王利民 牛婕 寧博彪

摘要：介紹王晞星教授治療腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹發(fā)病以臟腑虛損為本、聲門邪實(shí)為標(biāo)。臨證以調(diào)和臟腑、陰陽、氣血為主，化痰、散瘀、祛風(fēng)為輔，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，療效顯著。并附驗(yàn)案1則。

關(guān)鍵詞：腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹;慢喉瘖;王晞星;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

聲帶麻痹（Vocal cord paralysis;VCP）是指喉內(nèi)肌肉不同程度地失去神經(jīng)支配而導(dǎo)致聲帶活動(dòng)受限或固定、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙的一類疾病[1]。腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹多由頭頸胸部惡性腫瘤炎性浸潤、腫塊及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫、外科手術(shù)創(chuàng)傷、放射線損害等多因素引發(fā)，導(dǎo)致喉部肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)組織不同程度的機(jī)械性或化學(xué)性損傷，聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽喉疼痛，甚者不能發(fā)聲、飲水嗆咳、呼吸困難。西醫(yī)以發(fā)聲訓(xùn)練、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及手術(shù)治療為主[2]，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，易復(fù)發(fā)。腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹者體質(zhì)薄弱，手術(shù)禁忌多，中醫(yī)藥治療廉、便、驗(yàn)，優(yōu)勢明顯。

王晞星教授，全國名中醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，行醫(yī)四十載，在腫瘤疾病及相關(guān)并發(fā)癥的治療上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，診治腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹方靈效驗(yàn)，筆者有幸侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)略輸一二。

1 中醫(yī)溯源

“聲帶麻痹”屬于中醫(yī)“慢喉瘖”的范疇，“瘖”同“喑”，亦可稱為“久病失音”、“喉破”、“金傷聲碎”等[3]。“喑”病由來已久，古籍《內(nèi)經(jīng)》即有“喑”做病名、證名的記載，如《素問·脈解篇》中所述：“所謂入中為喑者，陽盛已衰故為喑也”。先者曾對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行探討：如《素問· 宣明五氣篇》云：“五邪所亂……邪搏于陰側(cè)則陰氣受傷，而發(fā)為音啞之疾”，認(rèn)為“中風(fēng)，傷暑，飲食勞倦，傷寒，中濕”五邪搏結(jié)入陰而發(fā)為喑;元代《世醫(yī)得效方·喉病》中記載：“虛損憔悴，氣血不足，失聲音久喑”，從氣血虧虛角度揭示喑病本虛之機(jī);又如《景岳全書》從臟腑功能而論，提出了“凡憂思過度，致?lián)p心脾而為喑”“肺燥而嗽，嗽久而暗者，此腎水枯涸之病也”“聲音之標(biāo)在心肺，而聲音之本則在腎”;后清張溫所著《張氏醫(yī)通》云：“喉中聲嘶者……名喉喑，亦為風(fēng)寒所客……”，辨喑為風(fēng)寒之邪阻肺，氣道不通所致。隨著中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷完善，治療理論也日益豐富。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

王晞星教授認(rèn)為腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹病位在喉，涉及肺、脾、肝、腎，臨床辨證以臟腑虧虛為本，聲門邪實(shí)為標(biāo)，治療應(yīng)立足整體，在調(diào)和臟腑、氣血、陰陽之時(shí)，輔以化痰、散瘀、祛風(fēng)等，重視引經(jīng)藥，歸經(jīng)藥物的應(yīng)用，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，隨癥加減。

