官偉軍 王洪健 楊凱

【摘要】 目的 探討腹腔鏡腸造口術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌患者中的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析17例行腹腔鏡腸造口術(shù)治療的梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 17例患者均順利實(shí)施腹腔鏡造口手術(shù)， 未中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)， 其中行乙狀結(jié)腸雙腔造口1例， 橫結(jié)腸雙腔造口7例， 回腸雙腔造口9例。術(shù)后安返病房， 無一例患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科， 未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間為（75±15）min，?術(shù)中出血量為2～20 ml， 平均術(shù)中出血量為10 ml。術(shù)后留置胃管時(shí)間為1～2 d， 留置尿管時(shí)間為1～2 d， 下床活動(dòng)時(shí)間為1～2 d。術(shù)后1～2 d， 肛袋膨脹后或有腸內(nèi)容物流出后可拔除胃管， 少量流質(zhì)飲食。17例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月， 均未出現(xiàn)死亡， 未出現(xiàn)切口感染及切口疝， 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡腸造口術(shù)應(yīng)用于梗阻性結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少， 明顯提高了手術(shù)安全性， 是梗阻性結(jié)直腸癌患者首選的造口方式。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;腸造口術(shù);梗阻性結(jié)直腸癌;腸梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.013

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical value of laparoscopic enterostomy in patients with obstructive colorectal cancer. Methods ? The clinical data of 17 patients with obstructive colorectal cancer undergoing laparoscopic enterostomy were retrospectively analyzed. Results ? 17 patients were successfully performed laparoscopic stoma， not converted to open surgery， including 1 case of sigmoid double lumen stoma， 7 cases of transverse double lumen stoma， 9 cases of ileal double lumen stoma. No patient was transferred to intensive care department and no perioperative death occurred. The average surgery time was （75±15） min， the amount of intraoperative hemorrhage was 2-20 ml， and the average amount of intraoperative hemorrhage was 10 ml.?The time of indwelling gastric tube was 1-2 d after surgery， the time of indwelling urinary tube was 1-2 d， and the time of off-bed activity was 1-2 d. 1-2 d after surgery， the gastric tube can be removed and a small amount of liquid diet can be removed after the anal bag is inflated or after the intestinal contents have flowed out. All the 17 patients were followed up for 3 months without death， infection， hernia or serious complications. Conclusion ? Laparoscopic enterostomy has the advantages of less trauma and fewer complications， which significantly improves the safety of surgery and is the preferred ostomy method for patients with obstructive colorectal cancer.

【Key words】 laparoscopic; Enterostomy; Obstructive colorectal cancer; Intestinal obstruction

