薛盼盼 梅慧 紀春艷

摘要：目的 系統(tǒng)評價當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的臨床療效。方法 計算機檢索 Pubmed，The Cochrane Library，Embase，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間限定為建庫至2018年7月17日，檢索所有當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的隨機對照試驗。由兩位評價者根據(jù) Cochrane系統(tǒng)評價手冊獨立對納入研究的質(zhì)量進行嚴格評價和有效信息提取后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入9項研究，共866例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)西藥及中成藥治療相比，當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥可顯著提高臨床綜合療效[OR=3.93，95% CI（2.66，5.79），P<0.00001]?！奥┒穲D”分析結(jié)果顯示不對稱，可能存在潛在發(fā)表偏倚。結(jié)論 當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥及中成藥治療。由于所納入的研究方法學和報告質(zhì)量較低且樣本量較少，故當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的療效仍需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。關(guān)鍵詞：當歸飲子;皮膚瘙癢癥;隨機對照試驗;Meta 分析

【Abstract】Objective：To systematically evaluate the clinical effect of modified Chinese Angelica Cold Decoction on the treatment of skin pruritus. Methods：By computer retrieval of Pubmed，The Cochrane Library，Embase，Chinese Journal Full-text Database，Vip Database and Wanfang Database and with the search time limitation to the establishment of the database until July 17，2018，all the randomized controlled trials for skin pruritus treatment by modified Chinese Angelica Cold Decoction were searched. After the two reviewers independently strictly evaluated the quality of the included studies and extracted effective information according to the Cochrane System Evaluation Manual，RevMan5.3 software was used to make Meta analysis. Results：9 items of the studies were finally included，a total of 866 patients altogather. Meta analysis results showed that when compared with conventional western medicine and Chinese patent medicine treatment，the modified Chinese Angelica Cold Decoction for the treatment of skin pruritus could significantly improve the clinical comprehensive effect（OR=3.93，95% CI（2.66，5.79），P<0.00001）. Funnel Chart analysis results showed asymmetry and there may be potential publication bias. Conclusion：The clinical effect of Chinese Angelica Cold Decoction on the treatment of skin pruritus is better than that of conventional western medicine and Chinese patent medicine. Due to the low quality of the research methodology and reports included and the small sample size，the curative effect of the modified Chinese Angelica Cold Decoction on the treatment of skin pruritus still needs to be verified by a multi-center，large sample，high-quality randomized controlled trial.

【Key words】Chinese Angelica Cold Decoction，skin pruritus，randomized controlled trial，Meta analysis

皮膚瘙癢癥[1]是以患者自覺皮膚瘙癢而無原發(fā)皮損為特征的一種皮膚病，目前病因不明，常由皮膚干燥、精神因素及不當?shù)纳盍晳T引起。臨床以皮膚瘙癢為特征性表現(xiàn)，可自覺燒灼及蟻行感，常因患者搔抓而致抓痕、血痂，日久皮膚肥厚可見苔蘚樣變，病勢纏綿，經(jīng)久難愈。目前西醫(yī)治療本病多以抗組胺藥內(nèi)服及激素類制劑外用等對癥治療為主，存在一定的副作用且遠期效果不甚理想。

本病中醫(yī)將其稱之為“風瘙癢”、“癢風”，歷代醫(yī)家認為本病因血虛不能營養(yǎng)肌膚，肌膚失其濡潤生風化燥而發(fā)病，而當歸飲子組方以養(yǎng)血潤燥、祛風解表為主，臨床上常被用來治療皮膚瘙癢癥，且效果顯著。

本研究為探究當歸飲子方及其加減治療皮膚瘙癢癥的的療效可靠與否，應用循證醫(yī)學原理及方法，全面搜索收集了當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的隨機對照試驗（RCTs），對當歸飲子治療皮膚瘙癢癥的臨床療效進行了評價，為今后臨床中皮膚瘙癢癥的治療提供較為可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 采用目前當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的所有隨機對照試驗，文種限定中英文，盲法及分配隱藏均不設限。

1.1.2 研究對象 研究中的所有患者均應符合皮膚瘙癢癥的診斷標準，具體診斷標準級別不限;患者年齡、性別以及病例的來源均不限;排除某些系統(tǒng)疾病如糖尿病、肝膽疾患、腎系疾病、甲狀腺疾病、血液病等原發(fā)疾病引起的皮膚瘙癢。

1.1.3 干預措施 試驗組治療方案采用當歸飲子原方或其加減方，對照組采用常規(guī)治療方案，包括西醫(yī)治療及中成藥治療。

1.1.4 結(jié)局指標 以臨床療效評價[2]為主。（痊愈：皮膚瘙癢感完全消失，繼發(fā)皮損完全消退，無需繼續(xù)用藥物治療;顯效：皮膚瘙癢癥狀及繼發(fā)皮損均明顯減輕;有效：皮膚瘙癢和繼發(fā)皮損都有所改善;無效：瘙癢減輕不甚明顯。）

