張炳鐮 楊冠聰 彭桑

【摘要】 目的 研究術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索對(duì)老年婦科腹腔鏡患者術(shù)中肺通氣功能的影響。方法 200例行擇期腹腔鏡下子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 每組100例。觀察組在患者氣管插管10 min后緩慢靜脈注射鹽酸氨溴索150 mg;對(duì)照組注射等量生理鹽水。記錄比較兩組患者手術(shù)中出血量、輸液量、尿量、手術(shù)時(shí)間。監(jiān)測并比較給藥前（T0）、氣腹5 min后（T1）、30 min后（T2）、60 min后（T3）、90 min后（T4）時(shí)患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、肺順應(yīng)性（Compl）、氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）以及氣道阻力（Raw）變化情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸液量、尿量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T0時(shí)， 兩組患者肺功能、術(shù)中呼吸與循環(huán)指標(biāo)變化情況比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T1、T2、T3時(shí)Ppeak分別為（21.3±2.7）、（19.6±2.2）、（16.7±2.0）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）高于T0的（14.3±1.9）cm H2O;T1、T2、T3時(shí)Pplat分別為（19.7±2.3）、（18.1±2.0）、（16.4±2.1）cm H2O高于T0的（13.3±2.3）cm H2O;對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)Ppeak分別為（22.4±2.8）、（22.7±3.0）、（21.6±2.5）cm H2O高于T0的（14.4±2.0）cm H2O;T1、T2、T3時(shí)Pplat分別為（20.8±2.6）、（21.3±2.4）、（20.6±2.1）cm H2O高于T0的（13.2±2.1）cm H2O;觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)Compl分別為（32.0±5.6）、（35.2±7.6）、（36.9±8.0）、（40.5±8.6）ml/cm H2O低于T0的（46.0±8.8）ml/cm H2O;對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)Compl分別為（30.3±5.3）、（28.9±4.1）、（30.2±6.5）、（30.4±5.3）ml/cm H2O低于T0的（45.5±9.0）ml/cm H2O， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T3時(shí)， 觀察組患者Raw為（14.2±3.1）cm H2O/（L·s）低于對(duì)照組患者的（17.1±5.1）cm H2O/（L·s）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0、T1、T2、T3、T4不同時(shí)點(diǎn)， 兩組患者呼吸與循環(huán)指標(biāo)組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3、T4的HR低于本組T0時(shí)， PETCO2高于本組T0時(shí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、SpO2組內(nèi)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年婦科腹腔鏡患者術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索能有效改善患者CO2氣腹后的肺通氣功能， 降低氣道阻力， 提高肺順應(yīng)性， 有利于維持術(shù)中呼吸、循環(huán)指標(biāo)的穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸氨溴索;婦科;腹腔鏡;肺功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.003

