林 玲，羅春梅，李丹妮，王春燕，胡琳靈

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶400037）

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，或與醫(yī)療設(shè)備接觸處，臨床表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛，是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。脊髓損傷病人由于長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)受限、皮膚血管神經(jīng)功能紊亂以及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)而容易發(fā)生不同程度的壓力性損傷。有流行病學(xué)研究顯示，壓力性損傷是脊髓損傷第1 位的并發(fā)癥，發(fā)生率為8.57%[2]，其發(fā)生部位主要集中于骶尾部、足部、髂嵴、大轉(zhuǎn)子[3]。近年來(lái)，隨著對(duì)壓力性損傷研究的不斷深入以及預(yù)防措施的不斷改進(jìn)，盡管新型減壓器具、減壓敷料等輔助措施已廣泛應(yīng)用，但其作用有限，間歇性解除壓力依然是有效預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵[4]。本研究將騎跨體位應(yīng)用于脊髓損傷病人下肢壓力性損傷預(yù)防中，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年1 月—2018 年12 月我科收治的脊髓損傷病人154 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組84例和對(duì)照組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②Braden 評(píng)分≤16 分；③下肢肌力≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病終末期，需要搶救者；②肌張力高，無(wú)法達(dá)到本項(xiàng)目體位要求。退出機(jī)制：觀察期內(nèi)死亡或出院。兩組病人一般資料、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、脊髓損傷程度及脊髓損傷部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)預(yù)防壓力性損傷措施，2 h 翻身1 次，側(cè)臥位與仰臥位交替，使用型號(hào)為CE?017、厚10 cm、八樂(lè)夢(mèng)牌波浪形海綿床墊予全身減壓，使用39 cm×49 cm 水墊、減壓敷料等減壓工具對(duì)骶尾部、足跟部進(jìn)行局部減壓,予美國(guó)3M 公司3380c 干洗潔膚液每日1 次清潔皮膚，予以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，無(wú)禁忌證病人床頭抬高。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，病人取仰臥位時(shí)，予下肢漂浮足跟[5]及騎跨體位，每小時(shí)交替。準(zhǔn)備80 cm×40 cm×20 cm 海綿軟枕4 個(gè)，具體方法如下：①漂浮足跟，將2 個(gè)軟枕平放床面，沿小腿墊起，膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲（5～10°），使雙足跟完全懸空，另外2個(gè)軟枕對(duì)折于床尾，與足底貼合，使踝關(guān)節(jié)保持90°功能位。②騎跨體位，取雙下肢外展中立位，再屈髖、屈膝，屈膝角度30～45°，以能維持下肢穩(wěn)定為宜；雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)各置1 個(gè)軟枕靠于床檔，軟枕上1/3 以7 字形向近心側(cè)折疊，以膝關(guān)節(jié)外側(cè)為著力點(diǎn)固定，保持軟枕直立；雙足底置1 個(gè)軟枕，軟枕與足底貼合。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 雙下肢壓力性損傷 參考美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)對(duì)壓力性損傷的定義和分期[6]，1 期：皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；2 期：表皮與部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織；3 期：全層組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道；4 期：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，常常有潛行或隧道；可疑深部組織損傷階段：局部皮膚完整，皮膚出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)、潮濕、發(fā)熱或冰冷等；不可分期階段：全層組織缺失，潰瘍有腐肉或焦痂覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織或焦痂可幫助確定其實(shí)際深度和分期。

