劉希云王劍魏穎王燕俠毛寶宏劉青

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730030；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州730050

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是近年來(lái)對(duì)中老年女性生活質(zhì)量影響最大的疾病，主要包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、尿失禁（urinary incontinence，UI）、便失禁以及女性性功能障礙等。其中，尿失禁中壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在臨床最常見。SUI是指咳嗽、打噴嚏或運(yùn)動(dòng)等腹壓增大時(shí)，尿道外口不自主的有尿液漏出，在中老年女性中較常見，也可見于一些較年輕生育的女性。SUI對(duì)女性的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。在中國(guó)，成年女性SUI的患病率為30.9%［1］。隨著我國(guó)人口的不斷老齡化，其患病率也在不斷上升。臨床上關(guān)于SUI的就診率較低，主要原因是患者認(rèn)為SUI的發(fā)生是機(jī)體老化和生育導(dǎo)致的不可避免的結(jié)果。目前SUI的病因是多方面的，比較明確的相關(guān)因素有：年齡、生育情況、肥胖和遺傳因素，其中肥胖、年齡和分娩過(guò)程的產(chǎn)道損傷是最重要的3個(gè)危險(xiǎn)因素［2］。因此，本文就SUI危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 年齡

SUI常與POP相伴發(fā)生，且嚴(yán)重程度隨著年齡增長(zhǎng)而加重［3-4］。其中可能的原因是隨著女性年齡的增大及絕經(jīng)期的到來(lái)，女性體內(nèi)的雌激素將呈現(xiàn)大幅度下降，使盆腔內(nèi)臟器及肌肉等的營(yíng)養(yǎng)支持缺乏，從而更易發(fā)生POP及SUI。Ninomiya等［5］對(duì)4804名女性進(jìn)行了分析，SUI的患病率為16.7%（SUI 13.0%；混合性尿失禁3.7%），且SUI癥狀的患病率隨著年齡的增加而增加。王青等［6］通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出現(xiàn)SUI者的平均年齡較無(wú)SUI者高，進(jìn)一步表明尿失禁的發(fā)生與年齡之間存在相關(guān)性。

2 生育情況

妊娠和分娩是SUI主要的危險(xiǎn)因素，特別是中年婦女［7-8］。整個(gè)孕期，尤其是孕晚期，胎兒以及增大的子宮對(duì)盆底肌肉、神經(jīng)的壓迫，分娩時(shí)隨著產(chǎn)程的進(jìn)展皆可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)及功能的損傷，從而減弱盆底結(jié)構(gòu)的支持作用，進(jìn)一步導(dǎo)致SUI的發(fā)生。

2.1 產(chǎn)次的影響 有文獻(xiàn)報(bào)道，多孕次是SUI的危險(xiǎn)因素，且分娩過(guò)程中會(huì)陰裂傷也是SUI的危險(xiǎn)因素［9］。Lin等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后1年內(nèi)，產(chǎn)次是作為陰道分娩組發(fā)生SUI的高危因素，但是卻在剖宮產(chǎn)組未發(fā)現(xiàn)明顯的影響。王青等［6］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦相對(duì)于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后SUI的發(fā)生率增加了1.498倍。由于經(jīng)產(chǎn)婦既往妊娠時(shí)增大的子宮對(duì)盆腔內(nèi)肌肉、筋膜等盆底支持結(jié)構(gòu)已經(jīng)造成了相對(duì)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，此次妊娠時(shí)將更加加重對(duì)盆底組織以及尿道周圍組織的損傷，在腹壓升高（咳嗽、打噴嚏等）時(shí)易導(dǎo)致SUI的發(fā)生。Leroy等［11］報(bào)道，多產(chǎn)次是SUI的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)次≥2次時(shí)，OR=2.3；95%CI=1.2～4.2。相對(duì)而言，產(chǎn)次較少的孕婦相比于產(chǎn)次≥3次的孕婦SUI及POP的發(fā)生率較低。