浸潤(rùn)型結(jié)直腸癌腸腔變窄， 出現(xiàn)腸梗阻， 患者常疼痛難忍且不能進(jìn)食。腸造口術(shù)既是挽救患者生命的需要， 也是改善患者生活質(zhì)量的手段[1]。由于晚期梗阻性結(jié)直腸癌病例往往發(fā)現(xiàn)遲， 年齡大， 伴有電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肝肺轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移等， 急診剖腹探查行腸造口術(shù)死亡率高、并發(fā)癥多。而面對(duì)術(shù)前評(píng)估結(jié)直腸腫瘤不能R0切除且合并腸梗阻患者， 術(shù)前放化療使腹脹加重， 甚至腸穿孔現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[2， 3]。這時(shí)采取開腹預(yù)防性造口造成的腸粘連影響著二期腫瘤根治術(shù)。這兩種現(xiàn)狀令臨床醫(yī)生感到棘手。及時(shí)改進(jìn)手術(shù)方式是降低該部分患者死亡率、并發(fā)癥， 使術(shù)前放化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2015年7月～2019年4月作者醫(yī)院對(duì)梗阻性結(jié)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡造口術(shù)情況， 效果良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年7月～2019年4月作者醫(yī)院收治的梗阻性結(jié)直腸癌患者17例， 男13例， 女4例;年齡51～84歲， 平均年齡67.5歲;其中<60歲4例， 60～75歲10例， >75歲3例， 其中>80歲3例;其中， 直腸癌13例， 乙狀結(jié)腸癌1例， 降結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例， 結(jié)腸肝曲癌2例;術(shù)前分期：cT4a～4bN0～1M0ⅡB～ⅢB期4例， cT4a～4bN0～1M1aⅣA期3例， cT4bN1～2M1bⅣB期10例。所有患者均有不同程度腸梗阻癥狀， 其中完全性腸梗阻患者8例， 有明顯腹部膨隆， 部分患者肛門停止排氣、排便。17例患者中， 浸潤(rùn)前列腺1例;合并宮頸鱗癌1例;合并肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移2例;合并肝肺轉(zhuǎn)移3例;合并肺轉(zhuǎn)移2例;1例有降結(jié)腸癌根治手術(shù)病史;周圍淋巴結(jié)明顯腫大者7例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①梗阻性結(jié)直腸癌伴遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者;②術(shù)前分期ⅡB以上， 擬行術(shù)前放化療患者;③患者一般情況較差， 不適宜一期行結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)者;④術(shù)前CT證實(shí)無腹腔大量積液， 能耐受手術(shù)者;⑤患者知情并要求或接受腹腔鏡腸造口術(shù)者;⑥術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病， 可耐受手術(shù)者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹部極度膨隆， 不能耐受氣管插管全身麻醉（全麻）及氣腹者;②經(jīng)多次腹部手術(shù)， 腹腔內(nèi)考慮有廣泛粘連者;③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病， 不能耐受手術(shù)者。

1. 3 方法

1. 3. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前8 h禁食， 術(shù)前4 h禁飲。送手術(shù)室前留置尿管;②糾正低蛋白血癥和貧血。血紅蛋白<90.0 g/L者， 應(yīng)糾正至≥90.0 g/L;血白蛋白<30.0 g/L者， 應(yīng)糾正至≥30.0 g/L。必要時(shí)， 術(shù)前1周內(nèi)加用腸外營(yíng)養(yǎng)。

1. 3. 2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全麻， 術(shù)前常規(guī)胃腸減壓;麻醉成功后， 患者仰臥分腿位， 雙上肢內(nèi)收， 手術(shù)開始后體位調(diào)整為頭高足低位， 手術(shù)臺(tái)向右傾斜1～20°。術(shù)者位于患者右側(cè);持鏡手位于患者兩腿之間， 臺(tái)上護(hù)士位于患者右側(cè)， 緊鄰術(shù)者[4]。采用三孔法。在臍下緣作一10 mm橫弧形切口。由此置入氣腹針（veress針）， 建立CO2氣腹。成人壓力設(shè)定在10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入10 mm套管， 腹腔鏡下探查肝臟、結(jié)直腸、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹壁、盆腔有無轉(zhuǎn)移。必要時(shí)取術(shù)中冰凍切片。觀察腫瘤位置， 找到較游離的橫結(jié)腸腸管， 于左上腹作一2 cm切口， 切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘， 分開腹直肌， 切開腹直肌后鞘、腹膜， 進(jìn)入腹腔。將擬造口的橫結(jié)腸拉出。緊貼結(jié)腸后壁系膜用血管鉗戳一小口， 穿過一根直徑約5 mm硬塑料管作為支架， 注意避開血管[1]。將腹膜、腹直肌前、后鞘、橫結(jié)腸造口腸管的漿肌層間斷縫合1周。依次予4#絲線間斷縫合手術(shù)切口。切開造口的腸管， 將內(nèi)容物吸拭干凈。切開的造口腸管全層與皮膚再次縫合1周。縫線捆綁凡士林紗布1周。