1.2 剔除標準 ①非隨機對照試驗;②非單純皮膚瘙癢癥患者，如合并其他疾患或因其他疾病引起的皮膚瘙癢;③研究無對照組或采用自身對照;④治療組除當歸飲子外還聯(lián)合了其他藥物治療;⑤結(jié)局指標與本研究要求不相符;⑥重復發(fā)表及資料不全的文獻。

1.3 檢索策略 利用計算機檢索 Pubmed，The Cochrane Library，Embase等英文數(shù)據(jù)庫及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，時間設置為建庫至2018年7月17日。中文檢索詞：“當歸飲子”、“皮膚瘙癢癥”、“瘙癢癥”、“老年皮膚瘙癢癥”、“風瘙癢”、“癢風”;英文檢索詞：“Dang gui yin zi”、“Dangguiyinzi”、“Pruritus”、“Itching”。檢索策略經(jīng)多次預檢后確定，檢索的方式為主題詞結(jié)合自由詞，必要時輔以灰色文獻檢索。

1.4 文獻質(zhì)量評價與信息提取 文獻的篩選及信息提取由兩名人員獨自完成，兩人排除與本研究不相關(guān)的文獻后互相核對結(jié)果，存在異議時由第三名人員加入討論后最終共同決定。以 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風險偏倚評估工具[3]為準對所納入的文獻進行評價，主要條目包含：①隨機分配方法的應用;②隱藏分配的實施情況;③盲法的實施情況;④結(jié)果數(shù)據(jù)是否具有完整;⑤是否存在選擇性報告;⑥是否存在其他偏倚。每個條目依據(jù)納入研究具體情況采用“ 低風險”、“ 高風險”、“ 不清楚”進行評價。提取資料項目包括患者基本信息、樣本量、隨機分配方案及各組人數(shù)、干預措施、療效、療效測量指標、有效率、不良反應的發(fā)生及研究方法學質(zhì)量信息。

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件。二分類變量療效指標分析的統(tǒng)計量選擇比值比（OR），連續(xù)性變量選擇加權(quán)均數(shù)差（WMD），可信區(qū)間（CI）選95%，首先用卡方檢驗對試驗結(jié)果進行檢驗，當異質(zhì)性檢驗結(jié)果P>0.05，I2<50%時，采用固定效應模型進行療效合并分析，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P≤0.05，I2≥50%，則采用隨機效應模型進行療效合并分析，并對其可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若數(shù)據(jù)無法進行合并分析時則采用描述性分析。必要時可對檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性進行敏感性分析。檢驗是否存在發(fā)表偏倚可采用漏斗圖進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究基本特征 所檢索的英文數(shù)據(jù)庫均未檢出符合本研究的文獻，中文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻240篇，經(jīng)過查重剔除125篇，閱讀題目和摘要后排除98篇，閱讀全文后排除8篇，最終納入9個符合本研究隨機對照試驗，共計866例患者。見表1。

2.2 納入研究方法學質(zhì)量評價 本研究所納入的9項研究均說明采用隨機分配，其中3項研究[5，9，12]采用“隨機數(shù)字表法”，余6項研究[4，6-8，10-11]隨機方法文獻中均未詳細說明;所有研究均未說明是否實施盲法;所有報道顯示均無病例失訪和退出情況;所有研究均未提及分配隱藏;所有研究結(jié)果報告均無選擇性;所有研究均不清楚是否有其他偏倚。以Cochrane風險偏倚評估工具對納入的9項研究進行方法學質(zhì)量評價。見圖2。

2.3 Meta分析 本研究所納入的9項文獻均報道了臨床療效，共計866例患者，其中試驗組442例，對照組424例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.97，I2=0%，提示9個研究間異質(zhì)性極低，遂采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果為 P<0.00001，即試驗組和對照組臨床療效差異具有統(tǒng)計學意義，合并檢驗分析結(jié)果 Z=0.91，臨床療效的合并效應量以及95%置信區(qū)間為

2.4 安全性評價 納入9項研究中有6項[5，7，8，9，11，12]研究跟蹤報道了不良反應情況：其中2項[7，9]試驗組與對照組均未出現(xiàn)不良反應;4項[5，8，11，12]中1項[5]試驗組出現(xiàn)1例腹瀉，患者可忍受，未退出研究，對照組3例出現(xiàn)嗜睡、乏力等癥;其余3項試驗組均無不良反應發(fā)生，對照組分別有2例[8]、7例[11]、11例[12]出現(xiàn)嗜睡、乏力、精神不振等不良反應;9項研究中有3項報道了病情復發(fā)情況，1項[5]1周后隨訪試驗組無復發(fā)，對照組1例復發(fā)，1項[8]3周后隨訪，試驗組3例復發(fā)，對照組8例復發(fā)，1項[12]2周后隨訪試驗組21例復發(fā)，對照組32例復發(fā)。綜上，在不良反應和復發(fā)率方面，試驗組較對照組均更具優(yōu)勢。

