標(biāo)本采集與運(yùn)送在分析前質(zhì)量控制中的探討

孫楓明 陳永新

【摘 要】檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)院診療工作中非常重要的檢測(cè)體系，常輔助臨床來(lái)評(píng)估疾病的發(fā)生發(fā)展及治療后效果，為確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，質(zhì)量控制尤為關(guān)鍵。本研究綜合分析標(biāo)本采集和運(yùn)送過(guò)程中出現(xiàn)的問題，對(duì)分析前質(zhì)量控制進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)降低對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的誤差，提出了具體的措施方案，包括加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，與臨床護(hù)士及時(shí)溝通，用LIS系統(tǒng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，不合格標(biāo)本出現(xiàn)的原因及次數(shù)明顯減少。提高了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、醫(yī)患滿意度及臨床科室對(duì)檢驗(yàn)科的認(rèn)可。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)本采集;標(biāo)本運(yùn)送;分析前質(zhì)量控制;護(hù)理部溝通;TAT

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--02

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床診斷中起著重要作用，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，必須要做到全過(guò)程質(zhì)量控制。全過(guò)程的質(zhì)量控制中包括分析前、分析中、分析后三個(gè)階段的質(zhì)量控制，其中分析前質(zhì)量控制是保證全過(guò)程質(zhì)量控制的前提。分析前的過(guò)程環(huán)節(jié)眾多，參與的人員復(fù)雜，因此也容易發(fā)生各種錯(cuò)誤而最終導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的不準(zhǔn)確。有研究報(bào)道，分析前誤差占到全過(guò)程質(zhì)量控制中的總誤差能的70%左右[1]，造成分析前誤差的原因只要是標(biāo)本或者運(yùn)送條件不合格，標(biāo)本采集或運(yùn)送不合格會(huì)造成結(jié)果的不準(zhǔn)確，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床，影響臨床判斷。所以標(biāo)本的采集和運(yùn)送正確與否在分析前質(zhì)量控制中有著重要的意義[2]，因此標(biāo)本的正確采集和運(yùn)送就顯得尤為重要。

1 標(biāo)本采集出現(xiàn)的問題

標(biāo)本采集前，應(yīng)做到：①工作人員不得違反患者或看護(hù)者的意愿采集樣本;②在臨床上，為避免檢驗(yàn)結(jié)果偏倚，保證順利采血，建議每日采血時(shí)間相對(duì)固定，以減少生理周期對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響;精神緊張，激動(dòng)，恐慌狀態(tài)下可使血紅蛋白，白細(xì)胞增高，建議患者休息至少30分鐘再采血[3]。

1.1 血液標(biāo)本采集

1.1.1 標(biāo)本溶血

標(biāo)本溶血是血液采集過(guò)程中常見的誤差，溶血是由于多種原因引起的紅細(xì)胞破裂，使血紅蛋白從細(xì)胞內(nèi)釋放的現(xiàn)象。體外溶血常見的原因有兩類，主要由標(biāo)本采集前、采集過(guò)程中及采集后一些因素造成：①采集前：消毒后穿刺部位未干燥（穿刺時(shí)如需再次觸摸血管，必須再次消毒，等干燥后再行穿刺）;一次性采集針針頭與軟管連接密封性差，有空氣進(jìn)入產(chǎn)生大量氣泡;②采集時(shí)：用力擠壓、拍打血管或真空采血管負(fù)壓不足引起采血不暢;真空采血管負(fù)壓過(guò)大，血流速度過(guò)快，造成紅細(xì)胞破裂;壓脈帶綁扎（應(yīng)保持適宜的松緊度，以達(dá)到減緩遠(yuǎn)端靜脈血液回流，同時(shí)不壓迫動(dòng)脈血流的目的[4]）時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)局部瘀滯，造成血液濃縮和血液進(jìn)入組織的現(xiàn)象;③采集后：用力震蕩真空采血管;標(biāo)本反復(fù)凍融等。由于標(biāo)本嚴(yán)重溶血時(shí)會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，如生化檢測(cè)中的谷草轉(zhuǎn)氨酶、鉀離子、乳酸脫氫酶等，反饋給臨床醫(yī)生的檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，干擾醫(yī)生對(duì)疾病的診斷及治療。