【Abstract】 Objective ? To study the effect of preoperative application of ambroxol hydrochloride on pulmonary ventilation function in patients with minimally invasive gynecological surgery. Methods ? A total of 200 patients undergoing elective laparoscopic hysterectomy or myomectomy were randomly divided into control group and observation group， with 100 cases in each group. The observation group was slowly intravenously injected with 150 mg of ambroxol hydrochloride 10 min after tracheal intubation， and the control group was injected with an equal amount of saline. The amount of intraoperative hemorrhage， transfusion volume， urine volume and surgery time of the two groups were recorded and compared. The changes of heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， blood oxygen saturation （SpO2）， end-tidal carbon dioxide pressure （PETCO2）， lung compliance （Compl）， peak airway pressure （Ppeak）， plateau pressure （Pplat） and airway resistance （Raw） before administration （T0）， 5 min after pneumoperitoneum （T1）， 30 min after pneumoperitoneum （T2）， 60 min after pneumoperitoneum （T3）， 90 min after pneumoperitoneum （T4） were compared between the two groups. Results ? There was no statistically significant difference in surgery time， amount of intraoperative hemorrhage， transfusion volume and urine volume between the two groups （P>0.05）. At T0， there was no statistically significant difference in pulmonary function， intraoperative respiration and circulation indicators between the two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， Ppeak of the observation group were （21.3±2.7）， （19.6±2.2） and （16.7±2.0） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa） respectively， which were higher than that at T0 （14.3±1.9） cm H2O. At T1， T2 and T3， Pplat of the observation group were （19.7±2.3）， （18.1±2.0） and （16.4±2.1） cm H2O respectively， which was higher than that at T0 （13.3±2.3） cm H2O. At T1， T2 and T3， Ppeak of the observation group were （22.4±2.8）， （22.7±3.0） and （21.6±2.5） cm H2O respectively， which was higher than that at T0 （14.4±2.0） cm H2O. At T1， T2 and T3， Pplat of the observation group were （20.8±2.6）， （21.3±2.4） and （20.6±2.1） cm H2O respectively， which was higher than that at T0 （13.2±2.1） cm H2O. At T1， T2， T3 and T4， Compl of the observation group were （32.0±5.6）， （35.2±7.6）， （36.9±8.0） and （40.5±8.6） ml/cmH2O respectively， which was lower than that at T0 （46.0±8.8） ml/cm H2O. At T1， T2， T3 and T4， Compl of the control group were （30.3±5.3）， （28.9±4.1）， （30.2±6.5） and （30.4±5.3） ml/cmH2O respectively， which was lower than that at T0 （45.5±9.0） ml/cmH2O. The difference was statistically significant （P<0.05）. At T3， Raw of the observation group was （14.2±3.1） cm H2O/（L·s）， which was lower than that of the control group （17.1±5.1） cm H2O/（L·s）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At T0， T1， T2， T3 and T4， there was no statistically significant difference in respiratory and circulation indicators between the two groups （P>0.05）. At T1， T2， T3 and T4， HR of the two groups was lower than that at T0 of the same group， and PETCO2 was higher than that at T0 of the same group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At T0， T1， T2， T3 and T4， there was no statistically significant difference in SBP， DBP and SpO2 between the two groups （P>0.05）. Conclusion ? The preoperative application of ambroxol hydrochloride in elderly gynecological laparoscopic patients can effectively improve the patients pulmonary ventilation function after CO2 pneumoperitoneum， reduce airway resistance， improve lung compliance， and help maintain the stability of intraoperative respiratory and circulation indicators.

