肝臟手術(shù)中出血的控制與處理

朱勇

【中圖分類號】R657【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

出血是肝臟手術(shù)常見并發(fā)癥，威脅患者生命安全。研究表明，肝臟手術(shù)中因出血所致死亡率下降到0.2%-0.6%，但是，術(shù)中出血仍然是影響手術(shù)治療效果的一個因素。故此，我們應該重視肝臟手術(shù)中出血的控制與處理。

一 肝臟手術(shù)中易出血的原因分析

解剖因素。門靜脈、肝動脈與肝總管在肝臟臟面橫溝分別發(fā)出左、右支，滲入肝實質(zhì)，便是第一肝門。入肝血流中，70%-75%是門靜脈血流，25%-30%是肝動脈血流。肝臟血液以肝靜脈為流出道，肝右、中與左靜脈于肝后上方靜脈窩進入至下腔靜脈，便是第二肝門。另外，還涉及有第三肝門。肝臟血供充沛，肝內(nèi)血管網(wǎng)絡(luò)密集、復雜，增加了肝臟手術(shù)出血發(fā)生機率。

基礎(chǔ)疾病因素。肝臟腫瘤病患，腫瘤持續(xù)生長，可能對肝內(nèi)結(jié)構(gòu)造成壓迫、推擠，改變原肝臟內(nèi)正常血管解剖位置，增加出血風險系數(shù)。肝硬化患者，由于慢性肝功能不全，常伴有凝血功能障礙，而且受到門靜脈高壓因素影響，側(cè)支循環(huán)開放，食管與胃底靜脈曲張，相比肝功能正常者，其更容易發(fā)生上消化道出血，特別是術(shù)中，創(chuàng)面出血的風險系數(shù)高。

二 肝臟手術(shù)中出血的控制及處理

門靜脈系統(tǒng)損傷所致出血

（1）第一肝門門靜脈損傷。肝門部門靜脈損傷，一般是在切除緊貼在肝門部腫瘤時發(fā)生，有時，腫瘤呈現(xiàn)出浸潤性生長狀態(tài)，門靜脈壁直接遭到侵犯，術(shù)中處理門靜脈的難度較大，容易導致出血。除此之外，門靜脈高壓患者，有時肝門部形成豐富側(cè)支循環(huán)，術(shù)中，第一肝門結(jié)構(gòu)解剖時，曲張的門靜脈側(cè)支容易破裂、出血。肝門靜脈的血流量比較大，手術(shù)者通常伴有肝硬化與門靜脈高壓表現(xiàn)，因此，出血速度快，情況兇險，需及時處理。術(shù)中，因為出血難以清晰顯示術(shù)野時，操作者一定要冷靜，不要盲目鉗夾，此時，建議阻斷肝十二指腸韌帶，便可控制出血，隨后，尋找破口或者是出血點，使用無損傷針線進行修補破口，或者是縫扎出血點，操作時，不可太深，防止對第一肝門內(nèi)血管及膽管造成傷害。

（2）肝內(nèi)門靜脈分支出血。肝內(nèi)門靜脈分支出血，一般是在切除肝操作中發(fā)生，腫瘤貼緊或者侵犯肝內(nèi)門靜脈分支是導致出血的主要原因，或者是門靜脈癌栓，肝斷面、創(chuàng)面滲血等。一般情況下，在阻斷肝十二指腸韌帶的基礎(chǔ)上，結(jié)扎門靜脈分支，便可止血。若是遇到門靜脈癌栓，需要在阻斷肝十二指腸韌帶的基礎(chǔ)上，將門靜脈殘端敞開，再根據(jù)門靜脈殘端的直徑大小，選擇合適的方法進行縫合、結(jié)扎或者縫扎處理。肝斷面門靜脈分支若是比較粗，或者是較短，建議縫扎止血。肝創(chuàng)面滲血現(xiàn)象，建議氬氣刀燒灼處理。

（二）肝靜脈系統(tǒng)損傷所致出血

肝靜脈，是流出系統(tǒng)，血管壁較薄，且內(nèi)并無瓣膜，故此，容易遭到損傷，出血量一般較大，但是，壓迫止血便有效。肝靜脈出血，下腔靜脈血液出現(xiàn)倒流現(xiàn)象，阻斷第一肝門，并不能達到止血目的。