2.5 發(fā)表偏倚分析 對當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的臨床療效進行“漏斗圖”分析。“漏斗圖”呈現(xiàn)左右兩側(cè)不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚或者所納入的研究試驗方法學質(zhì)量低下，某些試驗結(jié)果為陰性的研究可能未進行報道。見圖 4。

3 討論

3.1 療效分析 本研究共納入9個隨機對照試驗，共計866例患者。Meta分析結(jié)果表明：當歸飲子加減方治療皮膚瘙癢癥比其他中成藥及西醫(yī)常規(guī)治療更具優(yōu)勢。但鑒于本研究納入的文獻質(zhì)量總體偏低，且樣本量較少，故本研究所得出的結(jié)論為臨床提供依據(jù)的可靠性存在不足之處，需要大量的、高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的療效和安全性。

3.2 本研究局限型 ①納入研究方法學質(zhì)量總體偏低。所納入的9項研究中僅3項提及隨機分配方法;所有研究均未提及是否采用分配隱藏及盲法實施情況，有可能導致選擇性偏倚或存在實施偏倚;結(jié)果測量者設盲情況也均未提及，有可能存在測量偏倚;9項研究中中僅6項報道了治療中的不良反應，3項報道了隨訪復發(fā)情況;②因納入研究大多樣本量少、無樣本量估算依據(jù)，導致檢驗效能降低;③干預措施的選擇：對照組僅1項研究采用中成藥治療，其余均為西醫(yī)常規(guī)治療，且治療方案基本一致，多為對癥處理;試驗組均采用口服當歸飲子湯加減治療，然加減無統(tǒng)一標準，因此本研究將當歸飲子加減療法總體合并分析，只能看出當歸飲子加減治療皮膚瘙癢癥的總體趨向，不能得出更為詳細的結(jié)論;④因為本研究最終納入的文獻數(shù)量相對較少，且試驗設計存在不規(guī)范問題，所以進行系統(tǒng)評估后的推薦等級和證據(jù)強度均偏低;⑤進行“漏斗圖”分析后發(fā)性可能存在發(fā)表偏倚，所以需要加強灰色文獻的檢索，同時期望越來越多的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗得以展開與發(fā)表。

3.3 對今后研究的啟示 近年來隨著中醫(yī)藥在國際上越來越被認可，關(guān)于中醫(yī)藥治療效果的臨床研究也越來越多，但研究的方法學質(zhì)量尚未與國際接軌，建議設計更加嚴謹?shù)脑囼?，采用業(yè)界公認的診療標準，以形成客觀依據(jù)。因此，對今后的臨床研究提出幾點期許 ①臨床研究的隨機方案設計與實施應盡可能完善;②研究過程中若有病例退出及失訪，應詳細記錄并盡量采用意向分析報告;③盡可能使用盲法以減少偏倚產(chǎn)生;④診斷標準及療效評價標準應盡可能采用國際統(tǒng)一標準，并避免主觀結(jié)局指標的存在，盡量避免人為因素對結(jié)果造成影響;⑤應注重不良反應、復發(fā)率及陰性結(jié)果的報道。

3.4 研究意義 皮膚瘙癢癥初發(fā)僅局限于身體某一部位，進而范圍逐漸擴展甚者全身瘙癢。飲酒、情緒激動、溫度變化及搔抓摩擦，甚至于某些暗示，都可促使皮膚瘙癢癥的發(fā)作和加重，患者常因瘙癢劇烈難以忍受而不斷搔抓導致出現(xiàn)血痂，日久形成苔蘚樣變及色素沉著。常因瘙癢劇烈而難以入睡，睡眠質(zhì)量低下，日久出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。西醫(yī)治療是抗組胺治療、鎮(zhèn)靜安眠治療、免疫調(diào)節(jié)治療。方法手段雖然很多，短期內(nèi)療效明顯，但是長期療效難以肯定，且存在嗜睡、皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應。當歸飲子的主要功用是祛風止癢、養(yǎng)血潤燥。方中當歸為補血圣藥，和營養(yǎng)血以治其本，為方中君藥。生地、白芍、何首烏集滋陰養(yǎng)血為一體，加益氣養(yǎng)血之黃芪，四藥為臣，助當歸治血之力。荊芥、防風透散開泄，疏風解表，合白蒺藜共奏祛風止癢之效，川芎行氣活血，四藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。縱觀全方，養(yǎng)血滋陰而不留邪，疏風散邪而不傷正，補中有散，標本兼固，對血虛風燥之瘙癢療效確切。有學者[13]研究表明，當歸飲子與常規(guī)抗組胺藥物相比較，有著更高的有效率及治愈率，且疾病復發(fā)率及不良反應發(fā)生率更低。本研究提取目前現(xiàn)有的臨床隨機對照試驗中的有效數(shù)據(jù)，進行系統(tǒng)評價和 Meta分析，評估了當歸飲子加減對于皮膚瘙癢癥患者的治療效果，期望能為臨床用藥提供參考，為目前及今后皮膚瘙癢癥的治療提供循證學依據(jù)。

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