2.2 分娩方式的影響 在成年女性SUI的研究中，分娩也是發(fā)生SUI的獨(dú)立影響因素。Chang等［12］通過(guò)對(duì)不同方式產(chǎn)后發(fā)生SUI的程度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1年陰道分娩者比剖宮產(chǎn)者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)高。王青等［6］發(fā)現(xiàn)，陰道分娩者與剖宮產(chǎn)者相比，陰道分娩者SUI的發(fā)生率比剖宮產(chǎn)者高3倍。提示在陰道分娩的過(guò)程中，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭進(jìn)一步的下降，可能會(huì)對(duì)會(huì)陰部神經(jīng)、肌肉、筋膜以及肛提肌等盆底組織造成相對(duì)不可逆轉(zhuǎn)及不同程度的損傷，致產(chǎn)后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后可對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)相關(guān)知識(shí)的講解，并根據(jù)其母體因素、胎兒因素及分娩過(guò)程中產(chǎn)程的長(zhǎng)短指定相關(guān)的產(chǎn)后康復(fù)措施，進(jìn)一步減少SUI的發(fā)生。

2.3 胎兒因素 相關(guān)研究表明，新生兒胎頭的大小及胎兒體重與POP的發(fā)生具有相關(guān)性。Gyhagen等［13］隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，新生兒體重每增加100g，產(chǎn)婦發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)則增加3%。因此，可以通過(guò)對(duì)孕期孕婦體重的控制、相關(guān)疾病的監(jiān)測(cè)以及孕期飲食的指導(dǎo)，減少巨大兒的可能，從而降低產(chǎn)后SUI的發(fā)病率。

3 肥胖

肥胖的人數(shù)在世界范圍內(nèi)不斷地增加，對(duì)人們的工作、生活、健康產(chǎn)生很大的影響，其中，BMI升高是導(dǎo)致POP重要的因素。BMI上升后，中老年女性SUI發(fā)病率隨之升高。WHO表示，2014年，全球超過(guò)19億成年人超重。其中超過(guò)6億人屬于肥胖，即BMI至少為30.0kg/m2。肥胖也是導(dǎo)致SUI的原因之一［14］。肥胖導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，盆底神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)功能減弱，這些是SUI的病理生理原因。相反，減肥可以改善SUI。Ninomiya等［5］研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥25kg/m2為SUI的危險(xiǎn)因素，BMI＜18.5kg/m2與SUI呈負(fù)相關(guān)。Shireen等［15］研究顯示，相比BMI較高的患者，正常BMI人群中UI的患病率為23.89%，但肥胖人群（BMI≥25kg/m2）為31.39%，進(jìn)一步證實(shí)肥胖是UI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4 家族史及遺傳因素

王青等［6］發(fā)現(xiàn)，有SUI家族史的產(chǎn)婦相比于無(wú)SUI家族史的產(chǎn)婦，產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)提高了15.25倍。證明家族史及遺傳作用在SUI發(fā)生過(guò)程中的作用。故在臨床上應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注有SUI家族史的孕婦，指導(dǎo)其在妊娠過(guò)程中的體重管理等生活方式以及分娩方式的選擇，并在產(chǎn)后及時(shí)的給予相應(yīng)的盆底康復(fù)治療等，更好的預(yù)防產(chǎn)后SUI的發(fā)生。

5 盆腔手術(shù)史

盆腔手術(shù)通常指子宮全切術(shù)后，其對(duì)SUI的影響目前尚且存在爭(zhēng)議。張志紅等［16］研究發(fā)現(xiàn)，盆腔手術(shù)史，如子宮切除是POP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但子宮切除與否與SUI的發(fā)生沒(méi)有顯著差異。這可能也與手術(shù)中的操作方式以及手術(shù)的范圍有關(guān)。

6 其他

國(guó)內(nèi)外有關(guān)生活方式（如飲酒、便秘等）、長(zhǎng)期便秘、用力排尿與SUI的相關(guān)研究也較多。張志紅等［16］發(fā)現(xiàn)，慢性高血壓與SUI的發(fā)生具有相關(guān)性，但不是SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，呼吸系統(tǒng)疾病也是SUI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期慢性的咳嗽可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，使得盆底支持結(jié)構(gòu)需要承受的壓力增加，同時(shí)腹壓增加時(shí)可擴(kuò)張膀胱頸，進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱頸不能閉合而引發(fā)SUI。Liu等［17］研究證實(shí)，慢性疾病是UI的危險(xiǎn)因素，慢性高血壓有可能增加UI的發(fā)生率，然而關(guān)于慢性高血壓與SUI的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。