王 晶，張展星，趙黎萍，謝清芳，申貴玉，邊 防，蔣冬梅，劉 燕，褚慶文

(上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201999)

相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，90%以上的自殺者生前有心境障礙、分裂情感性精神病、精神分裂癥等一種以上精神障礙。約2/3自殺死亡者生前明確表達(dá)了其自殺意念[3-4]，自殺意念是導(dǎo)致自殺行為發(fā)生的心理過(guò)程的主要環(huán)節(jié)和必然階段[5-6]。精神分裂癥患者的自殺通常是突然發(fā)生的行為，預(yù)測(cè)難度大[7]。世界衛(wèi)生組織推薦的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)措施中,自殺意念是一個(gè)最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。精神分裂癥患者感知的病恥感與自殺觀念相關(guān)，病恥感還會(huì)導(dǎo)致患者不愿接受專業(yè)幫助[9-10]，自殺意念通常不暴露，難以通過(guò)直接報(bào)告發(fā)現(xiàn)。探討精神分裂癥患者自殺意念的相關(guān)影響因素，對(duì)預(yù)防其自殺具有重要意義，可減少自殺行為或自殺給患者本人及其家庭、社會(huì)帶來(lái)的沖擊和傷害。因此，本研究選取在上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心就診的895例精神分裂癥患者為研究對(duì)象，探討本中心精神分裂癥患者自殺意念危險(xiǎn)因素，為精神分裂癥患者自殺防治工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年4月至2019年3月本中心連續(xù)入組的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)由本中心2名精神?？浦髦吾t(yī)師均確診為精神分裂癥；3)年齡16～40歲，初中以上文化程度；4)納入對(duì)象自愿參與本研究,征得監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)；5)能理解測(cè)查內(nèi)容并能完成測(cè)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病者；文化水平過(guò)低，難以理解心理測(cè)查者。本研究方案經(jīng)本中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

956例患者進(jìn)入篩選，61例未完成評(píng)估或自動(dòng)退出研究。共入組895例，其中，男502例，女393例，平均年齡(27.52±5.60)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程

首先由1名精神科主治醫(yī)師篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的被試，然后再由另1名經(jīng)過(guò)評(píng)估培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師復(fù)核診斷，并完成相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容。

1.2.2 自殺意念評(píng)估和分組

采用貝克自殺意念量表[11]：主要用來(lái)評(píng)估最近1周或既往最抑郁或自殺傾向最嚴(yán)重時(shí)候的情況。第4條(您主動(dòng)嘗試自殺的愿望程度如何)和第5條(您希望外力結(jié)束自己生命的程度如何)判斷有無(wú)自殺意念，任何1個(gè)條目回答“弱”或“中等強(qiáng)度”則認(rèn)為有自殺意念，如果上述2個(gè)條目均回答“沒(méi)有”則認(rèn)為無(wú)自殺意念。據(jù)此895例患者分為自殺意念組188例和非自殺意念組707例。

1.2.3 人口社會(huì)學(xué)及臨床特征資料收集

1)一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、工作狀況、受教育程度、經(jīng)常吸煙(每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月)、大量飲酒(2瓶啤酒或56度白酒50 mL·d-1，>5次·周-1)、自殺意念史、首次發(fā)病年齡、病程、堅(jiān)持服藥、其他內(nèi)外科疾病等。

2)陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)：評(píng)定患者精神癥狀嚴(yán)重程度。PANSS共30項(xiàng)，其中陽(yáng)性癥狀量表(SAPS)7項(xiàng)，陰性癥狀量表(SANS)7項(xiàng)，一般精神病理量表16項(xiàng)。1—7級(jí)評(píng)分，1表示無(wú)，2表示很輕，3表示輕度，4表示中度，5表示偏重，6表示重度，7表示極重度。因此，自知力等級(jí)程度由一般精神病理量表中的自知力條目評(píng)估，1—2為自知力存在，3—4為自知力部分存在，5—7為自知力缺乏[12]。

3)焦慮自評(píng)量表(SAS )：主要用于評(píng)估焦慮情緒嚴(yán)重程度，由20個(gè)條目組成，各項(xiàng)目以癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行1—4級(jí)評(píng)分。焦慮自評(píng)量表分?jǐn)?shù)越高提示焦慮情緒越明顯[12]。