2 結(jié)果

17例患者均順利實(shí)施腹腔鏡造口手術(shù)， 未中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)， 其中行乙狀結(jié)腸雙腔造口1例， 橫結(jié)腸雙腔造口7例， 回腸雙腔造口9例。術(shù)后安返病房， 無一例患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科， 未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。患者平均手術(shù)時(shí)間為（75±15）min， 術(shù)中出血量為2～20 ml， 平均術(shù)中出血量為10 ml。術(shù)后留置胃管時(shí)間為1～2 d， 留置尿管時(shí)間為1～2 d， 下床活動(dòng)時(shí)間為1～2 d。術(shù)后1～2 d， 肛袋膨脹后或有腸內(nèi)容物流出后可拔除胃管， 少量流質(zhì)飲食。17例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月， 均未出現(xiàn)死亡， 未出現(xiàn)切口感染及切口疝， 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

梗阻性結(jié)直腸癌， 特別是合并肝肺等臟器轉(zhuǎn)移， 不能一期切除病灶的患者， 因腹脹、腹痛、嘔吐， 日漸消瘦， 生活質(zhì)量堪憂。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 臨終關(guān)懷理念被逐漸關(guān)注。越來越多的家屬為了減輕患者的癥狀， 改善生活質(zhì)量， 與醫(yī)生協(xié)商行腸造口以改善進(jìn)食、緩解腹痛、腹脹。該部分患者由于長(zhǎng)期不能進(jìn)食， 多合并中重度營(yíng)養(yǎng)不良， 低蛋白血癥， 水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)麻醉、手術(shù)探查的耐受性極低。另一方面， 開腹腸造口時(shí)手術(shù)切口距離造口近， 易被造瘺口污染。加上低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等因素， 切口極易感染[5]。而營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者行剖腹探查， 也是導(dǎo)致切口疝發(fā)生的常見原因[6]。本院2015年7月以前， 對(duì)于中晚期結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者多采用開腹探查， 腸造口， 其手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)， 術(shù)后大部分患者需送重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)蘇， 患者往往不容易脫離呼吸機(jī)， 家屬不得不放棄治療。術(shù)后因切口疼痛， 難以下床行走， 術(shù)后并發(fā)腸粘連發(fā)生率高， 切口感染、切口疝等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生， 這一現(xiàn)狀一直困擾著臨床治療。

而隨著術(shù)前放化療越來越多地應(yīng)用于ⅡB期以上結(jié)直腸癌患者， 有效提高了切除率。但化療藥物神經(jīng)毒性所致的麻痹性腸梗阻在腫瘤內(nèi)科時(shí)有發(fā)生。一旦發(fā)生使化療不能正常進(jìn)行[7]。為避免化療導(dǎo)致的嚴(yán)重腸梗阻甚至腸穿孔， 對(duì)于不完全性腸梗阻患者放化療前預(yù)防性腸造口成為治療方案的順利執(zhí)行的有力保障之一[8， 9]。然而， 采取開腹腸造口造成的腸粘連給二期結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)增加了手術(shù)難度。

本次研究重視患者圍手術(shù)期管理， 術(shù)前及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良， 貧血、低蛋白血癥及水、電解質(zhì)失衡等。一般控制白蛋白>30 g/L， 血紅蛋白>90 g/L。有2型糖尿病患者調(diào)節(jié)血糖至5.6～11.2 mmol/L， 提高了手術(shù)安全性。腹腔鏡腸造口進(jìn)鏡口長(zhǎng)約1 cm， 主操作孔、副操作孔均為0.5 cm， 三孔共縫合6針， 相比開腹造口>8 cm以上的切口， 明顯減少了創(chuàng)傷， 隨訪結(jié)果無一例出現(xiàn)切口疝， 未出現(xiàn)切口感染。由于手術(shù)創(chuàng)傷小， 操作快， 麻醉時(shí)間短， 無一例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU， 均安返病房， 包括1例80歲， 1例84歲患者?；仡櫡治鲆酝?7例開腹造口治療梗阻性結(jié)直腸癌患者， 轉(zhuǎn)ICU 2例， 死亡1例， 住院時(shí)間均>11 d， 住院<17 d僅為4例， 切口均>8 cm。

兩種不同造口方法治療梗阻性結(jié)直腸癌情況， 進(jìn)一步佐證了腹腔鏡組具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)， 提高了手術(shù)安全性。見表1。