【Key words】 Ambroxol hydrochloride; Gynecology; Laparoscopy; Pulmonary function

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 在臨床中應(yīng)用越來越廣泛[1]。但術(shù)中需患者采取頭低臀高位， 頭低15～30°， 人工CO2氣腹對(duì)患者呼吸功能以及血流動(dòng)力學(xué)影響較大， 尤其是老年患者[2]。鹽酸氨溴索是一種新型黏液溶解劑， 對(duì)呼吸系統(tǒng)有很好的保護(hù)作用[3]。本研究觀察術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索對(duì)老年婦科腹腔鏡患者術(shù)中肺通氣功能的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2015年1月期間200例行擇期腹腔鏡下子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)患者， 年齡>60歲， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.6～23.4 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用維生素C、激素等抗氧化劑患者;鹽酸氨溴索過敏患者;術(shù)前3個(gè)月內(nèi)吸煙史患者;術(shù)前診斷為阻塞性或限制性通氣功能障礙患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 每組100例。兩組患者年齡、體重、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)前均不應(yīng)用其他藥物。所有患者行氣管插管靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H10980026， 規(guī)格：10 mg/支）0.02 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H32022999， 規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20060869， 規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20054171， 規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.2 μg/kg。面罩控制通氣后， 經(jīng)口插入7.0 mm氣管導(dǎo)管， 檢查雙肺呼吸音對(duì)稱。觀察組在患者氣管插管10 min后緩慢靜脈注射鹽酸氨溴索150 mg（揚(yáng)州市三藥制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20000279）;對(duì)照組注射等量生理鹽水。術(shù)中使用Omeda Excel（美國）進(jìn)行控制通氣， 氣腹采用Olympus（日本）自動(dòng)氣腹機(jī)， 腹壓控制在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚6 mg/（kg·h）。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8 ml/kg，?呼吸頻率10～15次/min， 吸呼比1∶2， 患者術(shù)中心率≤50次/min且伴有低血壓者， 靜脈注射麻黃堿5 mg;手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入肌松藥， 靜注舒芬太尼0.01 μg/kg。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)中出血量、輸液量、尿量、手術(shù)時(shí)間。監(jiān)測比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)患者HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、Compl、Ppeak、Pplat以及Raw。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸液量、尿量比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸液量、尿量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肺功能變化情況比較 T0時(shí)， 兩組患者肺功能指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)， 兩組患者Ppeak、Pplat高于T0;T1、T2、T3、T4時(shí)， 兩組患者Compl低于T0;T2、T3時(shí)觀察組患者Ppeak、Ppalt低于對(duì)照組;T2、T3、T4時(shí)， 觀察組患者Compl高于對(duì)照組;T3時(shí)觀察組患者Raw低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者術(shù)中呼吸與循環(huán)指標(biāo)變化情況比較 T0、T1、T2、T3、T4不同時(shí)點(diǎn)， 兩組患者呼吸與循環(huán)指標(biāo)組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3、T4的HR低于本組T0時(shí)， PETCO2高于本組T0時(shí)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者T0、T1、T2、T3、T4不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、SpO2組內(nèi)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)一般采取頭低腳高位， 腹腔臟器向上移動(dòng)壓迫膈肌， 使膈肌活動(dòng)度下降并增加胸腔內(nèi)壓力， 導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降， 氣道平臺(tái)壓以及氣道峰壓均升高， 通氣阻力增大;與此同時(shí)， 患者潮氣量和余氣量減少， 腹腔鏡下氣腹中CO2的吸收增加， 為了維持適當(dāng)PETCO2， 需設(shè)定較高的潮氣量和呼吸頻率， 這會(huì)進(jìn)一步增加氣道壓力。如果手術(shù)時(shí)間較長， 患者術(shù)中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的CO2潴留和肺氣壓傷[4]。本實(shí)驗(yàn)中兩組患者腹腔鏡CO2氣腹后Ppeak、Pplat、Raw指標(biāo)上升， Compl指標(biāo)下降， 雖然采取增加呼吸頻率， 調(diào)高潮氣量等方法， PETCO2仍升高， 直到手術(shù)結(jié)束才恢復(fù)至術(shù)前水平。Compl是反映肺組織彈性的重要指標(biāo)， 機(jī)械通氣Compl下降的原因考慮為全麻中氣道遠(yuǎn)端氣體吸收、周圍組織壓迫、肺泡表面物質(zhì)含量下降進(jìn)而導(dǎo)致肺不張逐漸形成[5]， 而在婦科腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹時(shí)這一過程明顯加速。

鹽酸氨溴索是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的黏液溶解藥物， 可以裂解痰液種的酸性粘多糖纖維， 增加支氣管黏膜中粘多糖的分泌， 與水結(jié)合更加容易， 進(jìn)而降低黏液的粘稠度， 利于咳出;還可以刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)， 防止肺泡萎縮， 加速纖毛的運(yùn)動(dòng)， 促進(jìn)排痰， 維護(hù)上呼吸道自凈， 降低黏液對(duì)氣道壁的粘附， 有利于排痰， 使呼吸道通暢， 利于解除CO2的潴留;此外， 鹽酸氨溴索還能拮抗組胺誘發(fā)的氣道平滑肌的收縮作用[6， 7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明， 老年婦科腹腔鏡患者術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索能夠明顯降低術(shù)中Ppeak， Pplat， 升高Compl， 降低Raw， 這與鹽酸氨溴索的上述機(jī)制密切相關(guān)。

綜上所述， 老年婦科腹腔鏡患者術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索能有效改善患者CO2氣腹后的肺通氣功能， 降低氣道阻力， 提高肺順應(yīng)性， 有利于維持術(shù)中呼吸、循環(huán)指標(biāo)的穩(wěn)定性。

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[收稿日期：2020-04-13]