血液標(biāo)本采集時(shí)要嚴(yán)格按照要求采集，采血人員嚴(yán)格按照規(guī)范，遵循科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，保證標(biāo)本的質(zhì)量[5]。

1.1.2 其他原因：某些需要抗凝的檢測(cè)項(xiàng)目（如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉等）標(biāo)本凝固，采血時(shí)要核對(duì)病人信息及檢驗(yàn)項(xiàng)目，選取正確的采血管，因樣本采集不順利或采集后混勻不完全等原因?qū)е聵颖灸荒苓M(jìn)行檢測(cè)的應(yīng)退回臨床重新采集標(biāo)本;采集容器錯(cuò)誤：標(biāo)本要按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程采集，放置在正確的容器中，如某些微生物學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目要放置于無(wú)菌器皿中送檢[6];標(biāo)本量錯(cuò)誤：標(biāo)本采集時(shí)注意足夠的標(biāo)本量，才能得出可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，如凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目抗凝劑與血液量的比值嚴(yán)格按照抗凝比例要求，血液要采集到抗凝管的標(biāo)識(shí)位置;空管：在采集管中沒有任何標(biāo)本，直接將標(biāo)本所需容器送至檢驗(yàn)科，這樣容易造成患者的投訴及臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的不認(rèn)可;標(biāo)本脂血：多數(shù)試驗(yàn)要求在采血前禁食12h，因?yàn)轱嬍持械牟煌煞挚芍苯佑绊憣?shí)驗(yàn)結(jié)果，生化類血脂項(xiàng)目、血常規(guī)中血紅蛋白等項(xiàng)目易受影響[7]。放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：采集后須立即送檢：血氨、血?dú)夥治鯷8]、各種細(xì)菌培養(yǎng)，特別是厭氧菌培養(yǎng);采樣后0.5h內(nèi)送檢：血糖、電解質(zhì)、血液細(xì)胞學(xué)等;采樣后1～2小時(shí)內(nèi)送檢：生化類、免疫類項(xiàng)目等;采樣后2h以上送檢者，則需對(duì)標(biāo)本采取必要的保存手段。對(duì)血糖或乳酸可直接分離血清后冷凍保存等。標(biāo)本采集后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室，或未進(jìn)行正確的處理，可能對(duì)某些檢測(cè)結(jié)果（如血糖、某些酶類和凝血的檢測(cè)等）有影響[9-10]。標(biāo)本污染：血培養(yǎng)標(biāo)本疑有污染或標(biāo)本采集量與培養(yǎng)基的比例不合適、培養(yǎng)瓶選擇應(yīng)用不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2 體液標(biāo)本采集

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)儀器的快速發(fā)展，尿液及糞便檢測(cè)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，標(biāo)本的質(zhì)量采集要求也更高[11]，糞便標(biāo)本采集前應(yīng)對(duì)患者講解清楚采集的注意事項(xiàng)：①采集的量，大約蠶豆大小，過(guò)多會(huì)造成儀器加樣針的堵塞，過(guò)少標(biāo)本無(wú)法充分稀釋混勻，結(jié)果出現(xiàn)假陰性;②標(biāo)本放置的容器，不能用吸水的材料接取標(biāo)本，破壞細(xì)胞形態(tài)或破碎造成結(jié)果假陰性;③標(biāo)本送檢時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)小時(shí)，超時(shí)標(biāo)本中有形成分會(huì)被破壞，造成結(jié)果的不準(zhǔn)確[12];④做檢測(cè)前盡量不要食用動(dòng)物血、帶顏色的食物，避免對(duì)標(biāo)本性狀干擾;⑤采集標(biāo)本時(shí)要做到患者信息正確且標(biāo)本不得泄漏等。