大部分患者我們選擇橫結(jié)腸雙腔造口， 橫結(jié)腸長(zhǎng)40～50 cm， 左右兩端系膜短， 較固定， 中間部系膜長(zhǎng)， 活動(dòng)度大[3]。實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)， 橫結(jié)腸左側(cè)游離度大， 容易腹腔鏡下拉出至腹壁， 可為首選造口腸管。如腫瘤位于升結(jié)腸肝曲或盲腸， 則選擇回腸雙腔造口。有學(xué)者提到， 考慮到回盲瓣的功能， 回腸造口解除結(jié)直腸梗阻并不可靠[1]， 不得不考慮閉袢綜合征。它是由于結(jié)直腸遠(yuǎn)近兩端同時(shí)閉塞引起， 常在升結(jié)腸癌或結(jié)腸癌合并回盲瓣功能不全時(shí)出現(xiàn)。此時(shí)盲腸內(nèi)壓力急劇升高， 易致穿孔[1]。臨床經(jīng)驗(yàn)提示早期開放回腸造口， 開塞露或甘油灌腸劑灌腸， 營(yíng)養(yǎng)支持、減少進(jìn)食等措施， 可有效地緩解腸梗阻， 未出現(xiàn)持續(xù)腹脹、穿孔等閉袢綜合征表現(xiàn)。當(dāng)然， 為減少閉袢綜合征的發(fā)生， 當(dāng)結(jié)腸梗阻明顯時(shí)， 作者建議多采用橫結(jié)腸造口。不打算回納患者， 建議亦選擇橫結(jié)腸雙腔造口， 可更好地解決腸梗阻情況， 同時(shí)可減少閉袢綜合征的發(fā)生。如腫瘤位于直腸中下段， 乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)， 能拉到腹壁， 不考慮回納者， 可選用乙狀結(jié)腸雙腔造口。

如為術(shù)前放化療預(yù)防性造口， 建議首選回腸造口。原因有下面3點(diǎn)：①回腸腸管游離， 幾乎不會(huì)遇到腸管不夠長(zhǎng)導(dǎo)致二期回納時(shí)吻合口張力大的問題， 可小切口即完成回納手術(shù);②二期回納時(shí)回腸吻合口漏的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于結(jié)腸端端吻合;③如選擇結(jié)腸造口， 放化療結(jié)束后行結(jié)直腸腫瘤根治時(shí)， 同時(shí)回納則有兩個(gè)結(jié)直腸吻合口， 容易吻合口漏;不同時(shí)回納則需接受3次以上手術(shù)及麻醉， 增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。

綜上所述， 腹腔鏡腸造口術(shù)應(yīng)用于梗阻性結(jié)直腸癌患者提高了手術(shù)安全性， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷及切口疝的發(fā)生， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 萬德森. 結(jié)直腸癌. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2008：38-407.

[2] 劉傳淵， 劉紅權(quán)， 肖荷芳， 等. 兩種腸造口術(shù)對(duì)老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌的治療效果探討. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016， 22（34）：18-19.

[3] 鄭思競(jìng). 系統(tǒng)解剖學(xué). 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1994：137.

[4] 池畔， 李國(guó)新， 杜曉輝. 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：42.

[5] 成秉祿， 王殿楓， 孫志軍， 等. 結(jié)腸癌術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素分析. 腹腔鏡外科雜志， 2018， 23（11）：841-844.

[6] 李志威. 切口疝發(fā)病機(jī)制及臨床預(yù)防分析. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2009， 5（29）：130.

[7] 何續(xù)遜， 嚴(yán)文躍， 陳艷， 等. 腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻程序化內(nèi)科綜合治療的探討. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床， 2015， 23（1）：68-70.

[8] John OS. Laparoscopic diverting loop ileostomy for spontaneous colon perforation in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol Rep， 2019， 20（28）：84-85.

[9] 鄭錦. 兩種腸造口術(shù)在治療老年梗阻性乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌中的應(yīng)用. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017（46）：358.

[收稿日期：2020-03-23]