2.1 病位在喉，責(zé)之臟腑

2.1.1 養(yǎng)護(hù)肺臟滋門戶 肺為金臟，主氣，司呼吸?！短绞セ莘健ぱ屎碚摗酚涊d：“喉嚨者……主肺氣流行，故為肺系”，喉為肺之門戶，代肺受邪。癌毒性猛，易傷正氣，克于肺臟，氣陰兩虛，喉竅失養(yǎng)，聲門不利，癥見聲音喑啞，氣短懶言，干咳少痰，舌淡，苔白，脈細(xì)，所謂“金破不鳴”也。王教授以補(bǔ)中益氣湯合生脈散為底方，方加桔梗、木蝴蝶、蟬蛻引藥入肺經(jīng)，培土生金，益氣養(yǎng)陰，利咽開音;陰虛化熱者，加黃芩、三葉青輔以清熱;煉液為痰、壅滯咽喉者，加夏枯草、膽南星、浙貝母化痰散結(jié);口干咽燥甚者，加天花粉、玉竹;咳嗽痰中帶血，加白茅根、側(cè)柏葉;咽痛明顯者加銀花、馬勃、牛蒡子。

2.1.2 柔利肝膽調(diào)氣機(jī) 癌癥給患者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)，臨床常見患者表現(xiàn)出聲音嘶啞、如物梗喉、納眠不佳、精神抑郁、胸脅脹悶等癥狀，脈應(yīng)指弦，甲狀腺癌、乳腺癌合并聲帶麻痹患者中尤為明顯。王教授認(rèn)為，此為情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，結(jié)于頏顙，導(dǎo)致聲音嘶啞甚則不能發(fā)聲。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，闡明了肝經(jīng)不利可致咽喉疾患的機(jī)理;《景岳全書·聲音》記載：“聲由氣發(fā)，氣實(shí)則聲壯，氣虛則聲怯，故欲察氣之虛實(shí)者，莫先乎聲音”，強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)對(duì)發(fā)聲的影響。王教授主張以疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)為治療原則，“病癥結(jié)合，專病專方”。根據(jù)腫瘤發(fā)病部位不同：鼻咽癌之喉喑者，予小柴胡湯加減，疏肝解郁，利膽清熱，加桔梗、木蝴蝶等引經(jīng)藥，利咽開音;放療后口咽干燥者為津液耗傷，加玄參、麥冬、五味子養(yǎng)陰生津潤燥;舌苔黃膩、痰熱之象甚者，加白花蛇舌草、山豆根、山慈菇，清熱解毒化痰。甲狀腺癌、乳腺癌合并聲音嘶啞者，選逍遙散加味，調(diào)達(dá)肝木，散氣血之郁，佐以木蝴蝶、蟬蛻、馬勃、僵蠶等藥物滋養(yǎng)咽喉，祛風(fēng)化痰，利咽開音。

2.1.3 健脾養(yǎng)腎固本元 脾主運(yùn)化，處中焦，其脈屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本，散舌下，布散水谷精微，為后天之本。脾臟虧虛，氣血乏源，聲門失養(yǎng)則喉喑;另一方面，脾土健則金氣有源，中氣不足，聲門鼓動(dòng)無力則見聲音嘶啞，言語不利。腎主納氣，居下焦，其經(jīng)上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，為先天之基。《醫(yī)門補(bǔ)要》所言：“腎為聲音之根，肺乃腎氣之戶”，腎為聲音之根，故有《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》論述“ 腎陰充足，則水能制火，而肺以安，庶金清而亮”。腎精虧損，攝納無權(quán)，肺氣無根;腎陰不足，虛火循經(jīng)上灼，咽喉所傷，聲嘶喑啞。王教授認(rèn)為腫瘤邪毒伐土竭水，中晚期患者往往肺脾腎三臟虧虛，癥見發(fā)聲不利，言語低微，乏力納差，耳鳴眼花，失眠健忘，尿頻便稀，舌淡胖或萎小，脈沉細(xì)無力等。此類患者當(dāng)注重調(diào)補(bǔ)脾腎，養(yǎng)護(hù)肺臟。肺脾氣虛甚者，以補(bǔ)中益氣湯加減，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，培土生金，升麻、桔梗引藥入肺，助氣血布散咽喉，加木蝴蝶、蟬蛻清利咽喉，肺脾同治;肺腎陰虛為主者，以百合固金湯為主，生地、熟地養(yǎng)陰涼血，補(bǔ)腎填精，白芍、歸身滋陰養(yǎng)血，柔肝保肺，百合、麥冬清潤肺燥，清虛火而止咳利咽，玄參清熱養(yǎng)陰降火、利咽解毒，金水相生，使聲出有源。