2 標(biāo)本運(yùn)送時(shí)出現(xiàn)的問題

在我院標(biāo)本是有專門信息管理系統(tǒng)和專人運(yùn)送，每年進(jìn)行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并每人配置一部專用手機(jī)。在病房護(hù)士站當(dāng)護(hù)士采集完標(biāo)本后打包，將采集信息（標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本項(xiàng)目、標(biāo)本所屬科室、標(biāo)本需要運(yùn)送的目的地）直接發(fā)送到就近配送員手機(jī)里。配送員收到信息后立即處理所收到的指令，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)所屬科室。但是標(biāo)本在運(yùn)送過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種問題：①標(biāo)本泄漏或試管破碎：血液標(biāo)本采集后在運(yùn)送過(guò)程中因劇烈撞擊所致的樣本容器破裂，造成樣本某些成分的滲漏丟失，對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響的（如血常規(guī)檢測(cè)容器破裂造成部分血漿成分丟失而致檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確）。尿液標(biāo)本量不足，無(wú)法保證尿有形成分的離心鏡檢;無(wú)菌培養(yǎng)的標(biāo)本達(dá)不到培養(yǎng)的要求;運(yùn)送時(shí)的標(biāo)本泄漏會(huì)污染其余標(biāo)本。②標(biāo)本質(zhì)量問題：運(yùn)送時(shí)劇烈震蕩會(huì)造成溶血;夏季陽(yáng)光直射標(biāo)本濃縮引起某些檢測(cè)結(jié)果的系列性變化，如膽紅素的監(jiān)測(cè)，無(wú)論接觸時(shí)間長(zhǎng)短，避免光敏感性檢測(cè)對(duì)象的血樣接觸人造光或日光（紫外線）是極為重要的。對(duì)膽紅素而言，當(dāng)監(jiān)控黃疸患兒是否需要交換輸血時(shí)，這一措施極為重要;雨季淋雨標(biāo)本稀釋引起某些結(jié)果的降低。③血?dú)夥治觯翰杉茚橆^的未密閉或密閉不嚴(yán)，造成與空氣接觸和樣本內(nèi)某些氣體的流失;采集后要盡快送達(dá)，超時(shí)后標(biāo)本不合格;④標(biāo)本的丟失，未認(rèn)真交接、核對(duì);⑤因各種原因造成標(biāo)本醫(yī)囑信息模糊不清的[13];⑥針刺傷、標(biāo)本溢灑等生物安全問題等。

3 標(biāo)本采集和運(yùn)送的控制措施

從醫(yī)囑的申請(qǐng)到檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本的處理是分析前的環(huán)節(jié)，而檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本的采集及運(yùn)送是不可控的，通俗的說(shuō)就是標(biāo)本的采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)是涉及三個(gè)部門的工作，標(biāo)本的采集住院患者及特殊檢查項(xiàng)目主要是護(hù)理人員來(lái)完成，而一個(gè)標(biāo)本的合格與否是護(hù)理人員技術(shù)操作最直觀的表現(xiàn)，標(biāo)本的運(yùn)送成功與否是配送員的責(zé)任心和職業(yè)素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)展現(xiàn)。

3.1 完善《標(biāo)本采集與運(yùn)送指南》

檢驗(yàn)科根據(jù)ISO15189規(guī)定或者相關(guān)指南制定《標(biāo)本采集與運(yùn)送指南》，掛院內(nèi)網(wǎng)或者發(fā)送到臨床護(hù)理部，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是對(duì)新進(jìn)職工、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生人員，培訓(xùn)的目的是促使被培訓(xùn)人員自覺按照檢驗(yàn)科規(guī)定的質(zhì)量要求進(jìn)行規(guī)范操作，對(duì)于采集錯(cuò)誤在事先就可以得到控制，另外護(hù)理人員對(duì)采集后的標(biāo)本要有學(xué)會(huì)鑒別是否合格，因此這一部分的質(zhì)量控制是護(hù)理人員和檢驗(yàn)人員一起完成的。對(duì)于不合格標(biāo)本，特別是特殊標(biāo)本，如腦脊液、骨髓、微生物標(biāo)本等，檢驗(yàn)科要有記錄（有條件的醫(yī)院可以直接在LIS系統(tǒng)中查詢，不需要手工書寫記錄），并與護(hù)理人員及時(shí)溝通告知相關(guān)注意事項(xiàng)，重新采集標(biāo)本;護(hù)理部要根據(jù)檢驗(yàn)科反饋的不合格標(biāo)本原因查找采集標(biāo)本時(shí)的錯(cuò)誤，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并制定整改措施，做到持續(xù)改進(jìn)，逐步減少不合格標(biāo)本出現(xiàn)的次數(shù)。