4)抑郁自評(píng)量表(SDS)：主要用于評(píng)估抑郁情緒嚴(yán)重程度。由20個(gè)項(xiàng)目(10個(gè)正向評(píng)分和10個(gè)反向評(píng)分)組成。各項(xiàng)目以癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行1—4級(jí)評(píng)分。抑郁自評(píng)量表分?jǐn)?shù)越高提示抑郁情緒越明顯[12]。

5)社會(huì)支持量表(SSRS)：共10個(gè)大項(xiàng)(3個(gè)條目客觀支持、4個(gè)條目主觀支持、3個(gè)條目對(duì)支持的利用度)，由被試者自行評(píng)定。量表總分(范圍為12～66分)為10條目計(jì)分之和，得分越高，表示社會(huì)支持水平越高[12]。

1.2.4 調(diào)查方法

所有調(diào)查由本中心經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的6名精神科醫(yī)師完成，醫(yī)師要求中級(jí)以上職稱，調(diào)查地點(diǎn)均為單一、安靜場(chǎng)所，調(diào)查員在旁邊進(jìn)行解釋與引導(dǎo)，所有量表由精神分裂癥患者自填完成。在對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查開(kāi)始時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在患者知情同意的情況下，采用不記名方式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行測(cè)試，檢查缺漏項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)填答完畢后收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，將在單因素分析中符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步分析，通過(guò)Box-Tidwell方法(P<0.05)剔除連續(xù)自變量與因變量Logit轉(zhuǎn)換值之間不存在線性關(guān)系的因素，通過(guò)容忍度(Tolerance)<0.1或方差膨脹因子(VIF)>10，剔除引起共線性的因素。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自殺意念狀況

895例患者中，有188例患者出現(xiàn)自殺意念，其中，男128例占68.09%，女60例占31.91%；年齡16～39(27.28±5.57)歲；首次發(fā)病年齡14～35(20.64±4.07)歲；病程1～22(5.62±4.45)年；工作狀況：無(wú)工作146例占77.66%，有工作42例占22.34%；受教育程度：高中以下學(xué)歷143例占76.06%，高中及以上學(xué)歷45例占23.94%。

2.2 患者自殺意念人口社會(huì)學(xué)資料及自知力程度比較

有188例患者出現(xiàn)自殺意念，檢出率為21.01%，男性、經(jīng)常吸煙、大量飲酒、有自殺意念史、自知力存在的精神分裂癥患者自殺意念檢出率高，堅(jiān)持服藥患者自殺意念檢出率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者自殺意念人口社會(huì)學(xué)資料及自知力程度比較 n=895

表1(續(xù)) n=895

2.3 自殺意念組和非自殺意念組患者臨床特征資料比較

自殺意念組與非自殺意念組客觀支持總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自殺意念組SAS、SDS總分顯著高于非自殺意念組，主觀支持、支持利用度、SAPS、SANS、一般精神病理總分均顯著低于非自殺意念組(P<0.05或P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 自殺意念組和非自殺意念組患者臨床特征資料比較 分

2.4 自殺意念多因素Logistic回歸分析

分別以有無(wú)自殺意念(無(wú)=0，有=1)為因變量(Y)，以性別、吸煙、飲酒、SDS標(biāo)準(zhǔn)分、SAS標(biāo)準(zhǔn)分、自知力程度、自殺意念史、堅(jiān)持服藥、客觀支持、主觀支持、支持利用度、SANS為自變量(X)，變量選入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)常吸煙、大量飲酒、自殺意念史、自知力存在、自知力缺乏、SDS得分高是精神分裂癥患者自殺意念的危險(xiǎn)因素，女性、堅(jiān)持服藥、主觀支持分高是精神分裂癥患者自殺意念的保護(hù)因素。賦值情況見(jiàn)表3，二分類Logistic回歸分析見(jiàn)表4。

表3 患者自殺意念賦值表

表4 患者自殺意念多因素Logistic回歸分析 n=895

3 討論

本研究結(jié)果顯示：21.01%的患者有自殺意念。這結(jié)果低于甘窈[13]報(bào)道的精神科門(mén)診患者自殺意念的發(fā)生率(41.32%)和顏鴻飛等[14]報(bào)道的精神分裂癥患者自殺意念的發(fā)生率(57.62%)。究其原因可能與以下因素有關(guān)：1)研究對(duì)象不同。研究對(duì)象分別為精神疾病患者(精神分裂癥、抑郁癥、焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、驚恐發(fā)作、強(qiáng)迫癥、疑病癥、急性應(yīng)激障礙)和社區(qū)≥15歲精神分裂癥患者，而本研究選取的是16～40歲精神分裂癥患者。2)自殺意念的界定時(shí)間不同，分別為既往有過(guò)自殺意念和自殺意念發(fā)生在近1周。

