李建昌 李思遠(yuǎn) 莫介榮

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤（PCC）/副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）的診治方法， 經(jīng)驗總結(jié)， 以期為臨床服務(wù)。方法 回顧性分析29例在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科住院手術(shù)的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料， 所有患者根據(jù)術(shù)中情況行腫瘤切除或腎上腺全切除術(shù)。觀察分析手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 29例患者均順利完成手術(shù)， 無術(shù)中中轉(zhuǎn)開放。其中1例術(shù)中輸血300 ml。術(shù)中無嚴(yán)重大血管損傷、胃腸道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理：27例病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤（26例為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤， 1例為腹腔嗜鉻細(xì)胞瘤）， 2例為副神經(jīng)節(jié)瘤。29例患者隨訪3～18個月， 術(shù)前23例有頭痛頭暈等高血壓癥狀者癥狀改善， 患者服用降壓藥種類及者劑量均減少， 仍有部分患者需繼續(xù)服用降壓藥。結(jié)論 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡切除術(shù)安全可行， 術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺切除術(shù);腹腔鏡;嗜鉻細(xì)胞瘤;副神經(jīng)節(jié)瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.015

【Abstract】 Objective ? To investigate the diagnosis and treatment of pheochromocytoma/paraganglioma （PCC/PGL） by laparoscopic surgery， and summarize the experience in order to provide clinical services. Methods ? The clinical data of 29 patients with pheochromocytoma/paraganglioma in urology department of Affiliated Hospital of Guangdong Medical University were analyzed retrospectively. The operation results were observed and analyzed. Results ? All 29 patients successfully completed the surgery， no conversion to open surgery.?1 patient received 300 ml blood transfusion. There was no serious vascular injury， gastrointestinal injury and other complications. Postoperative pathology： 27 cases were pheochromocytoma （26 cases of adrenal pheochromocytoma， 1 case of abdominal pheochromocytoma） and 2 cases were paraganglioma. 29 patients were followed-up for 3-18 months. Before surgery， 23 patients with headache and dizziness and other high blood pressure symptoms improved. The types and doses of antihypertensive drugs were reduced. Some patients still need to continue to take antihypertensive drugs. Conclusion ? Laparoscopic resection is safe and feasible for patients with pheochromocytoma/paraganglioma after sufficient preoperative preparation， with rapid postoperative recovery.

【Key words】 Adrenalectomy; Laparoscopic; Pheochromocytoma; Paraganglioma

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma， PCC） 起源于腎上腺髓質(zhì)， 副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma， PGL） 起源于腎上腺外交感神經(jīng)鏈， 前者較常見， 而后者較為少見。目前觀念是嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤， 而將傳統(tǒng)觀念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。國外報道在普通高血壓門診中嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的患病率為0.20%～0.60%， 尸檢中的發(fā)現(xiàn)率為0.05%～0.10%， 但目前國內(nèi)尚缺乏其發(fā)病率數(shù)據(jù)[1]。本研究對2017年1月～2019年12月在本科進(jìn)行手術(shù)的29例經(jīng)病理證實的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析， 總結(jié)經(jīng)驗， 以期提高臨床醫(yī)師對嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和治療認(rèn)識。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取于2017年1月～2019年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科住院手術(shù)的29例嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者為研究對象， 其中男8例， 女21例;年齡23～78歲， 平均年齡（51.4±14.8）歲;病程0.5～36.0個月， 平均病程（5.6±10.2）個月。23例有頭暈、頭痛等高血壓癥狀或腰腹部不適等局部癥狀， 6例因體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物但無明顯臨床癥狀。術(shù)前均行血、尿、生化檢查、高血壓篩查、皮質(zhì)醇節(jié)律、24 h尿香草扁桃酸（VMA）、17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OH）、17-酮皮質(zhì)類固醇（17-KS）等定性檢查及CT或者磁共振成像（MRI）定位檢查。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備主要包括控制血壓及心率、糾正水電解質(zhì)紊亂。對于術(shù)前不能排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者， 不管是否存在高血壓癥狀， 常規(guī)采用α受體阻滯劑來擴(kuò)張血管控制血壓。一般選用非選擇性α受體阻滯劑酚芐明， 先從20 mg/d開始， 逐漸增加劑量。必要時加用鈣離子拮抗劑如拜新同控制血壓， 心率>90次/min時加用β阻滯劑如倍他樂克控制心率。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者可能需聯(lián)合多種降壓藥控制血壓。術(shù)前補(bǔ)充鹽水1000～1500 ml， 3～7 d擴(kuò)容。因為部分血壓正?；颊卟慌懦秊殪o止性嗜鉻細(xì)胞瘤， 強(qiáng)調(diào)術(shù)前需常規(guī)服用α受體阻滯劑1～2周。

