錢璐 梁翠華 周蘭芳

【摘 要】目的：探討容積-粘度吞咽測試（V-VST）在腦卒中吞咽障礙患者中的運用效果，提高患者進食的安全性。方法：將符合入組標準的200例腦卒中吞咽障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組100例和實驗組100例，對照組采用洼田飲水試驗和常規(guī)進食訓練，實驗組在對照組基礎上采用V-VST進行吞咽有效性和安全性測試，以測試結果為指引判斷撤離胃管的時機、并幫助能經(jīng)口進食的患者選擇食物的稠度和一口容積量;評價兩組患者誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率、住院第7d的NRS2002營養(yǎng)評估得分。結果：實驗組誤吸發(fā)生率3.0%、吸入性肺炎發(fā)生率1.0%、住院7dNRS2002營養(yǎng)評估得分均低于對照組的誤吸發(fā)生率12.0%、吸入性肺炎發(fā)生率7.0%和NRS2002營養(yǎng)評估得分，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結論：腦卒中吞咽障礙患者實施容積-粘度吞咽測試，能為患者選擇合適的食物粘稠度和量提供客觀依據(jù)，降低患者誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者快速康復。

【關鍵詞】容積-粘度吞咽測試;腦卒中;吞咽障礙;效果

隨著全國人口老齡化加速，腦卒中、腫瘤等疾病發(fā)生率逐年上升[1]，吞咽障礙及其并發(fā)癥問題日益凸顯。吞咽障礙是首位導致吸入性肺炎的危險因素[2-3]， 誤吸后易導致吸入性肺炎，甚至危及患者的生命，延長患者住院治療時間，增加患者及社會經(jīng)濟負擔。據(jù)報道[4-5]，腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率相對較高，22%～65%腦卒中患者存在吞咽障礙，吞咽障礙影響食物的攝入，易引發(fā)營養(yǎng)不良，嚴重影響疾病的康復進程。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療吞咽障礙，對促進腦卒中患者的康復具有重要意義。國內(nèi)專家對吞咽障礙的評估與治療也形成了共識，然而許多醫(yī)院對吞咽障礙的診斷和干預仍存在不足，護士對吞咽障礙重視程度普遍較低。為此，我們對腦卒中吞咽障礙患者采用了容積-粘度吞咽測試，以指引患者選擇合適的食物，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，為護士選擇安全有效的吞咽功能評估工具提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年11月1日至2019年12月31日期間，收治入本院腦病科住院、診斷均符合2014 版中國急性缺血性腦卒中診治指南的腦卒中患者200例作為研究對象。200例患者中男性116例，女性84例，年齡52-73 歲，平均（63.59± 4.6）歲，發(fā)病至就醫(yī)時間3-10h，平均（7.9 ± 1.7）h。按隨機數(shù)字表法分為對照組100例和實驗組100例，兩組均在入院24 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險篩查 （NSR2002），兩組患者的性別、年齡、入院時NSR2002結果等基本資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準：①首次診斷腦卒中，患者可以坐起或借助背靠工具能坐直狀態(tài);②洼田飲水篩選試驗>1 分;③入住腦病科≥7d;④無認知障礙和語言交流障礙患者;⑤自愿參與本次課題研究。排除標準：①合并心肺腎等重要臟器嚴重性疾病;②合并腫瘤或消化道疾病;③惡病質(zhì)患者。

1.3 方法：對照組患者選擇常規(guī)護理，包括常規(guī)的吞咽功能評估洼田飲水試驗、指導飲食、咀嚼、咽部刺激、攝食選擇、發(fā)音訓練等操作。實驗組在此基礎上實施 V-VST，對患者進行糖漿稠度、液體 - 水以及布丁狀稠度的指標測試，包括吞咽有效性和安全性測試。測試從中等稠度至低等稠度再到高等稠度，容量從5ml至10ml再到20ml，當患者液體黏度某個容積部分存在吞咽安全問題，直接進入到較安全的布丁黏度，測試應全程使用脈搏血氧計測飽和度水平，以便靜息性誤吸的檢出。以V-VST 測試結果為指引判斷撤離胃管的時機、并幫助能經(jīng)口進食的患者選擇食物的稠度和一口容積量。

