)了這一缺陷。近年來， 隨著3D內(nèi)鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用， 神經(jīng)內(nèi)鏡圖像技術(shù)逐漸提升， 在顱窩腫瘤臨床治療中， 多通過顯微鏡切除腫瘤， 再借助神經(jīng)內(nèi)鏡切除殘余腫瘤[1-4]。

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡治療中巖骨磨除安全率更高， 腫瘤全切除率更高， 且能更好的保護(hù)患者聽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)， 避免功能破壞。針對(duì)內(nèi)聽道未明顯擴(kuò)大患者和腫瘤位于聽道深處的患者， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)僅需少量磨除患者內(nèi)聽道后壁， 就可將腫瘤全部切除， 避免乳突氣房開放及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)損害， 降低腦脊液漏、耳聾、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 且磨除巖骨、聽道擴(kuò)大、巖骨破壞患者， 在腫瘤切除后， 可借助神經(jīng)內(nèi)鏡查看患者氣房封閉是否完全。另外， 在高位頸靜脈球、巖骨氣化發(fā)達(dá)， 無法進(jìn)行聽道磨除患者， 神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)更為突出。在腫瘤切除過程中， 顯微鏡需不斷對(duì)面神經(jīng)走行進(jìn)行探測(cè)， 在腫瘤翻轉(zhuǎn)時(shí)， 不會(huì)對(duì)腫瘤造成牽拉， 可避免神經(jīng)損傷[5-8]。

在膽脂瘤手術(shù)中后顱窩膽脂瘤多生長(zhǎng)于環(huán)池、橋前池、Meckel腔、中顱窩等部位， 導(dǎo)致重要神經(jīng)血管被包繞， 因此， 僅依靠單一的顯微鏡進(jìn)行手術(shù)， 難以將腫瘤全部切除， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助為膽脂瘤全切提供了更多方便， 顯微鏡可觀察到內(nèi)聽道口、橋前池、神經(jīng)血管后方、四腦室外側(cè)孔周圍腫瘤， 再借助神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行尋找， 可實(shí)現(xiàn)腫瘤全切， 且能更好的保護(hù)神經(jīng)血管， 無需切開小腦蚓部， 僅對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整， 必要時(shí)可稍外上牽拉， 通過正中孔將腫瘤切除， 再借助神經(jīng)內(nèi)鏡從導(dǎo)水管、外側(cè)孔切除神經(jīng)內(nèi)鏡殘余腫瘤， 手術(shù)創(chuàng)傷更小， 術(shù)后經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡可觀察導(dǎo)水管通暢情況， 避免術(shù)后腦積水[9-11]。

在小腦幕腦膜瘤臨床治療中， 顯微鏡難以觀察到深部腫瘤， 無法達(dá)到全切效果， 通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后， 彌補(bǔ)了顯微鏡不足之處。在小腦幕腦膜瘤中神經(jīng)內(nèi)鏡主要起到觀察作用， 特別是內(nèi)側(cè)型、鐮幕型小腦幕腦膜瘤， 通過顯微鏡切除大部分后， 可再通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察是否存在活動(dòng)性出血， 選擇性的將殘留腫瘤切除， 避免盲目全切[12-14]。

本研究結(jié)果表明：觀察組患者全切除率85%高于對(duì)照組的55%， 大部分切除率15%低于對(duì)照組的45%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組顱神經(jīng)損害率為10%低于對(duì)照組的40%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)可有效提升腦腫瘤治療效果。但在臨床操作中需注意如下幾點(diǎn)：①臨床醫(yī)生必須熟練掌握顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡， 在顯微鏡切除后， 再使用神經(jīng)內(nèi)鏡將殘留腫瘤切除。②可借助神經(jīng)內(nèi)鏡固定裝置替代人工持鏡， 避免不必要進(jìn)出， 損傷神經(jīng)血管， 可有效提升手術(shù)安全性。③在使用前， 可使用生理鹽水（37℃）對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行沖洗， 避免小鏡頭模糊;同時(shí)， 通過持續(xù)沖洗， 可提升手術(shù)視野清晰度， 達(dá)到良好止血效果[15， 16]。

綜上所述， 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除腦腫瘤， 可有效提升腫瘤全切除率， 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量， 降低顱神經(jīng)損害率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-03-30]