CAR-T治療淋巴瘤的護(hù)理研究進(jìn)展

孫萍萍 曾慶美 馬紅梅

【摘 要】：嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞（ChimericantigenreceptorTcell，CAR-T）是一種過(guò)繼免疫細(xì)胞治療技術(shù)，這種治療手段近年來(lái)在臨床取得了一定的效果，因此也有一些文獻(xiàn)對(duì)CAR-T治療淋巴瘤的護(hù)理進(jìn)行探索。本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，介紹了CAR-T技術(shù)的發(fā)展情況，從CAR-T治療淋巴瘤的預(yù)處理化護(hù)理、細(xì)胞回輸過(guò)程中的護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、心理護(hù)理等不同方面探討了CAR-T治療淋巴瘤的護(hù)理，認(rèn)為只有從全方面掌握CAR-T可能對(duì)患者造成的影響，才能夠更好的制定護(hù)理方案，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】：嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞;淋巴瘤;過(guò)繼免疫細(xì)胞治療技術(shù);護(hù)理

Abstract： chimeric antigen receptor T cell （car-t） is a kind of adoptive immunocell therapy technology. In recent years， this treatment method has achieved certain effect in clinic， so there are also some literatures to explore the nursing of car-t in the treatment of lymphoma. This paper introduces the development of car-t technology by summarizing the related literature in recent years. It discusses the nursing of car-t in the treatment of lymphoma from different aspects such as pretreatment nursing， nursing in the process of cell transfusion， complication nursing and psychological nursing. It is believed that only mastering the influence of car-t on patients from all aspects can we make a better plan Nursing plan to improve the prognosis of patients.

Keywords： chimeric antigen receptor modified T cell; lymphoma; adoptive immunotherapy; nursing

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

發(fā)生于淋巴造血協(xié)同的惡性腫瘤被稱(chēng)為淋巴瘤，患者以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，全身各個(gè)組織器官均可以發(fā)作[1]，有關(guān)淋巴瘤的治療一直在不斷的探索。嵌合抗原受體修飾T（CAR-T）細(xì)胞是一種過(guò)繼免疫細(xì)胞治療技術(shù)，將患者的T細(xì)胞進(jìn)行加工并表達(dá)相關(guān)嵌合抗原受體后回輸至患者體內(nèi)，使其對(duì)抗原相關(guān)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷[2]。這種治療手段近年來(lái)在臨床取得了一定的效果，因此也有一些文獻(xiàn)對(duì)CAR-T治療淋巴瘤的護(hù)理進(jìn)行探索。本文對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，進(jìn)而探討相關(guān)的護(hù)理研究進(jìn)展。

1 CAR-T技術(shù)的發(fā)展

CAR-T細(xì)胞由胞外抗原結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)一級(jí)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)組成。其跨膜區(qū)由同源或者異源的CD3、CD8、CD28等二聚體膜蛋白組成，通過(guò)與內(nèi)源性T細(xì)胞抗原受體的相互作用所產(chǎn)生的細(xì)胞促進(jìn)T細(xì)胞的活化，進(jìn)而增強(qiáng)其抗腫瘤作用。至今在研究層面的CAR-T技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到第4代，但是隨著更多的細(xì)胞因素分泌，患者體內(nèi)所發(fā)生的免疫反應(yīng)也更為劇烈，因此在安全性和有效性的方面考慮，目前主要在臨床上應(yīng)用的CAR-T技術(shù)為第二代。

CAR-T雖然已經(jīng)證明為一種治療淋巴瘤的有效方法，但是仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)。CAR-T的毒副作用就成為臨床應(yīng)用中的一個(gè)問(wèn)題。治療過(guò)程中已經(jīng)報(bào)道的副作用包括感染、發(fā)熱、焦慮、乏力等，嚴(yán)重的毒副作用包括神經(jīng)毒性、急性呼吸窘迫綜合征、腫瘤裂解綜合征等。而細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）更是在幾乎所有的使用CAR-T質(zhì)量的患者中均有不同程度的發(fā)生。因此如何對(duì)CAR-T治療淋巴瘤患者進(jìn)行護(hù)理，減少或者減輕毒副作用是護(hù)理學(xué)中一直在研究的課題。

2 CAR-T治療淋巴瘤的護(hù)理研究

2.1 CAR-T治療淋巴瘤的預(yù)處理化護(hù)理

CAR-T治療前通常會(huì)給予化療控制腫瘤負(fù)荷，以便CAR-T細(xì)胞更好的發(fā)揮抗腫瘤效果[3]。但是化療抑制骨髓造血和免疫功能，因此會(huì)出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。在這一階段應(yīng)該注意對(duì)患者周?chē)h(huán)境的消毒，并培養(yǎng)患者的無(wú)菌意識(shí)?；颊呷胱恿鞔?，戴口罩，保持口腔清潔，經(jīng)常刷牙，注意飲食衛(wèi)生，日2次消毒皮膚，保持個(gè)人衛(wèi)生，同時(shí)護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作?；颊邞?yīng)該臥床休息，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，