1. 3 手術(shù)方法 全身麻醉（全麻）， 患者健側(cè)臥位， 升高腰橋。本組患者多采用后腹腔入路， 但如果腫瘤較大， 或者為異位腫瘤， 則采用經(jīng)腹腔入路。后腹腔入路一般采用3孔法， 擴(kuò)張腹膜外空間后， 分別于腋中線髂嵴上、第12肋下、腋前線肋緣下置入套管。分離腹膜外脂肪， 縱行切開腎周筋膜。參考經(jīng)典三層面分離方法， 分別分離腎周脂肪囊與前腎周筋膜間平面、腎周脂肪囊與后腎周筋膜間平面、腎上腺底部與腎上極脂肪囊間平面。經(jīng)腹腔入路一般采用3孔或者4孔法， 采用預(yù)制切口的開放技術(shù)建立觀察孔， 觀察孔一般位于臍水平腹直肌外側(cè)緣， 建立氣腹后分別置入Trocar。先切開結(jié)腸旁溝處腹膜， 將結(jié)腸、胰腺或者十二指腸等腹腔臟器向中線推移。左側(cè)需分離顯露左腎靜脈、左腎上腺中央靜脈， 右側(cè)需切開下腔靜脈鞘， 沿下腔靜脈向上游離顯露右腎靜脈及右腎上腺中央靜脈。用超聲刀結(jié)合吸引器分離， 腎上腺中央靜脈用Hemolok結(jié)扎， 根據(jù)術(shù)中情況行腫瘤切除或者病變側(cè)的腎上腺全切除。待腫瘤切除后可擴(kuò)大觀察孔切口取出標(biāo)本。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后檢測血壓、心率、電解質(zhì)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）， 根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥。

2 結(jié)果

29例患者均采用腹腔鏡技術(shù)順利完成手術(shù)， 無術(shù)中中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間90～410 min， 平均手術(shù)時間（153.0±85.6） min。術(shù)中出血量10～900 ml， 其中1例術(shù)中輸血300 ml。29例患者術(shù)中均不同程度血壓及心率升高， 術(shù)中血壓最高250/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術(shù)中麻醉師根據(jù)血壓及心率調(diào)整血管活性藥物。術(shù)后常規(guī)留置傷口引流管2～4 d， 術(shù)后住院4～14 d，?平均（5.1±3.1）d。術(shù)中無嚴(yán)重大血管損傷、胃腸道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理：27例病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤（26例為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤， 1例為腹腔嗜鉻細(xì)胞瘤），?2例為副神經(jīng)節(jié)瘤。29例患者隨訪3～18個月， 術(shù)前23例有頭痛頭暈等高血壓癥狀者癥狀改善， 患者服用降壓藥種類及者劑量均減少， 仍有部分患者需繼續(xù)服用降壓藥。

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是屬于疑難復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病， 腫瘤可分布于全身交感神經(jīng)鏈的多個部位。由于腫瘤持續(xù)性或陣發(fā)性分泌釋放不同比例的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）， 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓或者持續(xù)性高血壓， 或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作[1]。其中陣發(fā)性高血壓占25.00%～40.00%;持續(xù)性高血壓約占50.00%， 此外有少數(shù)患者血壓正常。由于腫瘤基因類型的不同， 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床表現(xiàn)有較大差異。有神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）和RET基因突變的嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌E， 有希佩爾-林道綜合征（VHL）、琥珀酸脫氫酶（SDHx）突變的腫瘤則分泌NE為主[2-4]。

術(shù)前完善腎上腺腫瘤相關(guān)激素及其代謝產(chǎn)物的測定是明確腫瘤性質(zhì)的重要內(nèi)容。目前指南推薦的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤檢測內(nèi)容包括E、NE及其中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）和終末代謝產(chǎn)物VMA濃度。MN和NMN合稱MNs， 是E和NE的中間代謝產(chǎn)物， 它們僅在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體及腎上腺髓質(zhì)內(nèi)代謝生成并以高濃度水平持續(xù)存在， 是嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的特異性標(biāo)記物[5]。但MNs不是所有醫(yī)院均能檢測， 且其檢測受取血后標(biāo)本是否及時離心等因素影響， 臨床使用受到限制。目前部分商業(yè)化的機(jī)構(gòu)可檢測E、NE、多巴胺（DA）、MN、NMN等， 在患者及其家屬同意自費(fèi)的情況下， 可考慮選擇性做一些檢查以進(jìn)一步明確診斷。