2.2 調(diào)補(bǔ)之余，攻逐邪據(jù)

2.2.1 輔以化痰 “痰生百病”，頑病固疾皆可從痰論治[4]。腫瘤合并聲帶麻痹患者中癥見聲音嘶啞，咽喉不利，喉間異物感或痰黏不爽，常需以“咳”“咯”清嗓，檢查見咽壁粗糙，淋巴濾泡多，咽喉結(jié)節(jié)或聲門肥厚者，為陰液不足，虛火內(nèi)生，煉液為痰，痰凝聲門而喉喑。王教授認(rèn)為腫瘤致病本多由痰毒作祟，二者不謀而合，在辨別臟腑寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)輔以化痰，常用浙貝母，夏枯草，山慈菇，僵蠶，膽南星等祛痰藥物，除此之外，還需結(jié)合燥濕，開郁，行氣，軟堅(jiān)等治法。

2.2.2 佐以散瘀 久病多瘀，咽壁暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，癥見聲音嘶啞，咽喉刺痛，舌質(zhì)暗，有瘀斑瘀點(diǎn)者，為瘀阻聲門，脈絡(luò)不利。辨有瘀滯者，王教授常以會(huì)厭逐瘀湯為合方，若瘀中有虛熱者加丹皮、丹參，瘀中有寒者加紅花、桂枝、吳茱萸之屬;除此之外，治瘀不忘氣，辨有氣滯血瘀者，見喉中卡塞，胸悶不暢，加川芎、片姜黃類藥行氣活血;若為氣虛血瘀者，加黃芪、太子參等益氣之品。

2.2.3 助以祛風(fēng) 風(fēng)為百病之長，易襲陽位，易為合邪。腫瘤患者中不乏衛(wèi)表虧虛，腠理疏松者，季節(jié)更替或氣候變化時(shí)易感冒，常加重聲音嘶啞癥狀;痰邪挾風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)燥者屢見不鮮，風(fēng)邪不去，他邪難除，經(jīng)絡(luò)不利，喉喑難愈。王教授在治療本病時(shí)注重“祛風(fēng)”藥物的運(yùn)用。風(fēng)寒犯肺者，加細(xì)辛、防風(fēng);風(fēng)熱者加薄荷、蟬蛻、絲瓜絡(luò);風(fēng)痰合邪者加僵蠶、皂角刺;血證生風(fēng)者重在治血，循古法“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”;陰虛風(fēng)燥者加沙參、玉竹、麥冬、百合等。

3 典型病案

朱某，男，56歲。首診日期：2019年3月5日。

患者右肺腺癌術(shù)后化療后繼發(fā)右肺門及右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1月前行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療后出現(xiàn)聲音嘶啞，外院確診為右側(cè)聲帶麻痹，對(duì)癥及營養(yǎng)神經(jīng)治療后效果不明顯。經(jīng)病友推薦至王教授門診。刻下癥見：喑啞咽痛，乏力氣短，間斷咳喘，痰白不利，納眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。查體：懸雍垂暗紅，咽后壁少許淋巴濾泡，扁桃體未見腫大，咽部未見充血。

中醫(yī)辨證：肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)。治法：補(bǔ)脾益肺，化痰散瘀，利咽開音。處方：生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桔梗9 g，浙貝母30 g，龍葵30 g，制桃仁10 g，紅花10 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，20劑，水煎200 mL早晚溫服。

二診（2019年3月16日）：刻下：患者乏力減輕，咳嗽咳痰減少，聲音嘶啞略減，多言后咽部刺癢疼痛，活動(dòng)后乏力、胸悶氣短，納眠及二便可，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。視診可見咽后壁略紅。