1.4 評價指標 ：（1）誤吸發(fā)生率。（2）吸人性肺炎發(fā)生率，吸入性肺炎診斷的依據(jù)：患者有誤吸病史，胸部影像學查顯示肺部出現(xiàn)新浸潤性陰影或進展性炎癥介質(zhì)陰影，同時伴有以下表現(xiàn)2條及以上者：①患者伴有發(fā)熱癥狀，體溫在38℃以上;②痰液明顯增多或咳膿痰;③肺部出現(xiàn)新濕噦音;④外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞升高。（3）在患者住院第7d對患者進行營養(yǎng)評估，采用 NRS2002 營養(yǎng)評估量表，從營養(yǎng)受損、疾病營養(yǎng)需求、年齡三個維度進行評估，營養(yǎng)受損從體質(zhì)量指數(shù)（BMI） / 血清白蛋白（ sALB）、體重變化、飲食攝入三個方面進行，BMI <18.5kg/m2 ， sALB<30g/L計3分;疾病營養(yǎng)需求包括正常營養(yǎng)需求量和疾病營養(yǎng)需求量，重度營養(yǎng)需求計3分;年齡70歲及以上加1分，NRS 總分≥3 分為存在營養(yǎng)不良風險。

1.5 采用SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資科以例、百分數(shù)表示，組間采用檢驗，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗顯著性水平設在0.05，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的情況見表1.

2.2 在兩組患者住院第1d和住院第7d的NRS2002營養(yǎng)評估結果見表2。

3 討論

3.1 吞咽障礙評估工具 在臨床上，可提供選擇的吞咽障礙評估工具各有利弊。例如，洼田飲水試驗是目前臨床上最常用的吞咽功能評估工具，該工具存在的缺陷是未能進一步進行臨床評估，試驗不通過即禁食、補液或留置胃管，不能針對性指導患者采取經(jīng)口進食還是鼻飼喂養(yǎng)。而且，由護士主導可在床邊使用的吞咽障礙程度的評估工具也相對較少。例如視頻透視吞咽功能檢查 （VFSS）、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）、頦下高頻超聲波（SUS）是通過影像、內(nèi)鏡、超聲的方法完成，必須依賴于專門的儀器設備和專業(yè)人員，開展具有局限性，便利性較低。Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS） 是一款新型的床旁工具，但該量表易受患者主觀因素影響，無法評估患者一口進食量。V-VST測試是由護士主導，在患者床邊就能實施的評估工具，能夠檢測出患者口腔期和咽喉期有效性相關的功能障礙、是否能將食團保持在口中、口腔和咽部是否存在殘留物和殘留物的量、是否能在單次吞咽動作中吞下食團，以檢測患者口腔期和咽喉期吞咽的有效性及安全性，幫助患者選擇安全合適的食團容積和稠度，進行攝食訓練，促進吞咽功能快速恢復。本項研究結果顯示，住院第7d實驗組患者的NRS2002得分（3.16±0.88），低于對照組NRS2002得分（4.90±1.6），兩組比較t=9.52，差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05。

3.2 V-VST測試 V-VST測試體積粘度篩查是通過對患者糖漿稠度、液體 - 水 以及布丁狀稠度的指標進行測試，包括安全性受損指標與有效性受損指標的測定，從而明確患者的對吞咽液 體費力、吞咽藥丸費力、吞咽痛疼、吞咽享受快感或者吞咽時喉嚨刺激性疼痛等情況的調(diào)查和掌握，選擇針對性的護理措施，降低因食物稠度和量選擇錯誤導致誤吸的發(fā)生，改善吞咽功能，達到盡早撤離胃管的目的 。本項研究中實驗組誤吸發(fā)生率3.0%，低于對照組12.0%，兩組比較=5.84，差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05;對照組發(fā)生吸入性肺炎有7例（7.0%）高于對照組（1.0%），兩組比較=4.56，差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05。V-VST測試具有安全可靠、操作簡單、所需材料少、經(jīng)濟、可行性高的優(yōu)點，可推廣應用于老年患者、心血管患者等高危吞咽障礙人群，讓更多的患者獲益。

參考文獻

楊文爽，郭聲敏，鄭思琳.腦卒中患者吞咽障礙評估工具研究進展[J].護士進修雜志，2017，32（2）：124—127.

鄺景云，彭偉英，李美瓊等.吞咽障礙篩查對降低急性腦卒中患者吸入性肺炎的作用[J]. 護理學雜志，2011，26（9）：25-27.

柳小卉.腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)風險篩查與評估[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（2）：219—220.

宋福聰，呂洲，張璇等.VitalStim 吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效〔[J]. 臨床神經(jīng)病學雜志，2014;27（3）： 222-4.

王剛，黃葵.腦卒中吞咽障礙康復治療進展[J].中國康復理論與實踐，2016，22（2）：160-163.