自殺意念史、SDS得分高是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險(xiǎn)因素[13,15-16]。本研究結(jié)果也顯示上述2個(gè)自變量是患者出現(xiàn)自殺意念的危險(xiǎn)因素；而本研究結(jié)果還顯示，自知力存在和自知力缺乏是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險(xiǎn)因素，究其原因可能與以下因素有關(guān)：完全自知力有利于精神分裂癥患者堅(jiān)持接受藥物治療，且有利于規(guī)范治療的落實(shí)，但自知力完整的患者可能產(chǎn)生病恥感，對(duì)自己的預(yù)后也有較為消極的評(píng)估，易產(chǎn)生悲觀消極的念頭。自知力缺乏者，精神癥狀更重，SAPS分高，幻覺(jué)妄想癥狀嚴(yán)重，在幻覺(jué)妄想支配下容易產(chǎn)生自殺意念。關(guān)于疾病自知力對(duì)患者自殺意念的影響，有學(xué)者[17]認(rèn)為部分自知力對(duì)患者具有積極意義，而完全自知力則是精神分裂癥患者自殺意念的預(yù)測(cè)因素。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吸煙是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險(xiǎn)因素。這與煙草中含有的尼古丁有關(guān)，尼古丁影響精神分裂癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的代謝，同時(shí)，精神分裂癥患者通過(guò)吸煙能夠減輕負(fù)性情緒[18]；但是，患者也容易造成煙草依賴，誘發(fā)和加重抑郁癥狀，增加患者自殺意念。另外，大量飲酒造成精神分裂癥患者控制情緒的能力降低，酒精的存在也讓精神分裂癥患者攻擊性和負(fù)面情緒增多，同時(shí)，由于大量飲酒帶來(lái)的家庭、社會(huì)問(wèn)題無(wú)疑也加劇了患者負(fù)性情緒，大大增加患者自殺意念出現(xiàn)的概率[19]。因此，對(duì)于有自殺意念史、SDS得分高、自知力存在、自知力缺乏、經(jīng)常吸煙、大量飲酒特點(diǎn)的高危人群，需要重點(diǎn)關(guān)注其自殺意念，以減少自殺行為的出現(xiàn)，減少悲劇的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，女性、主觀支持得分高和堅(jiān)持服藥是精神分裂癥患者自殺意念的保護(hù)因素。究其原因可能與以下因素有關(guān)：1)處于疾病狀態(tài)的患者，家庭、社會(huì)對(duì)其各方面要求較男性更低，心理承受的壓力相對(duì)較小，繼而引發(fā)的抑郁情緒較少，自殺意念出現(xiàn)概率也大大減少。2)主觀支持得分高反映了精神分裂癥患者能感受到來(lái)自社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，患者體會(huì)到家人和朋友對(duì)自己的關(guān)愛(ài)，大大減少了負(fù)性情緒的出現(xiàn)，自殺意念明顯減少。3)不論是首發(fā)精神分裂癥患者還是復(fù)發(fā)精神分裂癥患者，藥物治療是疾病控制的關(guān)鍵，只有最大限度地控制患者的臨床癥狀，患者的社會(huì)功能才能夠得到最大限度的提升，患者能夠更好地融入社會(huì)，減少負(fù)性情緒，自殺意念也會(huì)減弱。提示，在臨床工作中需要加強(qiáng)精神分裂癥社會(huì)支持系統(tǒng)的建設(shè)，讓患者家屬參與到患者的疾病管理中，使患者能夠堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診，最大限度地改善患者的預(yù)后。

綜上所述，自殺意念史、SDS得分高、自知力完全存在、自知力缺乏、經(jīng)常吸煙、大量飲酒是精神分裂癥患者自殺意念的危險(xiǎn)因素，主觀支持得分高和堅(jiān)持服藥是精神分裂癥患者自殺意念的保護(hù)因素。由于本研究是橫斷面研究，尚存在一些不足，如本研究是通過(guò)問(wèn)卷形式收集精神分裂癥相關(guān)數(shù)據(jù)，收集的信息有一定的主觀性。后續(xù)可考慮進(jìn)行多中心的研究，納入更多樣本以探討精神分裂癥患者自殺意念相關(guān)的危險(xiǎn)因素。