謝欣欣，謝 虹

（蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽233000）

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率急劇增加，其中2 型糖尿?。═2DM）是糖尿病的主要類型，約占所有糖尿病病人的90%[1]。糖尿病所帶來(lái)的急慢性并發(fā)癥不僅給病人生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。病人為達(dá)到控制血糖、防治并發(fā)癥的目的，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持治療方案，這種治療方案造成的負(fù)擔(dān)以及對(duì)未來(lái)并發(fā)癥的憂慮，要求病人不斷進(jìn)行心理調(diào)適，如果適應(yīng)不良會(huì)使病人產(chǎn)生各種心理問(wèn)題，有學(xué)者將其稱為糖尿病困擾、糖尿病痛苦（diabetes distress）、糖尿病相關(guān)痛苦（diabetes?related distress）等[3]。糖尿病痛苦會(huì)降低病人治療依從性，不利于血糖控制，影響病人的生活質(zhì)量[4]，甚至影響病人預(yù)后[5]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的病恥感與糖尿病痛苦存在一定的相關(guān)性[6]，但相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究通過(guò)調(diào)查社區(qū)2型糖尿病病人心理痛苦及病恥感的現(xiàn)狀，探討兩者之間的關(guān)系，以期為臨床及社區(qū)工作人員對(duì)存在糖尿病痛苦的病人進(jìn)行健康教育及心理護(hù)理提供依據(jù)，促進(jìn)糖尿病病人身心的良好發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2019 年5 月—8 月蚌埠市2 個(gè)社區(qū)的2 型糖尿病病人280 例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為2型糖尿病至少半年；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，具備正常的交流能力；具備完全認(rèn)知行為能力，并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神智力異常，認(rèn)知功能障礙者；既往有酮癥傾向，有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；伴有肝、腎等其他重要臟器的嚴(yán)重疾病和腫瘤等；妊娠糖尿病病人。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查前向病人解釋調(diào)查目的，并取得病人同意后開始資料的收集。對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由研究者本人采用面對(duì)面調(diào)查的方式收集資料，問(wèn)卷填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，并立即檢查問(wèn)卷的完整性，發(fā)現(xiàn)缺失項(xiàng)立即詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象并填補(bǔ)。本次共發(fā)放問(wèn)卷280 份，回收問(wèn)卷279 份，其中有效問(wèn)卷279 份，回收有效率99.64%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者及課題組成員結(jié)合文獻(xiàn)資料討論后設(shè)計(jì)，包括病人的人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等）及疾病相關(guān)資料（病程、有無(wú)并發(fā)癥、合并癥、治療方式等）。

1.3.2 糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale，DDS） 該量表由美國(guó)學(xué)者Polonsky 等[7]于2005 年開發(fā)研制，調(diào)查糖尿病病人過(guò)去1 個(gè)月因糖尿病造成的困擾或影響的程度。包括情緒相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦4 個(gè)維度，共17 條目。每個(gè)條目采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，1 分代表“沒有問(wèn)題”，6 分代表“非常嚴(yán)重的問(wèn)題”。中文版DDS 由學(xué)者楊青等[8]漢化，本研究進(jìn)一步修訂，其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.951，具有良好的信度，本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.943。病人根據(jù)過(guò)去1 個(gè)月的經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的心理痛苦水平越高。根據(jù)最新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，得分<2 分為“無(wú)痛苦”，2～3 分為“中等痛苦”，>3 分為“重度痛苦”，該評(píng)分同時(shí)適用于量表的維度和條目得分。