2.2 CAR-T細(xì)胞回輸過(guò)程中的護(hù)理

首先對(duì)患者進(jìn)行堿化處理，口服碳酸氫鈉片或者靜點(diǎn)碳酸氫鈉以預(yù)防溶血，給予鹽酸異丙嗪注射液預(yù)防過(guò)敏的發(fā)生，肝功能正常患者使用乙酰氨基酚以控制發(fā)熱。準(zhǔn)備好搶救用品。細(xì)胞回輸前先給予100ml0.9%氯化鈉注射液濕潤(rùn)輸液管路，更換CAR-T細(xì)胞封裝袋回輸細(xì)胞。回輸時(shí)前5min采用30滴/min輸注，如果沒(méi)有不良反應(yīng)則增加速度，所有細(xì)胞在15min內(nèi)回輸完畢，使用生理鹽水對(duì)輸液袋進(jìn)行沖洗從而保證全部細(xì)胞輸入患者體內(nèi)。

2.3 CAR-T治療并發(fā)癥護(hù)理

CRS是CAR-T治療中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎在每例患者治療過(guò)程中均能發(fā)現(xiàn)如果不能及時(shí)控制可能會(huì)危及患者生命。因此在細(xì)胞回輸過(guò)程中密切觀察患者的生命體征變化，觀察是否有高熱、惡心、頭痛、呼吸急促等不良反應(yīng)出現(xiàn)，如果出現(xiàn)及時(shí)給予對(duì)癥治療。胡雁[4]等對(duì)12例復(fù)發(fā)難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行CAR-T免疫治療，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)12例患者在回輸CAR-T細(xì)胞過(guò)程中病情比較平穩(wěn)，但是在回輸6h內(nèi)12名患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，持續(xù)24-48h。給予對(duì)癥處理后生命體征均回復(fù)正常。

腫瘤溶解綜合征（TLS）是以高尿酸血癥、高磷血癥、高鉀血癥、低鈣血癥為特征的并發(fā)癥，患者以離子紊亂為特征，少數(shù)患者可發(fā)展成為急性腎衰、嚴(yán)重的心律失常甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），導(dǎo)致患者死亡。因此患者CAR-T治療后每天需要復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。對(duì)于血尿酸升高的患者可水化或者堿化尿液，通過(guò)飲食和非布司他等藥物進(jìn)行干預(yù)。高鉀血癥患者可給予降鉀處理[5]。

循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能障礙護(hù)理?；颊甙l(fā)生CRS后可能導(dǎo)致血管的內(nèi)皮通透性增大，血管內(nèi)的液體向組織間隙滲出，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、肺水腫等情況。因此CAR-T過(guò)程中應(yīng)予以鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)氧流量，如果SpO2不能維持，在將氧流量調(diào)節(jié)至5L/min，并改用面罩吸氧，防止鼻導(dǎo)管對(duì)鼻黏膜的損傷[6]。根據(jù)患者血壓情況調(diào)節(jié)升壓藥物的靜點(diǎn)速度，記錄患者的出入量，維持患者的體液平衡。如果患者出現(xiàn)呼吸急促、喘憋、面色閥桿、心率異常等情況應(yīng)考慮肺滲漏和出血的可能，保持患者的呼吸道通常，必要時(shí)給予氣管插管，使用呼吸機(jī)，給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、糾正凝血障礙等治療手段。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分患者CAR-T治療后出現(xiàn)癲癇發(fā)作、胡言亂語(yǔ)、幻視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]。因此在CAR-T治療后每隔8h應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能檢測(cè)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予干預(yù)?；颊邉?chuàng)辦應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板、鎮(zhèn)靜藥物。一旦發(fā)作應(yīng)迅速控制，減少腦部損傷，保持氣管通常。

2.4 心理護(hù)理

心理護(hù)理已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，心理護(hù)理的作用也已經(jīng)被臨床工作所證實(shí)[10]。CAR-T治療雖然作用已經(jīng)被證實(shí)，但是患者對(duì)新興的技術(shù)即抱有較高的期待，同時(shí)也會(huì)有恐懼和不確定，因此患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者的這些情緒更為嚴(yán)重，因此應(yīng)注意對(duì)患者的心理護(hù)理，以便使患者能夠情緒平靜，更好的配合治療。

3 小結(jié)

CAR-T細(xì)胞治療對(duì)淋巴瘤的療效已經(jīng)被臨床所肯定，但是該治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和副作用也是臨床所需要重視的問(wèn)題。護(hù)理工作在減少CAR-T細(xì)胞治療的毒副作用對(duì)患者身體造成影響中起到了重要的作用。因此從CAR-T細(xì)胞治療前的護(hù)理、CAR-T細(xì)胞回輸中的護(hù)理到后續(xù)并發(fā)癥的護(hù)理均需要大量的臨床工作，甚至包括了患者的心理狀態(tài)的護(hù)理。只有從全方面掌握CAR-T可能對(duì)患者造成的影響，才能夠更好的制定護(hù)理方案，改善患者的預(yù)后。

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