VMA是內(nèi)源性兒茶酚胺的主要代謝產(chǎn)物， VMA增高見于嗜鉻細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤、原發(fā)性高血壓和甲狀腺功能減退等。VMA檢測國內(nèi)多采用重氮化對硝苯胺顯色法和分光光度法， 手工方法過程煩瑣、費(fèi)時費(fèi)力， 且由于手工操作可能導(dǎo)致誤差， 所以存在一定的假陰性可能。本組29例患者術(shù)前均常規(guī)檢查24 h VMA、17-OH、17-KS， 其中VMA升高5例， VMA陽性率約17.2%， 陽性率不高， 這可能與腫瘤是否處于活動期、標(biāo)本留取方式、檢測誤差等因素有關(guān)。這個結(jié)果提示， VMA目前不是嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤高質(zhì)量檢查項目[6]， 為術(shù)前盡可能明確腫瘤性質(zhì)， 推薦行MN和NMN檢測。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)安全的基礎(chǔ)和保證。囑患者高鈉飲食及增加液體入量， 可以增加血容量， 減少術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低血壓等情況[7]。常規(guī)采用的α受體阻滯劑酚芐明， 可逐漸加量至出現(xiàn)口干、鼻塞等α受體阻斷的不良反應(yīng)時， 必要時加用鈣離子拮抗劑及β受體阻滯， 在患者血壓基本正常， 心率<90次/min， 四肢末梢皮膚溫暖， 甲床紅潤等循環(huán)指標(biāo)基本恢復(fù)即可手術(shù)[8]。本組29例患者雖經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備， 但術(shù)中血壓仍有波動， 其中術(shù)中血壓最高可達(dá)250/130 mm Hg， 所幸經(jīng)麻醉師控制血壓心率及手術(shù)者配合， 手術(shù)均順利進(jìn)行， 術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。6例術(shù)前無明顯高血壓癥狀， 但術(shù)中均有血壓心率不同程度波動， 再次提醒部分患者有靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤可能， 故術(shù)前充分完善檢查明確診斷、術(shù)前運(yùn)用擴(kuò)血管藥物及為重要。在不能排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤情況下， 對于沒有高血壓癥狀的患者， 還是常規(guī)采用α受體阻滯劑來進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。相比于開放手術(shù)， 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰、術(shù)中對腫瘤刺激?。ㄐg(shù)中血壓、心率波動小）、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[9]。對于<6 cm的腎上腺腫瘤， 首選經(jīng)后腹腔入路， 并參考三個解剖層面分離技術(shù)[10]， 但本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗， 可以先分離第二分離層面即后腎周筋膜和腎周脂肪囊平面， 再分離第一分離層面即前腎周筋膜和腎周脂肪囊間隙， 最后分離腎上腺底部脂肪囊和腎上極。對于較大的或異位腫瘤， 可行經(jīng)腹腹入路[11-14]。本組29例患者， 雖然部分患者術(shù)中血壓波動大， 但在術(shù)中盡可能輕柔操作， 可以減少對腫瘤的壓迫， 減輕血壓、心率波動。對于術(shù)中血壓波動大、控制困難時， 可先上Hemolok結(jié)扎中央靜脈減少血壓波動。

綜上所述， 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前完善相關(guān)檢查盡可能明確診斷， 術(shù)前運(yùn)用α受體阻滯劑等擴(kuò)血管藥物， 經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡切除術(shù)安全可行， 術(shù)后恢復(fù)快。本組患者數(shù)量不多， 仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會腎上腺學(xué)組. 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2016， 32（3）：187.

[2] Lenders JWM， Quan YD， Graeme E， et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma： An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism， 2014， 99（6）：1915-1942.

[3] Dénes J， Swords F， Rattenberry E， et al. Heterogeneous genetic background of the association of pheochromocytoma/paraganglioma and pituitary adenoma： results from a large patient cohort. J Clin Endocrinol Metab， 2015， 100（3）：531-541.

[4] Dahia PL. Pheochromocytoma and paraganglioma pathogenesis： learning from genetic heterogeneity. Nat Rev Cancer， 2014， 14（2）：108-119.

[5] 蘇颋為， 王衛(wèi)慶， 周薇薇， 等. 血漿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素診斷嗜鉻組織來源腫瘤的意義. 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 30（5）：489-492.

[6] Ioannis I， Thomopoulos C. Addressing delays in the diagnosis of pheochromocytoma/paraganglioma. Expert Review of Endocrinology & Metabolism， 2019， 14（5）：359-363.

[7] 姚陽， 蔣鵬， 周建中， 等. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象臨床特征分析. 中華內(nèi)分泌外科雜志， 2019， 13（6）：456-462.

[8] 張羽冠， 汪一， 徐宵寒， 等. 嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)全身麻醉圍術(shù)期血流動力學(xué)管理. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2019（8）：818-820.

[9] Matsuda T. Laparoscopic adrenalectomy：the gold standard when performed appropriately. BJU Int， 2017， 119（1）：2-3.

[10] Zhang X， Fu B， Lang B， et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol， 2007， 177（4）：1254-1257.

[11] 朱國棟， 湯聰， 宋文斌，等. 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者137例手術(shù)療效分析. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2017（8）：36-40.

[12] 文進(jìn)， 李漢忠， 紀(jì)志剛. 35例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤3D腹腔鏡手術(shù)分析. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床， 2016， 36（7）：1014-1016.

[13] 李漢忠， 文進(jìn)， 紀(jì)志剛，等.腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤：附211例報告.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志， 2010（1）：72-76.

[收稿日期：2020-04-15]