劉素琴 洪婷 胡珂

【摘要】：胡珂教授，學(xué)有師承，精明醫(yī)理，治學(xué)臨證四十余年，酷愛經(jīng)方，對(duì)《傷寒論》之奧義，尤能融會(huì)貫通，運(yùn)用自如，施之于臨床，療效卓著。余有幸跟師學(xué)習(xí)2年余，聆聽胡師教誨，收益匪淺?，F(xiàn)將胡師運(yùn)用桂枝湯治療自汗經(jīng)驗(yàn)介紹如下，一隅三反，深入探究仲景辯證論治之精髓。

【關(guān)鍵詞】桂枝湯;自汗;驗(yàn)案

1.對(duì)經(jīng)方桂枝湯的認(rèn)識(shí)

桂枝湯，為仲景起手第一方，常被譽(yù)為“群方之魁”，因它精于群方，藥僅五味，似乎平淡而寓意精深;它高于群方，藥雖五味，卻有升有降，有散有收，有動(dòng)有靜，剛?cè)嵯酀?jì)，組合嚴(yán)謹(jǐn)，法度高妙。據(jù)柯琴在《傷寒論翼》評(píng)價(jià)桂枝湯之論，桂枝湯絕非單治外感，而可廣泛地運(yùn)用于內(nèi)傷雜病，事實(shí)上亦是如此。如《傷寒論》53條“病常自汗出者”之用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以及《金匱要略》婦人妊娠無寒熱之用桂枝湯調(diào)和氣血等均是。后世醫(yī)家推廣其運(yùn)用范圍，所治內(nèi)傷雜病之病種更多。張仲景在《類經(jīng)》中指出：“人身不過表里、表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血?dú)??！惫鹬{(diào)和營衛(wèi)者，亦即調(diào)和氣血、表里、陰陽。故一言以蔽之曰：外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽，洵非他方所可比擬者矣。

1.1：調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪

太陽中風(fēng)證基本病理是營衛(wèi)不和，即營弱衛(wèi)強(qiáng)。用桂枝湯主之者，緣由方中桂枝味辛性溫，辛能發(fā)散達(dá)邪，溫能通陽逐寒，故可驅(qū)解肌表風(fēng)寒之邪，使衛(wèi)不在強(qiáng)。白芍苦酸微寒，能益血斂陰，使在里之營陰漸充，而營弱可復(fù)。兩藥配伍，相得益彰?！肮鹬炙?，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功?！彼缟翜?，可助桂枝解肌泄邪;大棗味甘，可佐芍藥和營益陰，而姜棗合用，又非專于發(fā)散，能行脾之津液，助桂枝芍藥以和營衛(wèi);甘草甘平調(diào)和諸藥，安內(nèi)攮外，五藥配合，共奏調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪之效。

1.2：燮理陰陽，培補(bǔ)正氣

桂枝湯的此種功能主要通過其所含之桂枝甘草湯與芍藥甘草湯這兩個(gè)基礎(chǔ)方的作用來體現(xiàn)。桂枝辛溫，甘草甘平，二藥相合，則辛甘化陽，可調(diào)周身之陽氣;芍藥味苦，甘草味甘，二藥相伍，苦甘合化，可滋周身之陰血。黃元御說：“大棗之補(bǔ)土，補(bǔ)血以化氣也?！惫蚀髼椬艄鹬Α⒏什?，有陰中求陽之妙，而化生陽氣更速;大棗佐芍藥甘草，又能益氣以生血，則滋生陰血更易;生姜辛溫，與桂枝同氣相求，可助其化陽之力?？傊鹬Ω什莼枤?，芍藥甘草滋養(yǎng)陰血，互相配合，陽生陰長，如此則陰陽諧和，氣血暢旺而得平秘之宜。

2.自汗的病名

自汗之名， 首見于《傷寒論·太陽篇》：“ ……病常自汗出， 此為榮氣和 ……”， 這里所指為太陽病汗自出之意， 與后世所論雜病自汗有別。宋·陳無擇 《三因極一病證方論·自汗論治》謂 “無問昏醒， 浸浸自出者， 名曰自汗”。至明·張介賓 《景岳全書·汗證》 言：“自汗者，濈濈然無時(shí)，而動(dòng)作則益甚”， 把自汗明確為醒時(shí)汗出。