3.2 加強(qiáng)與護(hù)理部溝通及相關(guān)人員培訓(xùn)

檢驗(yàn)科制定制度，每半年一次與護(hù)理部的常規(guī)臨床溝通，針對(duì)平時(shí)遇到的問題反饋給護(hù)理，同時(shí)將護(hù)理部的臨床問題反饋檢驗(yàn)科，達(dá)到相互促進(jìn)的效果。對(duì)于每季度的不合格標(biāo)本數(shù)量（10例以上）前三名單獨(dú)溝通，必要時(shí)可以由檢驗(yàn)科對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉操作流程，減少不必要的錯(cuò)誤，提高標(biāo)本采集的成功率，保證標(biāo)本的質(zhì)量。每年或不定期對(duì)配送員培訓(xùn)，講解檢驗(yàn)科工作及運(yùn)送注意事項(xiàng)，注意自我防護(hù);對(duì)其工作要制定適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)跟進(jìn)查找原因并督促制定措施，盡量避免標(biāo)本在運(yùn)送環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤。

3.3 開發(fā)LIS系統(tǒng)功能，做到全程實(shí)時(shí)監(jiān)控

在醫(yī)院支持下，對(duì)LIS系統(tǒng)開發(fā)先進(jìn)功能，可以增加TAT時(shí)間、試劑信息化管理、標(biāo)本全程實(shí)時(shí)監(jiān)控等，從醫(yī)囑的申請(qǐng)到報(bào)告單的發(fā)送每個(gè)環(huán)節(jié)都可以監(jiān)控到：何時(shí)標(biāo)本開始運(yùn)送？何時(shí)到達(dá)檢驗(yàn)科？是否延時(shí)送檢？是否丟失標(biāo)本？丟在哪個(gè)環(huán)節(jié)？等等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕此類情況的發(fā)生。

4 討論

標(biāo)本是否合格直接決定著檢驗(yàn)質(zhì)量，而檢驗(yàn)結(jié)果是為臨床醫(yī)生提供臨床診斷和治療依據(jù)的，更關(guān)乎著健康體檢和病人的疾病診斷和治療方案，所以一個(gè)標(biāo)本的合格與否直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和患者的診斷及治療方案。出現(xiàn)不合格標(biāo)本的類型主要有：標(biāo)本量采集錯(cuò)誤;標(biāo)本內(nèi)有凝塊;標(biāo)本采集管錯(cuò)誤;空管;標(biāo)本受到污染;標(biāo)本送檢超時(shí);標(biāo)本溶血脂血;醫(yī)囑信息錯(cuò)誤等。由于標(biāo)本采集和運(yùn)送是有護(hù)士和配送員來(lái)完成的，要規(guī)范化管理，制定持續(xù)改進(jìn)措施，包括科內(nèi)工作人員、護(hù)理人員、配送員等需要嚴(yán)格遵守制度措施，完善質(zhì)量控制體系及全程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。在標(biāo)本采集和運(yùn)送過(guò)程中要注意標(biāo)本的質(zhì)量，保證標(biāo)本的質(zhì)量，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高臨床和患者的認(rèn)可度和滿意度，減少因結(jié)果引起的投訴和醫(yī)療糾紛。不合格標(biāo)本率及不合格原因應(yīng)作為檢驗(yàn)科監(jiān)持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量指標(biāo)，提高分析前質(zhì)量控制。

臨床檢驗(yàn)工作要牢固樹立“質(zhì)量第一”的思想，需要建立健全完善的操作規(guī)程和質(zhì)量管理，加強(qiáng)與臨床的交流與合作，做好真正的質(zhì)量控制。

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