（1）肝左靜脈損傷。術(shù)中，如果肝左靜脈損傷導致出血，由于靜脈斷端縮入至肝組織，因此，不要使用血管鉗，盲目鉗夾。術(shù)中，操作者可用左手指將肝左靜脈根部壓住，盡快控制出血，將術(shù)野中的血液吸出干凈后，認真仔細尋找血管破口，再縫合處理?？p合操作時，不要太深，以免傷害、縫閉肝左靜脈，造成肝靜脈回流障礙。

（2）肝中靜脈損傷。肝靜脈壁較薄，加上壓力低，術(shù)中，若是發(fā)生肝中靜脈損傷出血，建議采取壓迫受損部位方式，達到止血目的，隨后，尋找并縫合破口。若是破口太大，或者是不便修補，在不影響余下肝臟血液回流的前提下，結(jié)扎肝中靜脈。

（3）肝右靜脈損傷。術(shù)中，如果發(fā)生肝右靜脈損傷出血，尤其是肝右靜脈主干，操作者應該迅速壓住下腔靜脈，借助拇指壓住，或者是利用器械將破口控制住，將血液吸干凈，修補破口，或者縫扎止血。

（三）肝短靜脈以及下腔靜脈損傷所致出血

肝短靜脈損傷所致出血，處理時，不可盲目鉗夾，以免擴大破口。單純紗布填塞，止血效果不好，可能出現(xiàn)空氣栓塞，不建議采用。對于這種情況，操作者應該充分游離肝周韌帶，充分顯露破口，利用手指將破口壓住，止血，再應用無損傷血管鉗或者是心耳鉗，將下腔靜脈壁夾住，徹底止血，隨后，基于無血前提條件下，暴露術(shù)野，進行修補。由于此類手術(shù)比較復雜，且風險系數(shù)高，故此，一定要強調(diào)預防出血。

（四）肝外傷以及瘤體破裂出血

肝外傷是常見腹部內(nèi)臟器傷，發(fā)生率居第三位，僅僅次于脾臟與小腸。肝臟伴有基礎(chǔ)性疾病，尤其是伴有肝細胞肝癌的情況，輕微外傷都可能導致腫瘤出血、包膜破裂。雖然，現(xiàn)目前關(guān)于肝外傷與瘤體破裂出血的處理，學者們存在爭議。但是，對于腹腔大量積血、腹腔內(nèi)出血明顯、積液與循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等危急情況，我們建議立即開腹探查。此種情況，很多時候是肝靜脈系統(tǒng)、門靜脈、肝動脈一同出血，比較緊急。探查肝臟的時候，很多時候可見多處破損，難以逐一縫扎出血點，使用明膠海綿或者是止血紗布填塞，止血效果并不理想。大出血是導致肝外傷患者早期死亡的一大原因，故此，面對這種緊急情況，操作者一定盡快阻斷第一肝門，且控制出血，不要急著找到出血點，以免耽誤搶救。如果第一肝門阻斷后，并未控制住出血，提示可能伴有肝靜脈、腔靜脈損傷，需要使用大紗布暫時性填塞止血，配合輸血與抗休克處理，等到病情平穩(wěn)后，再處理。若是阻斷第一肝門后，出血得到控制，生命體征穩(wěn)定的前提下，可切除腫瘤或者切除受損肝臟葉、段操作。肝外傷患者，術(shù)后需要常規(guī)留置腹腔內(nèi)引流，預防并發(fā)癥。

（五）凝血功能障礙所致出血

肝臟手術(shù)患者，經(jīng)常伴有肝臟基礎(chǔ)疾病，如肝硬化，有時伴有不同程度上的肝硬化表現(xiàn)，如凝血因子合成減少、抗凝血因子合成減少等。凝血功能障礙患者肝臟手術(shù)中，切除病肝后，殘肝斷面與游離創(chuàng)面上面仍然存在滲血，有時表現(xiàn)為片狀滲血。此種情況，應該糾正患者凝血功能紊亂現(xiàn)象，大量輸血患者建議輸注濃縮血小板，或者是適量的纖維蛋白原等，補充機體凝血因子。此時，操作者應該認真尋找斷面滲血點，予以“8”字縫合，出血點較大需要結(jié)扎或者縫扎處理。如果創(chuàng)面表現(xiàn)為廣泛滲血，則建議使用氬氣刀燒灼處理，或者是止血紗布、生物蛋白膠等方式止血。如果無血管性出血，建議紗布填塞止血。

肝臟手術(shù)中，出血是常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，直接影響手術(shù)效果，甚至危及患者生命。因此，我們一定要注意，積極預防，一旦發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病因，對癥處理。