中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展

摘要：2型糖尿病的顯著病理特征是胰島素抵抗（IR），減輕和防治IR所致的代謝異常，是提高療效的重要措施。中醫(yī)藥在IR的防治方面具有明顯的優(yōu)勢，其療效已得到廣泛關(guān)注。筆者對近年來中醫(yī)藥防治2型糖尿病IR的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病胰島素抵抗;中醫(yī)藥治療;綜述

中圖分類號(hào)：R587文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2020）04-0094-03

隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病已經(jīng)成為心腦血管疾病、腫瘤外另一個(gè)嚴(yán)重危害人們健康的非傳染性疾病。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素分別是胰島素抵抗（IR）和胰島素分泌缺陷，現(xiàn)有前瞻性研究顯示，IR是2型糖尿病的最好預(yù)測因子[1]，且貫穿于2型糖尿病的整個(gè)發(fā)病過程。防治糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)鍵措施之一是針對胰島素抵抗進(jìn)行干預(yù)，而如何改善IR也是糖尿病治療領(lǐng)域熱點(diǎn)問題。現(xiàn)將近幾年中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的進(jìn)展綜述如下。

12型糖尿病胰島素抵抗的病因病機(jī)及辨證分型

在對IR的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)中，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)脾的重要性[2～4]。如韓笑[3]認(rèn)為“脾壅絡(luò)滯”為IR的病機(jī)，脾壅，指脾氣壅塞，是中焦食氣不化，脾氣受困，呆滯不行的病機(jī)變化;絡(luò)滯，指絡(luò)脈郁滯，邪氣留滯于絡(luò)脈，依附難去，絡(luò)脈不暢的病機(jī)變化，并提出疏壅通絡(luò)法，疏導(dǎo)壅塞的氣機(jī)。劉蕊蕊等[4]認(rèn)為發(fā)生IR的本質(zhì)在于“土壤”變質(zhì)，即痰脂膏濁滋生泛溢，造成機(jī)體對胰島素生物效應(yīng)的反應(yīng)性降低?；诖耍瑥恼{(diào)節(jié)太陰脾臟、太陽小腸入手，提出采用祛痰運(yùn)脂、化膏逐濁的治法以恢復(fù) “土壤”本質(zhì)。還有學(xué)者從其他臟腑來闡釋IR的中醫(yī)病因病機(jī)，如蘇小芳等[5]認(rèn)為膽的功能是否失調(diào)直接影響到脾胃的運(yùn)化功能，脾之運(yùn)化受損而成胰島素抵抗;姚慶濤[6]從腎氣角度來討論IR，腎主先天，腎氣不足決定了胰島素抵抗的易感性。而金智生[7]認(rèn)為IR多責(zé)之脾肝腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，血虛則無以化氣，氣虛則溫運(yùn)乏力，水谷精微無以運(yùn)化，不能被機(jī)體吸收利用，而發(fā)病三臟常相互影響，使病情更加復(fù)雜。主張改善胰島素抵抗，或疏肝理氣，或健脾運(yùn)脾，或補(bǔ)腎固腎。同時(shí)認(rèn)為糖尿病胰島素抵抗的諸多病理表現(xiàn)主要與氣血運(yùn)行不暢、水谷精微不能運(yùn)化密切相關(guān)，氣虛是病理基礎(chǔ)，痰濁、水濕、血瘀是其病理因素。辨證分型方面，張文佳等[8]收集187例符合標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病例，按陰虛熱盛、脾虛痰瘀、氣陰兩虛、氣虛血瘀辨證分型，同時(shí)以40例同期健康體檢者做對照。分析不同證型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的關(guān)系。結(jié)果顯示，各組均存在程度不等的胰島素抵抗情況，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間有顯著性差異。提示，2型糖尿病患者的胰島素抵抗臨床指標(biāo)與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，對中醫(yī)辨證客觀化具有參考價(jià)值。

2中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

賈真等[9]將SD大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、中藥組及西藥組各10只，造模成功后中藥組灌服防己黃芪湯，西藥組灌服吡格列酮懸濁液，模型組及空白組灌服等容量蒸餾水，2周后檢測指標(biāo)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯可改善大鼠胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)節(jié)脂肪因子水平，其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)AMPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路蛋白水平實(shí)現(xiàn)的。段正富等[10]將60只SD雄性大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、胰腎康丸高、中、低劑量組和二甲雙胍組，給藥4周。測定治療前后各組大鼠空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（FINS）水平。結(jié)果胰腎康丸能顯著降低胰島素抵抗大鼠空腹血糖和空腹胰島素的水平。賈野等[11]將60只Wistar大鼠隨機(jī)分為正常對照組，模型組，青錢柳葉復(fù)方低、中、高劑量組。42d后檢測各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果顯示青錢柳葉復(fù)方可有效降低2型糖尿病大鼠血糖水平，降低胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、胰島細(xì)胞凋亡率，升高肝糖原、肌糖原、胰島素敏感指數(shù)，提示青錢柳葉復(fù)方可改善胰島素抵抗，且隨劑量增加，作用趨勢更明顯。柯斌等[12～14]建立脾虛痰濕型肥胖T2DM 胰島素抵抗大鼠模型，將大鼠分為正常對照組、模型對照組、脾虛痰濕型肥胖糖尿病組、健脾化濕方低、中、高劑量組和二甲雙胍組。藥物干預(yù)4周后檢測指標(biāo)，結(jié)果顯示健脾化濕方可明顯降低脾虛痰濕型肥胖T2DM胰島素抵抗大鼠體重、內(nèi)臟脂肪、FBg，F(xiàn)INS、HOMA-IR及血清TC、Tg，LDL-C、游離脂肪酸（FFA）水平，升高ISI，上調(diào)肝臟組織PPAR-α蛋白表達(dá)，且以高劑量健脾化濕方組效果最佳，降低血漿瘦素（Leptin）、抵抗素（Resistin）、TNF-α、IL-6，升高脂聯(lián)素（Adiponectin），且以高劑量效果最佳，健脾化濕方各劑量組PI3K、p-Akt蛋白表達(dá)顯著上升。提示健脾化濕方可以改善脾虛痰濕型肥胖T2DM胰島素抵抗大鼠糖脂代謝，其機(jī)制可能是通過上調(diào)肝臟組織PPAR-α蛋白表達(dá)發(fā)揮調(diào)脂作用，還可通過良性調(diào)節(jié)脂肪因子和PI3K/Akt通路，改善糖脂代謝。