1.3.3 2 型糖尿病病恥感評(píng)估量表（Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale，DSAS?2） 由澳大利亞學(xué)者Browne 等[6]于2016 年通過(guò)文獻(xiàn)回顧，訪談2 型糖尿病病人后編制而成。該量表為自評(píng)量表，包括區(qū)別對(duì)待、責(zé)怪和評(píng)判、自我恥辱3 個(gè)維度組成，共19 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為非常不同意，2分為不同意，3 分為不確定，4 分為同意，5 分為非常同意。中文版DSAS?2 量表是由李玉峰等[10]漢化，其內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.879，具有良好的信度，本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.932。該量表總分為19～95 分，得分越高，表明2 型糖尿病病人感知或經(jīng)歷的病恥感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1 軟件錄入資料數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行糖尿病痛苦的單因素分析；相關(guān)性分析若資料符合正態(tài)分布采用Pearson 相關(guān)性分析，否則采用Spearman相關(guān)性分析。糖尿病痛苦的影響因素采用多元逐步回歸進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本次研究共調(diào)查社區(qū)2 型糖 尿 病 病 人279 例，其 中 男128 例，女151 例；年 齡（64.02±9.78）歲；已婚248 例，喪偶24 例，未婚或離異分居7 例；文化程度：本科及以上10 例，專科24 例，中專及以下245例；工作狀態(tài)：離退休201例，農(nóng)民14例，無(wú)業(yè)13 例，在崗51 例；有并發(fā)癥者61 例，無(wú)并發(fā)癥者218 例。

2.2 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦及病恥感得分 279 例 糖 尿 病 病 人 中，DDS 均 分≥2 分145 例（52.0%），DDS 及DSAS?2 得分見表1。

2.3 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦與病恥感的相關(guān)性（見表2）

2.4 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的單因素分析（見表3）

2.5 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的多因素分析 將社區(qū)2 型糖尿病病人DDS 總分作為應(yīng)變量，將文化程度、有無(wú)并發(fā)癥、是否使用胰島素、DSAS?2 總分作為自變量，采用多元線性逐步回歸方法，自變量賦值方式為：文化程度（初中及以下=1，高中及以上=0），有無(wú)并發(fā)癥（有=1，無(wú)=0），是否使用胰島素（是=1，否=0），結(jié)果顯示：文化程度和DSAS?2 總分進(jìn)入回歸模型，能解釋自變量的20.5%，見表4。

表1 社區(qū)2 型糖尿病病人DDS 及DSAS?2 得分情況（n=279） 單位：分

表2 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦與病恥感的相關(guān)性（r 值，n=279）

表3 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的單因素分析（±s，n=279） 單位：分

表3 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的單因素分析（±s，n=279） 單位：分

分類P 項(xiàng)目性別男女年齡婚姻狀況職業(yè)狀態(tài)文化程度月收入病程<60 歲60～70 歲>70 歲已婚未婚或喪偶在崗非在崗初中及以下高中及以上<3 000 元≥3 000 元<10 年10～20 年>20 年并發(fā)癥合并癥家族史是否使用胰島素?zé)o有無(wú)有是否否是例數(shù)128 151 85 116 78 248 31 65 214 167 112 149 130 137 100 42 218 61 90 189 111 168 176 103 DDS 總分37.38±13.91 35.86±14.07 37.38±13.29 36.95±14.66 36.56±13.99 36.41±14.05 37.74±13.68 36.43±14.07 36.59±14.00 38.34±15.00 33.89±11.90 29.82±10.07 29.86±11.54 37.04±14.48 36.32±13.54 35.52±13.67 35.67±13.99 39.70±13.62 36.19±13.12 36.73±14.39 36.16±14.98 36.82±13.34 35.16±13.95 38.93±13.80統(tǒng)計(jì)值t=0.901 0.369 F=0.626 0.535 t=?0.500 0.617 t=?0.082 0.935 t=2.752 0.006 t=?0.033 0.974 F=0.211 0.810 t=?2.000 0.046 t=?0.302 0.763 t=?0.381 0.703 t=?2.185 0.030