3. 營衛(wèi)不和是自汗的重要病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)自汗病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)不斷發(fā)展， 不斷完善的過程。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》曰：“若夫自汗與盜汗者，病似而實(shí)不同也。其自汗者，無時(shí)而濈濈然出，動(dòng)則為甚，屬陽虛，胃氣之所司也。時(shí)醫(yī)習(xí)稱“陽虛自汗， 陰虛盜汗”。直至金元時(shí)期，張介賓《景岳全書·雜癥謨·汗》中提出了“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛， 盜汗必屬陰虛”之論?？偨Y(jié)來看， 自汗證之病機(jī)紛繁復(fù)雜。在臨床中，胡師認(rèn)為營衛(wèi)不和是自汗的重要病機(jī)之一。在生理狀況下，營衛(wèi)之間相輔相成，和諧協(xié)調(diào)，陰平陽秘，病無由生。若人失養(yǎng)慎，無論外感內(nèi)傷，均可導(dǎo)致營衛(wèi)不和。因于外感者，太陽病營衛(wèi)不和是也。起于內(nèi)傷者，緣由甚多，有因先天稟薄，陰陽偏衰者;有由后天失于調(diào)攝，或飲食無節(jié)，或七情失和，酒色過度，妄于作勞者，凡此種種皆可損陰耗陽，而致陰陽偏頗致病。陰陽者，營衛(wèi)之本，營衛(wèi)者，陰陽之標(biāo)，故陰陽氣血失調(diào)于內(nèi)，可致營衛(wèi)不和于外。內(nèi)傷雜病之營衛(wèi)不和，其形成緣由，乃因衛(wèi)氣為榮之使，營氣所以能內(nèi)守以滋營，恒賴衛(wèi)氣之溫煦固密。若人養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，陰陽失調(diào)，氣血不和，衛(wèi)氣耗傷，與營失諧，遂難盡溫陽肌膚、故護(hù)腠理之職，汗孔疏松，則營難內(nèi)收，滲漏外泄而汗常自出。

4.調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽乃自汗治療的重要法則

胡師認(rèn)為，自汗之營衛(wèi)不和證型在臨床上卻相當(dāng)常見。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?柯琴《傷寒附翼》中桂枝湯條后言：“但見一癥便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳?！迸R床上只要見自汗出，同時(shí)兼見營衛(wèi)不和癥狀、舌脈象，即可辨證為營衛(wèi)不和之自汗證，其中尤以舌苔白、脈浮弱為辨證要點(diǎn)。

臨床驗(yàn)案舉隅

賴某，女，26歲，因全身自汗出8月余于2019年8月22日來診，患者緣于18年底行左髖關(guān)節(jié)囊腫取出術(shù)，術(shù)中失血，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)全身汗出，汗出如水，淋漓不盡，活動(dòng)后加重，汗出身涼，時(shí)自覺發(fā)熱，身倦乏力。腹部脹滿，食納差，經(jīng)期延后。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈滑細(xì)，重按無力。方擬桂枝湯加附片、鍛龍牡5劑，囑其服藥后啜稀粥一碗以助藥力?；颊哂?月26日復(fù)診，癥狀明顯改善，守方加黃芪14劑，囑其汗出病瘥，停服余藥。

按：患者術(shù)后失血，陰血虧虛，營亦暗耗，營氣不足，則衛(wèi)不獨(dú)行而營衛(wèi)不相協(xié)調(diào)。營失去衛(wèi)氣護(hù)密則外滲為汗，營陰漏溢則衛(wèi)失所戀，浮現(xiàn)于外而時(shí)現(xiàn)發(fā)熱。張秉成說：“胃乃衛(wèi)之源，脾乃營之本，營衛(wèi)和則脾胃自不失其常度爾”營衛(wèi)之氣固有賴于中焦水谷精微資充，而營衛(wèi)和調(diào)也是維持脾胃正常功能的必要條件之一。因此營衛(wèi)失諧，亦可妨礙脾胃主司升降，營衛(wèi)者，水谷之精氣也，不利則陰陽氣血不能暢通，若犯及脾胃則升降乖違，水谷精微不能充養(yǎng)四肢則身倦乏力，濁陰不降則阻滯中焦而腹部脹滿。方擬桂枝湯以桂枝姜草辛甘相合，化生衛(wèi)陽，芍藥棗草酸甘合化，滋充營陰，且桂枝湯和理中州，以開營衛(wèi)化源，待衛(wèi)氣興旺則營陰得護(hù)，營陰充足則衛(wèi)有所戀，衛(wèi)不浮散而熱平，營不外溢而汗收，此時(shí)之治要在扶正，益其不足而陰陽和而營衛(wèi)調(diào)，故取效明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]江爾遜.龍治平.桂枝湯類方證應(yīng)用研究[M].四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989，27.

[2]熊繼柏.《內(nèi)經(jīng)》汗證證治研討[J].山東中醫(yī)雜志，1995（07）：292-293.

課題：

1.第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目

2.中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目加味柴芍六君湯治療慢性非萎縮性胃炎及對(duì)CSE、IL-8、NF-κB 表達(dá)的表達(dá)研究項(xiàng)目編號(hào)：2018A046

3.江西省教育廳科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目 柴芍六君湯對(duì)慢性胃炎胃粘膜硫化氫信號(hào)分子的表達(dá)研究 項(xiàng)目編號(hào)：GJJ191641

作者簡介：

第一作者：劉素琴（1994.10-），漢，女，江西贛州，在職研究生，研究方向：中醫(yī)全科

通訊作者：洪婷（1982.04-），漢，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：中醫(yī)藥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究