3中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究

瑪依努爾·斯買拉洪等[15]用二甲雙胍和補(bǔ)氣健脾化痰方治療2型糖尿病脾虛痰濕證患者，可明顯提高IR患者機(jī)體對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖、血脂，降低炎性因子水平。楊昭鳳等[16]用胰島素聯(lián)合柴胡消渴湯治療糖尿病肝胃郁熱型患者，可明顯降低FPg，HOMA-IR，F(xiàn)PC明顯升高，且HOMA-IR治療組下降程度優(yōu)于對照組。提示中藥柴胡消渴湯能夠更顯著的改善胰島素抵抗。邢淵等[17]用二甲雙胍片+諾和靈30R+黃連解毒湯加減治療2型糖尿病胰島素抵抗患者，可顯著減低FBg，2hPg，HbAlc、CRP、FINS、HOMA-IR，且觀察組CRP、FINS、HOMA-IR更明顯，提示黃連解毒湯加減治療，可降低患者的血糖水平、改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性。蔣麗媛[18]用二甲雙胍聯(lián)合降糖增敏湯治療老年2型糖尿病胰島素抵抗患者，結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，觀察組的血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)及胰島素敏感指數(shù)水平均明顯優(yōu)于對照組，提示降糖增敏湯聯(lián)合二甲雙胍治療老年2型糖尿病IR效果理想。白建樂等[19]用鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合清熱活血化痰方治療糖尿病患者，結(jié)果顯示清熱活血化痰方能顯著降低患者FPg，2hPg，HbA1c，同時(shí)降低糖尿病患者的FINS、HOMA-IR，具有改善胰島素抵抗的作用。劉明慧[20]用胰島素+二甲雙胍+六味地黃丸加減方治療糖尿病患者，結(jié)果顯示，觀察組患者的空腹血胰島素、FBg，HbA1c、餐后2h時(shí)血糖、胰島素抵抗指數(shù)、體重指數(shù)、甘油三酯及C肽等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者。提示，六味地黃丸加減方可有效地改善IR。黃娟等[21]用胰島素聯(lián)合黃連素治療糖尿病，可顯著降低空腹血糖、空腹胰島素、Tg，TC、HDL、LDL、TNF-α、FFA、血管生成素樣蛋白，且觀察組胰島素敏感系數(shù)及抵抗系數(shù)明顯好于對照組。提示黃連素能夠通過抑制TNF-α及FFA的表達(dá)，起到抗IR的作用，從而改善患者血糖及血脂。劉雪琴[22]用益氣健脾湯劑聯(lián)合胰島素治療血糖控制不佳的2型糖尿病人，可顯著降低FBg，PBG及HbA1c，并減少了胰島素用量，提示益氣健脾法增加胰島素敏感性，緩解胰島素抵抗。郝永蕾[23]用胰島素聯(lián)合消糖組方治療初診2型糖尿病胰島素抵抗脾虛濕瘀證患者，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，降低血糖及血脂水平，減輕炎癥反應(yīng)，增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。陸媛媛[24]用中醫(yī)溫陽健脾法+西藥治療糖尿病胰島素抵抗患者，能降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，并且降低糖化血紅蛋白和體重指數(shù)。高慧[25]用西藥聯(lián)合黃芪竹葉湯治療糖尿病氣陰兩虛癥患者，可有效的改善患者的胰島β細(xì)胞功能及胰島素抵抗情況。李雪青等[26]用糖尿病基礎(chǔ)治療聯(lián)合益氣祛濕通絡(luò)方治療糖尿病胰島素抵抗，可明顯緩解胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂、血糖等高危因素，并且改善中醫(yī)證候。葉碧霞[27]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾化痰活血法治療2型糖尿病胰島素抵抗，可明顯提高有效率，改善2型糖尿病胰島素抵抗癥狀，調(diào)節(jié)血糖、血脂。

4問題與展望

IR是2型糖尿病發(fā)病的主要機(jī)制，近年來研究發(fā)現(xiàn)HOMA-IR、ISI可作為評(píng)估糖尿病IR的簡單而公認(rèn)的方法。目前西醫(yī)臨床上多應(yīng)用雙胍類和噻唑烷二酮類藥物改善外周組織的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，甚至有明顯肝毒性，鑒于中藥的整體調(diào)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)等綜合作用優(yōu)勢，而沒有類似于西藥的不良反應(yīng)，為降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率提供新的思路及治療方法。因此中醫(yī)藥在改善IR方面有著廣闊的前景。但目前臨床上尚且沒有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，希望未來在用中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗方面進(jìn)行更多更深入的研究。

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（收稿日期：2020-11-22）

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題（2019001）

作者簡介：張川（1980-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床。