表4 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 糖尿病痛苦在糖尿病病人中普遍存在 Polonsky等[11]提出，糖尿病痛苦是病人面對(duì)糖尿病煩冗的自我照護(hù)、治療方案和疾病管理產(chǎn)生的精疲力竭，面對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重并發(fā)癥和縮短的預(yù)期壽命產(chǎn)生的過(guò)度擔(dān)憂，面對(duì)不斷適應(yīng)復(fù)雜糖尿病生活時(shí)產(chǎn)生的挫敗感，包括其他因糖尿病產(chǎn)生的憤怒、沮喪、恐懼、孤獨(dú)等情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦患病率為52.0%，與徐慧文等[12?13]報(bào)道（60.0%、54.5%）研究結(jié)果相近，高于國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果（36%）[14]。本研究結(jié)果顯示，生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分最高，與羅健斌等[15]研究結(jié)果相一致，生活規(guī)律相關(guān)痛苦包括因病人血糖檢測(cè)、飲食控制等自我管理產(chǎn)生的困擾，這是病人每天生活中都會(huì)面臨的問(wèn)題，如控制不好會(huì)直接影響血糖水平，因此也最容易給病人帶來(lái)心理上的痛苦。人際關(guān)系相關(guān)痛苦得分最低，與郝書婕等[16]研究結(jié)果一致，人際關(guān)系相關(guān)痛苦主要涉及家庭對(duì)病人的支持，病人患病后家人為保證病人的身體健康會(huì)不斷鼓勵(lì)病人堅(jiān)持糖尿病的管理，會(huì)為病人準(zhǔn)備適合食用的食物等，這給病人帶來(lái)一定的心理安慰，減輕病人由于糖尿病帶來(lái)的生活壓力。因此，社區(qū)工作人員應(yīng)該重視病人生活規(guī)律相關(guān)痛苦，積極鼓勵(lì)其堅(jiān)持糖尿病的自我管理，同時(shí)向病人的家人介紹糖尿病相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)家人在協(xié)助病人管理糖尿病時(shí)發(fā)揮最大的作用。研究證明，正念療法干預(yù)對(duì)糖尿病痛苦的干預(yù)均產(chǎn)生效果[17]，社區(qū)工作人員可以參考國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)糖尿病病人的心理健康。

3.2 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦與糖尿病病恥感的關(guān)系 糖尿病是一種終身性的慢性疾病，公眾及病人對(duì)病因的錯(cuò)誤認(rèn)知及很多病人會(huì)有意避免在公眾場(chǎng)合進(jìn)行胰島素注射或刻意注意飲食，害怕感受到別人異樣的目光，由此便產(chǎn)生了羞愧、病恥等心理體驗(yàn)[18]。有學(xué)者將病恥感分為感知病恥感、實(shí)際病恥感和自我病恥感[19]，均會(huì)給病人造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦及其各維度得分與病恥感總分及各維度得分均呈正相關(guān)，與澳大利亞學(xué)者研究結(jié)果[6]一致。Balfe 等[20]研究表明，病恥感是造成糖尿病病人心理痛苦的一個(gè)重要原因，這可能是由于病恥感嚴(yán)重影響了心理健康。國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病病恥感研究較少，國(guó)外相關(guān)研究表明，糖尿病病恥感還會(huì)影響病人胰島素的使用[21]、自我管理[22]、生活質(zhì)量[23]等，從而影響血糖控制，最終也會(huì)影響病人的心理健康，進(jìn)而產(chǎn)生糖尿病痛苦。因此，社區(qū)工作人員應(yīng)重視病恥感帶來(lái)的各種負(fù)性心理問(wèn)題，積極宣傳糖尿病的產(chǎn)生原因，使大眾對(duì)糖尿病的病因有正確的認(rèn)知，從而解除社會(huì)公眾對(duì)糖尿病的誤解，同時(shí)積極鼓勵(lì)病人說(shuō)出心中的疑惑，積極參與治療，注重其心理護(hù)理，提高治療的依從性，促進(jìn)病人身體和心理的良好發(fā)展。