中醫(yī)辨證：肺脾兩虛、風(fēng)痰瘀互結(jié)。治法：補(bǔ)脾益肺，化痰散瘀祛風(fēng)。前方黃芪加量至60 g，加炒僵蠶10 g，皂角刺15 g，夏枯草30 g，繼服14劑。

三診（2019年4月2日）：刻下：精神好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞較前明顯減輕，咽喉癢痛緩解，睡眠改善，活動(dòng)后胸悶氣短，舌淡，有齒痕，苔白，脈細(xì)。

中醫(yī)辨證：肺脾兩虛、風(fēng)痰瘀互結(jié)。治法：補(bǔ)脾益肺，化痰散瘀祛風(fēng)。方藥：生黃芪60 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桔梗9 g，浙貝母30 g，龍葵30 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炒僵蠶10 g，夏枯草30 g，炙甘草6 g，30劑。

患者六診時(shí)聲音嘶啞癥狀消失，外院復(fù)查喉鏡提示聲帶活動(dòng)度良好，未見明顯異常。后間斷隨診至今，未再復(fù)發(fā)。

按 患者系肺癌合并聲帶麻痹，王教授辨其證為肺脾兩虛、聲門失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)不利。以補(bǔ)脾益肺，化痰散淤立法，輔以利咽開音。選方補(bǔ)中益氣湯合會(huì)厭逐瘀湯加減，方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，緩解癌因性疲乏;易人參為太子參，平補(bǔ)脾肺、主治肺虛咳喘不利;白術(shù)，陳皮，半夏燥濕健脾和中，與黃芪、太子參共奏培土生金之效;升麻、桔梗、木蝴蝶歸肺經(jīng)，升清布散，保肺利咽，可載藥上行咽喉，體現(xiàn)了“治上焦如羽，非輕不舉”的思想;方取會(huì)厭逐瘀湯中化瘀通絡(luò)之桃仁、紅花，散咽喉瘀滯;蟬蛻、冬凌草、龍葵可有效緩解咽喉腫痛，為治療喉喑良藥?！鞍W為痛之漸”，患者二診時(shí)聲嘶減輕，癥見咽喉刺癢，王教授認(rèn)為其屬痰瘀之邪動(dòng)搖之象，“癢”亦提示痰瘀挾“風(fēng)”，故乘勝追擊，加蟲類藥炒僵蠶搜絡(luò)去邪，以皂角刺、夏枯草，加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功?；颊邎?jiān)持復(fù)診，每診皆可見癥狀減輕，王教授堅(jiān)持以調(diào)和臟腑，攻逐邪據(jù)為治療大法，早期攻補(bǔ)并重，后期注重以調(diào)補(bǔ)肺脾，六診時(shí)癥狀消失，檢查正常，為治愈[5]，后隨診未見復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

腫瘤相關(guān)性聲帶麻痹是頸胸段惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，病機(jī)復(fù)雜，纏綿難愈。王晞星教授認(rèn)為其病位在咽喉，根源在臟腑，基本病機(jī)為臟腑虛損、聲門邪實(shí)，主張以“和法”為治療大法，以調(diào)和臟腑、陰陽、氣血等為主，輔以化痰、散瘀、祛風(fēng)，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪。王教授認(rèn)為聲門位于五臟之巔，普通藥力難以到達(dá)，靈活應(yīng)用引經(jīng)藥、歸經(jīng)藥、蟲類藥物可使療效更佳。除此之外，還需患者配合以科學(xué)飲食，忌煙酒、辛辣，忌過度用嗓，保持良好的情緒。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳淋蓉，葉棟，沈志森.聲帶麻痹的診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（9）：1123-1124.

[2]楊彩榮，王廣科，劉宏建.三種嗓音疾病的診治分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（9）：176-178.

[3]宋慶軍，王文春.針灸推拿加中藥治療聲帶麻痹臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（8）：12-13+58.

[4]姚秀玲.痰生百病瑣談[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（24）：117-118.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：128.