1.3.2 失禁性皮炎 參考Gray[7]對(duì)失禁性皮炎的定義，應(yīng)用失禁性皮炎皮膚損傷評(píng)估量表（Incontinence?Associated Dermatitis and its Severity Instrument，IADS)[8],共14 個(gè)條目，內(nèi)容包括肛周皮膚、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)、外生殖器、下腹部/恥骨上、左腹股溝、右腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，0 分為無(wú)失禁性皮炎，1 分為粉色，2 分為紅色，3 分為紅疹，4 分為皮膚丟失，總分0～56 分，得分越高表明局部皮膚的損傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人下肢壓力性損傷發(fā)生情況 對(duì)照組70例病人中4 例發(fā)生下肢壓力性損傷，發(fā)生率為5.71%，發(fā)生部位分別位于足跟、足底各1 例，腓腸肌外側(cè)2 例，程度均為1 期；觀察組84 例病人中無(wú)下肢壓力性損傷發(fā)生。兩組病人下肢壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組病人失禁性皮炎發(fā)生情況（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人失禁性皮炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 騎跨體位能有效預(yù)防足跟部、腓腸肌壓力性損傷 脊髓損傷是一種導(dǎo)致終生嚴(yán)重殘疾的損傷。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，每年全世界脊髓損傷新發(fā)病例25萬(wàn)～50 萬(wàn)人[9]。臥位時(shí)，足跟是容易發(fā)生壓力性損傷的部位之一[10]，而采取“漂浮足跟”的方法能有效預(yù)防足跟部壓力性損傷[11]，然而“漂浮足跟”時(shí)腓腸肌部位皮膚處于受壓狀態(tài)，再加之長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)不良，護(hù)理中也易忽略腓腸肌部位皮膚受壓情況，而容易出現(xiàn)腓腸肌部位皮膚慢性壓力性損傷。因此，為盡可能地避免脊髓損傷病人壓力性損傷的發(fā)生，在2 h 翻身1 次原則的基礎(chǔ)上，可考慮采用小幅體位變動(dòng)，以獲得受壓部位的再灌注。騎跨體位只需單人小幅度操作便可使小腿后側(cè)腓腸肌及足跟部位皮膚處于完全減壓狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人下肢壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；且該方法還可增加下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)頻次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

3.2 騎跨體位能減少失禁性皮炎的發(fā)生 失禁性皮炎是指由于大小便失禁使會(huì)陰部或外生殖器周?chē)钠つw接觸尿或糞便而發(fā)生以發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物為主要表現(xiàn)的炎性病變[7]。脊髓損傷病人膀胱、肛門(mén)括約肌功能喪失，造成大小便失禁[12]，而長(zhǎng)期臥床也會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部皮膚通風(fēng)不良，引起皮膚潮濕發(fā)生失禁性皮炎。據(jù)報(bào)道脊髓損傷病人失禁性皮炎的發(fā)生率為20.33%[13]，失禁性皮炎的發(fā)生還可增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。脊髓損傷病人間歇采取騎跨體位可增加會(huì)陰部的通風(fēng)，保持會(huì)陰部的干燥，有效預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組脊髓損傷病人失禁性皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組（P<0.05）。

4 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生率是脊髓損傷病人臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。因此，有大量研究報(bào)道有關(guān)壓力性損傷的預(yù)防措施，但針對(duì)應(yīng)用下肢體位管理預(yù)防壓力性損傷的報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脊髓損傷病人在采取常規(guī)預(yù)防壓力性損傷措施的基礎(chǔ)上，間歇性采取騎跨體位可有效地預(yù)防壓力性損傷和失禁性皮炎的發(fā)生；且該方法操作簡(jiǎn)便，尤其在臨床夜班護(hù)士人員有限、大幅度翻身存在難度的情況下，該方法具有很強(qiáng)的實(shí)用性。同時(shí)該方法經(jīng)濟(jì)、易掌握，便于出院后家庭照護(hù)。但本研究也存在一定局限性，納入的病例數(shù)較少，且僅限于本科室的臨床病例；評(píng)價(jià)指標(biāo)中未納入干預(yù)后病人生活質(zhì)量方面的追蹤研究，今后的研究中應(yīng)完善病人生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并開(kāi)展多中心、大樣本、多臨床科室合作的研究，以進(jìn)一步探討和驗(yàn)證騎跨體位的效果，為臨床干預(yù)提供更全面和準(zhǔn)確的依據(jù)。