3.3 社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的影響因素

本研究結(jié)果顯示，病人文化程度、是否有并發(fā)癥、是否使用胰島素及病恥感可以影響社區(qū)2 型糖尿病病人痛苦水平；多元線性回歸顯示，文化程度與病恥感是影響社區(qū)2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的主要因素。文化程度越低的病人糖尿病痛苦程度越深，與秦秀寶等[24]研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)槲幕潭鹊偷牟∪藢?duì)糖尿病的病因及自我管理的各項(xiàng)要求不能完全理解，沉浸在患病給生活帶來(lái)的困擾上，而文化程度高的病人能夠很好地理解和遵循糖尿病的各項(xiàng)管理，將其融入生活，能夠抱著積極的心態(tài)去應(yīng)對(duì)糖尿病。有并發(fā)癥的病人比無(wú)并發(fā)癥的病人糖尿病痛苦程度深，這與劉維維等[25]研究類似，可能是病人在面對(duì)糖尿病的管理時(shí)已經(jīng)產(chǎn)生了抵觸，再加上出現(xiàn)并發(fā)癥，病人面對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的健康問(wèn)題以及對(duì)未來(lái)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了更多的負(fù)性情緒，因此病人的痛苦程度更深。使用胰島素的病人痛苦程度更強(qiáng)烈，使用胰島素的病人一般比尚未使用胰島素的病人病情更重，且注射胰島素給生活帶來(lái)不便，病人不管是外出工作還是日常生活都必須按時(shí)注射胰島素，這在一定程度上增加了糖尿病病人的負(fù)擔(dān)；另外，胰島素治療會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)壓力，也會(huì)導(dǎo)致病人心理問(wèn)題較明顯，這與Bo 等[26]研究結(jié)果一致，其研究表明需要使用胰島素的病人正常社交和工作會(huì)受到影響，導(dǎo)致使用胰島素的病人比尚未使用胰島素的病人心理痛苦程度更深。國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病病恥感對(duì)糖尿病病人心理痛苦影響的量性研究，但是有相關(guān)的質(zhì)性研究表明，糖尿病病恥感與病人的心理問(wèn)題息息相關(guān)[27]，病人會(huì)產(chǎn)生自責(zé)、羞恥、焦慮沮喪、自我貶損等負(fù)面情緒[28]，加深病人的心理痛苦，最終會(huì)影響到病人的血糖控制。社區(qū)工作人員應(yīng)及時(shí)與病人溝通，了解病人的文化程度、是否有并發(fā)癥、是否使用胰島素治療，評(píng)估病人的病恥感情況，并給予適當(dāng)干預(yù)，鼓勵(lì)病人積極應(yīng)對(duì)，同時(shí)還應(yīng)發(fā)揮社會(huì)各界的力量，提高公眾對(duì)糖尿病的認(rèn)知，構(gòu)建充滿正能量的社會(huì)環(huán)境，幫助病人對(duì)抗疾病。

4 小結(jié)

隨著糖尿病的患病率不斷上升，疾病帶來(lái)的身心問(wèn)題也越來(lái)越明顯。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸與社會(huì)心理因素密切相關(guān)，但是目前對(duì)于心理因素的關(guān)注相對(duì)較少，因此，社區(qū)工作人員應(yīng)該積極評(píng)估病人的心理健康狀況，特別是文化程度低、已經(jīng)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥、使用胰島素治療的病人，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生心理相關(guān)問(wèn)題的病人積極實(shí)施干預(yù)，同時(shí)創(chuàng)建積極的社會(huì)氛圍，減少因社會(huì)公眾的錯(cuò)誤認(rèn)知給糖尿病病人帶來(lái)的負(fù)面影響，減少因社會(huì)因素給病人造成的病恥感，積極鼓勵(lì)病人的家屬參與糖尿病的管理，給予病人足夠的支持，使病人能夠積極面對(duì)疾病造成的困擾，更好地進(jìn)行疾病管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。